前列腺癌诊断治疗与护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前列腺癌的诊断治疗及护理要点,一、前列腺的解剖与生理,二、前列腺癌的诊断,三、前列腺癌的治疗,四、前列腺癌的护理,前列腺的位置,前列腺位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。 前方为耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔组织，两侧为肛提肌，前列腺后面正中有纵行浅沟，称前列腺沟，与直肠壶腹部相对。,前列腺动脉,前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。其中，膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。,膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织，由尿道前列腺动脉供给 。,前列腺的静脉,前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。,前列腺的淋巴回流,前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。,前列腺的腺体结构,前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成的，前列腺的正常大小宽度,X,长度,X,厚度为,4cm,3cmX2cm,，质量为,16,20,。,前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称,前列腺囊,prostatic capsule,，为一坚韧的纤维肌性组织，紧包于前列腺表面。外层称,前列腺筋膜,prostatic fascia,，为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。,前列腺的前,1/3,部分包绕,3cm,长的尿道，形成尿道前列腺部，其后半部分有射精管从后斜穿过前列腺，并进入精囊。精囊是前列腺尿道后壁上的一个隆起，其紧邻尿道外括约肌，是尿道检查和手术的重要标志。,前列腺分区,临床上还经常根据前列腺中央沟的左右分为左侧叶及右侧叶，区分病变发生的不同部位。,前列腺的功能,一、组成前列腺部尿道,二、分泌前列腺液,前列腺液是前列腺的分泌物。,前列腺液的分泌受雄性激素的控制，每日分泌量约为,0.5,2,毫升。它是精液的重要组成成分，是精液中精浆成分之一，约占射出精液量的,1/10,1/3,。在射精顺序中，前列腺液是精液的前导成分之一。前列腺液中蛋白质的含量很少，主要含有高浓度的锌离子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纤维蛋白酶有促进精液液化的作用。,前列腺按摩,常见前列腺疾病,一、前列腺炎：急性和慢性,二、前列腺增生,三、前列腺癌,前列腺癌的诊断,前列腺癌的症状,*早期前列腺癌通常没有症状,*但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生,类似下尿路梗阻或刺激症状,，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。,骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。,前列腺癌诊断方法,:,直肠指检,(Digital rectal examination,，,DRE),前列腺特异性抗原检查,(Prostate-specific antigen,，,PSA),经直肠超声检查,(Transrectal ultrasonography, TRUS),前列腺癌的其他影像学检查,CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活检,(Prostate Biopsy),前列腺癌诊断,前列腺癌诊断,PSA,和,DRE,（临床）筛查：,年龄,50,岁,(,有,PC,家族史,45,岁,),有排尿症状者,*,PSA,检查后行,DRE,检查，避免影响,PSA,值,PSA,检查：,DRE,或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象,时机,:,前列腺按摩后一周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作,48,小时后,射精,24,小时后,前列腺穿刺一个月后进行,PSA,检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。,*,AUA, ASCO,台湾指南：,年龄,50,岁，有,PC,家族史,45,岁每年例行,PSA,检查,前列腺癌诊断,PSA,正常值：,tPSA,4ng/ml,PSA,4ng/ml,：建议复查,如,tPSA 4,10 ng/ml,，参考以下指标：,fPSA/tPSA,PSAD (PSA Density):,PSAV (PSA Velocity):,*,中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8,中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7,fPSA:,fPSA/tPSA,0.16,为正常值,*,fPSA/tPSA,0.1,，发生前列腺癌的可能性,56%,fPSA/tPSA,0.25,，发生前列腺癌的可能性,8%,PSAD,正常值,0.15,PSAD = tPSA/PV (Prostate volume),(,前列腺体积经直肠超声测定计算所得,),PSAV,正常值,0.75 ng/ml,PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2,(,两年内至少检测三次,PSA),*,中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8,中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7,前列腺癌诊断,前列腺癌诊断,经直肠超声检查,(TRUS):,年龄,50,岁,(,有,PC,家族史,45,岁,),有排尿症状,其他影像学检查,(MRI, CT):,MRI,和,CT,不作常规检查，多用于临床分期,为避免影响分期，应在穿刺前行,MRI,检查,*,MRI,波谱在前列腺癌诊断中有一定价值,MRI,波谱学,(MR Spectroscopy, MRS),前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢,胆碱,+,肌酐,/,枸椽酸盐,0.86,癌的可能性大,*,中华泌尿外科杂志,2004,，,2:106-7,实用放射学杂志,2000,16:579-82,前列腺癌的核素检查和,X,线检查,前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：,BS:,一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查,特别是在,PSA,20,，,GS,评分,7,X-ray,等,可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查,前列腺癌诊断,前列腺癌诊断,前列腺穿刺指征,:,直肠指检发现结节，任何,PSA,值,B,超发现低回声结节或,/,和,MRI,发现异常信号，任何,PSA,PSA,10ng/ml,，任何,f/t,PSA,和,PSAD,值,PSA 410ng/ml,，,f/t,PSA,或,PSAD,值异常,注,: PSA410ng/ml,如,f/t,PSA,、,PSAD,、影象学正常，应严密随访,前列腺穿刺穿刺时机,:,前列腺穿刺活检应在,MRI,之后,前列腺穿刺方法,:,直肠超声引导下进行,前列腺系统穿刺,阳性率,:,10,针以上优于,10,针以下，并发症发生率相似,*,前列腺癌诊断,前列腺穿刺活检,*,J,Urol,. 2004 Mar;171(3):1089-92.,BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.,前列腺癌诊断,前列腺穿刺活检,重复穿刺的指征,:,非典型性增生或高级别,PIN,PSA,10ng/ml,，任何,f/t,PSA,或,PSAD,PSA 410ng/ml,，,f/t,PSA,和,/,或,PSAD,值异常,PSA 410ng/ml,，,DRE,和,/,或影象学异常,PSA 410ng/ml,，,f/tPSA,、,PSAD,？、,DRE,、影象学均正常,每,3,月复查,PSA,，,PSA,连续,2,次,10ng/ml,PSAV,0.75/ml/,年应再穿刺,?,重复穿刺的时机：,间隔,1,3,月,前列腺癌诊断,前列腺穿刺活检,重复穿刺的次数：,有重复穿刺指征的建议,2,次以上穿刺,2,次穿刺阴性，有严重排尿症状，,可行经尿道前列腺切除，送病理检查,如发现癌应给予适当治疗,Gleason Score (Gleason,评分,),系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构,分为,级。,级分化良好，,级分化差,Gleason,评分的计算：,主要分级区,+,次要分级区,前列腺癌诊断指南,前列腺癌病理分级,Gleason 1,：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，,多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。,Gleason 2,：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，,呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。