危重患者病情观察护理记录

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重患者病情观察、,护理及记录,重症医学科 于雪梅,重症医学科 2011年11月成立,开设床位10张,护理人员27名,B,C,A,危重症专科护士,准入培训,2002.,全国,/2007.,山东,重症医学科,2008年7月,ICU,intensive care unit,加强护理中心,1982,年,.,协和,科室简介,危重患者密集心衰、呼衰、肾衰、MODS、多 发伤、中毒.,急救知识密集出血、心梗、心跳呼吸,骤停,医疗设备密集呼吸机、监护仪、血滤机、除颤仪、血气分析仪.,多学科人才密集,科室特点,医疗护理技术密集吸痰、血滤、导尿、置胃管、胸部物理体疗,病情危重、病种复杂、病情变化快、需持续病情支持,患者特点,责任制整体护理：责任护士负责一定数量的患者，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。,全人护理,护理模式,合作性、综合性、连续性、,整体性,护理工作要求,准,宽,快,稳,稳、准、快、宽、熟、活,抢救患者时反应快、当机立断,思维活跃、应变力强,准时、准确的用药和记录,果断、稳重、抢救患者时临危不乱,熟,各项操作熟练、技术过硬,活,视野开阔、知识面广,护士工作要求,视诊 触诊 叩诊,听诊 嗅诊 问诊,直接观察法,间接观察法,诊疗监护设备、治疗仪器、影像学检查、实验室检查,危重患者护理观察方法,护理观察要求,及时准确、客观动态、全面量化,入科前评估,入科时全身评估和检查,入科后持续性评估和观察,转运和外出检查评估,危重患者护理观察要点,内容：患者来源、入科原因、基本病情、意识状态,入科前评估,目的：根据病情备物（监护仪、气管插管包、呼吸机、吸引装置、抢救药物）,你询问了吗,？,呼吸情况、循环情况、意识瞳孔、血糖情况、危急数值、出血、窒息、休克等,入科时全身评估和检查,生命体征状况,意识瞳孔变化,血氧饱和度,肢体瘫痪程度,各种设备参数,皮肤完整状况,目前用药情况,入科紧急状况,即刻评估,即刻处理,保持气道通畅,进行有效通气,保持正确体位,建立静脉通道,连接监护设备,血流动力学监测,危重患者风险评估,入科,6,小时之内首次评估,之后每日评估一次,生命体征观察,器官功能监测,内环境监测,营养状况监测,心理状况观察,入科后持续性评估和观察,体温（,T,）：,q4h,测量，测量的准确性？,脉搏（,P,）,/,心率（,HR,）,/,心律：,心动过速、过,缓、房颤、室性早搏、房性早搏、室上速,呼,吸（,R,）：,两个相对电极两端的电压差变化得出的,血压,(BP),：,立位,坐位,卧位,右上肢,左上肢,10-20mmHg,下肢,上肢,20-40mmHg,低、窄、松,高；高、宽、紧,低,生命体征观察,体温（,T,）：体温过高,42,或者过低,28,脉搏（,P,）：出现致死性心律失常（室颤、无脉室速），心动过速,200,或心动过缓,20,次,/,分,呼吸（,R,）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭,血压,(BP),： 各种原因导致的休克、收缩压低于,40mmHg,，或者高血压危,象,-,生命体征的极度恶化,生命体征观察,神经系统,意识,：,嗜睡,轻度意识障碍，,患者持续睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能配合身体检查，刺激停止后又进入睡眠,模糊,思维、语言不连贯，对时间、地点、人物定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄、精神障碍,昏睡,较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方能唤醒，简单、模糊作答，不能配合检查，停止刺激即能,熟睡,浅昏迷,意识丧失，对声光刺激无反应，剧烈疼痛刺激有反应，部分反射正常，生命体征无明显改变（抑制达到皮层）,中昏迷,疼痛反应消失，各种反射消失或减弱，呼吸、循环功能尚稳定（抑制达到皮下）,深昏迷,各种反射均消失，生命体征不稳定（抑制达到脑干）,器官功能监测,神经系统,因眼肿、骨折不能睁眼用“,C,”（,closed,）表示,因气管插管或切开无法正常发声用“,T,”（,tube,）表示,平素有言语障碍史用“,D,”（,dysphasic,）表示,总分,15,分， 表示意识清楚；,12-14,分为轻度意识障碍；,9-11,分为中度意识障碍；,8,分以下为昏迷，最低为,3,分,器官功能监测,神经系统,特殊意识障碍,：,谵妄,定向力,/,自知力障碍，注意力涣散，常有错觉、幻觉，形象生动逼真 恐惧、外逃、伤人行为（高热、中毒、酒精戒断）,去皮质综合症,又名醒状昏迷，,无意识，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，保持觉醒,-,睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽（缺氧性脑病，脑血管疾病、外伤）,闭锁综合征,几乎全部运动功能丧失，不能讲话,/,吞咽，但是可睁眼，用眼球垂直活动示意，,看似昏迷，实为清醒,（脑桥基地或脑干血管病变）,器官功能监测,当烦躁的病人突然安静下来，你应该警惕什么？,当病人特别烦躁时，你应该采取什么安全措施？,涉及问题,疾病？麻醉镇静药物？保护性约束？,你注意了吗？,神经系统,瞳孔,：,形状、大小、对称性,圆形，,2-5mm,等大等圆,双侧瞳孔散大,濒死状态、癫痫大发作、阿托品药物、颅脑损伤、,CO,中毒,双侧瞳孔缩小,有机磷中毒、氯丙嗪中毒、吗啡中毒、镇静状态,一侧瞳孔散大,提示同侧颅脑病变,一侧瞳孔缩小,动眼神经麻痹、同侧脑疝发生早期,对光反应,灵敏,迟钝或消失,镇静、昏迷,观察要求,：及时准确、前后对照、两眼对比、全面观察、综合分析,器官功能监测,循环系统,心率,/,心律,/,血压,心率过慢,颅内压升高、血钾高、洋地黄中毒等,心率过快,休克、缺氧、血钾低、烦躁等,心律异常,常伴有心血管疾病,休克指数,休克指数脉搏,/,收缩压,0.5,为血容量正常,1,为轻度休克，失血,20,30,1,为休克,1.5,为严重休克，失血,30,50,2,为重度休克，失血,50%,器官功能监测,循环系统,CVP,（中心静脉压）,上、下腔静脉进入右心房处的压力,5,12cmH,2,O,反应循环血量及右心功能,器官功能监测,补液试验：等渗盐水,250ml,5-10min,静脉输注，,BP,升高，,CVP,不变,血容量不足,BP,不变，,CVP,升高,心功能不全,呼吸系统,呼吸频率,呼吸过快, 24,次,/,分（呼吸系病，心血管疾病 ，贫血，发热等）,呼吸过慢,10,次,/,分（呼吸中枢抑制的表现，见于麻醉，安眠药中 毒，颅内压增高、尿毒症，肝昏迷等）,呼吸深度,呼吸加深,糖尿病及尿毒症酸中毒,呼吸变浅,见于肺气肿，呼吸肌麻痹及镇静剂过量等,呼吸节律,潮式呼吸,反复由浅慢变深快再到浅慢（呼吸中枢兴奋性降低，表示病情严重）,间停呼吸,呼吸几次后，突然停止，间隔一段短的时间后，又开始呼吸（中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高等、某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等）,器官功能监测,呼吸系统,气道状况与给氧方式,器官功能监测,呼吸系统,脉搏血氧饱和度,是血液中被氧结合的,氧合血红蛋白,(HbO2),的容量占全部可结合的血红蛋白,(Hb,，,hemoglobin),容量的百分比，即血液中血氧的浓度。正常值,95100%,。,pO2,氧分压,80-100,mmHg,PaCO2,二氧化碳分压,35-45,mmHg,氧合指数,PaO2/FiO2,正常值为,400-500mmHg,器官功能监测,血气分析,呼吸系统,呼吸音,从上到下、由内而外、两侧对比,呼吸音低、干湿啰音、哮鸣音、水泡音、捻发音,器官功能监测,呼吸系统,痰液的评估,器官功能监测,度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。,度：痰的外观较,1,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净,度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。,消化系统,肠鸣音,35,次,/,分,减弱： ,3,次，或数分钟听到,1,次（便秘、低钾、胃肠功能低下）,消失：,35,分钟未闻及（急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻）,亢进：,10,次,/,分（腹泻、消化道出血、机械性肠梗阻）,胃液,清晰无色，量约,10,100ml,，平均,50ml,，轻度酸味,颜色改变：,蓝色或草绿色,胆汁返流,鲜红色,胃内新鲜出血,咖啡色,陈旧出血 棕褐色,胃溃疡、胃炎、胃癌等,量的改变：,增多,(,100ml),十二指肠溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻、胃蠕动减弱,减少（ ,10ml,）,胃运动功能增强,。,气味改变：,恶臭味,晚期胃癌，粪臭味,小肠低位梗阻，氨味,尿毒症,器官功能监测,胃肠减压,消化系统,大便,黄褐色、每天,1-2,次,2-3,天排便,1,次,颜色改变：,灰白色“白陶土样”,，黄疸或结石、肿瘤、蛔虫等引起的胆道阻塞，导致胆黄素无法随大便排出。,黑色“,柏油样”,食道、胃、十二指肠溃疡病出血（血量一般达,60,毫升以上时才能呈黑便,红色“血便”,下消化道出血（空肠、回肠、直肠、结肠）,次数改变：,增多,(,3,次,/,天,),腹泻,减少（ ,7,天,/,次）,便秘,器官功能监测,泌尿系统,尿液,成人,24,小时尿量,1000,2000ml,，淡黄色，澄清，氨臭味,尿量改变,：,多尿,2500ml/,天,少尿,400ml/,天或,17ml/h,无尿,100ml/,天,尿色异常：,血尿,淡红色、洗肉水色、鲜红色等程度不同的红色，见于泌尿系统炎症，肿瘤，创伤等,血红蛋白尿,浓茶色或者酱油色，见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，蚕豆病，血型不合的输血反应等溶血性疾病,脓尿,浑浊，放置后可有白色云絮状沉淀，见于泌尿系统感染,菌尿,浑浊，成云雾状，静置后不下沉，见于泌尿系统感染,乳糜尿,乳白色，乳糜试验阳性，见于各种原因导致的淋巴管堵塞或受压，淋巴液回流受阻,胆红素尿,震荡后泡沫成黄色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸,器官功能监测,血液系统,观察牙龈、口鼻腔、针眼处有无持续出血,观察有无呕血、便血、咯血、血尿,观察皮肤有无出血点、瘀斑,血常规变化、血液系统监测指标,器官功能监测,皮肤系统,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等,皮肤温度与湿度：手脚湿冷常见于休克、虚脱,皮肤弹性与水肿情况,皮疹与脱屑,皮下出血,器官功能监测,何为内环境？,多细胞动物细胞周围的体液，,细胞生活的环境,，它含有血液、淋巴液、一切组织液，也叫“细胞外液”,更广义的内环境则包含了体液中的所有成分,氧、二氧化碳、尿素氮、蛋白、各种酶,.,.,具体内容,：,水的多少与分布,电解质的浓度,酸碱度,糖浓度,渗透压,内环境监测,内环境到底有多重要？,心脏骤停的原因“,5H,”中均为内环境紊乱导致！,低氧血症（,hypoxemia,）,低血容量（,Hypovolemia,）,酸中毒（,Hydrogenion/ acidosis,）,低温,(hypothermia),低钾,/,高钾,Hypokalemia/Hyperkalemia,内环境稳态应关注？,水、电解质、酸碱平衡监测,温度监测,血糖监测,内环境监测,您要掌握的,钾、钠、体温、血糖、,PH,的正常值，及异常表现,营养支持方式,肠外营养（,PN,）：经外周或中心静脉途径,肠内营养（,EN,）：经胃肠道途径,危重患者营养需求特点,急性应激期：允许性低热卡（,20-25kcal/kg.day,）,代谢稳定后：需适当增加热卡（,30-35kcal/kg.day,）,注意监测血常规、肝功能及各种生化指标,营养状况监测,如果可以选择，您愿意住,ICU,吗？,心理状况观察,ICU,综合征：,患者在,ICU,监护过程中出现的，以精神障碍为主，兼具其他临床表现的一组临床综合征。,表现为谵妄、思维混乱、情感障碍、行为异常、智能障碍等。,在监护室停留时间越长，发病率越高。,发生原因：,个体因素,年龄、性别、疾病、性格,环境因素,无家属陪伴、环境陌生、光线无变化,药物因素,麻醉药、镇痛药、抗高血压药、抗心律失常药等,睡眠剥夺,心理因素,生命威胁、环境可怕、医疗过程恐惧、自控能力丧失,心理状况观察,危重患者转运困难因素：,生命体征不稳定,昏迷、躁动,、,抽搐,气管内插管，机械通气,使用镇静药后有意识抑制等改变,带有有创压力监测管,静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物,转运有风险，过程需谨慎！,转运和外出检查评估,转运和外出检查评估,推荐设备,选配设备,推荐设备,选配设备,气道管理及通气设备,鼻导管,鼻咽通气道口咽通气道,便携式吸引器及各种型号吸引管,各种型号的加压面罩,简易呼吸器,喉镜,(,弯镜片,2,、,3,、,4,号，备用电池、灯泡,),各种型号的气管插管,开口器,管芯,牙垫,舌钳、插管钳,(Magil,钳,),环甲膜穿刺针,氧气瓶及匹配的减压阀、流量表、扳手,便携式呼吸机,听诊器,润滑剂,专用固定气管导管的胶带,脉搏血氧饱和度监测仪气胸穿刺针胸包,环甲膜切开包,各种型号的储氧面罩,多功能转运呼吸机,PETC02,监测器,球囊外接可调,PEEP,阀,呼吸机螺旋接头,呼吸过滤器,湿热交换器,胸腔闭式引流设备,便携式血气分析仪,循环管理设备,心电监护仪及电极,袖带式血压计及各种型号的袖带,除颤仪、除颤电极板或耦合剂,各种型号的注射器针,各种型号的静脉留置针,静脉穿刺用止血带,静脉输液器,输血器,输液泵及微量泵,三通开关,皮肤消毒液,无菌敷料,其他,体温计,血糖仪及试纸,鼻饲管及胃肠减压装置,约束带,电筒和电池,通讯联络设备,动脉穿刺针,中心静脉导管包,压力延长管,压力传感器,有创压力监测仪,加压输液器,输液加热器装置,经皮起搏器,止血钳止血带,创伤手术剪,外科敷料,(,海绵，绷带,),脊柱稳定装置,中国重症患者转运指南,(2010)(,草案,),危重患者,(,成人,),转运推荐设备,转运和外出检查评估,推荐药物,选配药物,推荐药物,选配药物,推荐药物,静脉输注液体：生理盐水、乳酸林格液、胶体,肾上腺素,阿托品,多巴胺,去甲肾上腺素,胺碘酮,利多卡因,异丙肾上腺素,腺苷,维拉帕米,(,异搏定,),美托洛尔,沙丁胺醇,(,舒喘灵,),喷雾剂,甲泼尼龙,肝素,西地兰,速尿,硝酸甘油注射剂,硝普钠,氨茶碱,地塞米松,氯化钾,甘露醇,苯巴比妥,苯妥英钠,纳洛酮,神经肌肉阻滞剂,(,如 司可林、罗库溴铵、维库溴铵,),麻醉性镇痛剂,(,如芬太尼,),镇静剂,(,如咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮,),葡萄糖酸钙,硫酸镁,碳酸氢钠,5%,葡萄糖注射液,无菌注射用水,吗啡,地西泮注射液,中国重症患者转运指南,(2010)(,草案,),危重患者,(,成人,),转运配置药物,严密观察病情，做好抢救准备,发现异常情况及时报告医生并处理,气道管理,保持气道通畅，预防坠极性肺炎（翻身、叩背、雾化、体位引流、震动排痰仪、化痰药物使用、吸痰）,危重患者的护理要点,管道护理,分类,供给性、排出性、监测性、综合性（生命管）,护理原则,妥善固定、保持通畅、密切观察、防止感染、严密记录、保持管道功能,护理流程,标识,整理（管道所接容器放在同一侧床边，便于观察）,规范（定期观察管道的通畅、,固定,、有无滑脱、扭转,引流管内的引流液的色、质、量等）,教育,巡视,危重患者的护理要点,管道护理,固定原则：,安全性,病人安全、导管安全,功能性,不影响观察和治疗,高举平台法,危重患者的护理要点,加强基础护理：,眼部护理,眼睑不能闭合者，覆盖凡士林纱布,口腔护理,每,68,小时,/,次,皮肤护理,每,12,小时翻身，按摩受压部位皮肤,保持肢体功能,功能位摆放、肢体功能锻炼,六洁,头发、口腔、皮肤、会阴、指,(,趾,),甲及床单位清洁,确保患者安全,用药安全,腕带使用、三查九对（床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、,有效期、过敏史,）,身体安全,合理使用防护具,危重患者的护理要点,心理护理：,患者、家属,并发症的预防：,长期卧床患者常见并发症,坠极性肺炎、皮肤压力伤、下肢静脉血栓、泌尿系统感染,严格记录,危重患者的护理要点,危重患者护理记录单,危重患者护理记录单,危重患者护理记录单书写要求,使用,蓝黑笔,或碳素笔书写；,书写应客观、真实、准确、及时、,完整,、规范；,正确使用,医学术语,，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页数正确；,书写过程中出现错字时，用,双横线,划在错处，原记录保留清晰可辨，注明修改时间并签名；,采用,24,小时制记录，用阿拉伯数字记录日期与时间，记录具体到分钟；,进修、实习、试用护士书写后应当经过本院注册护士审阅,THANKS,于雪梅,201,5.12,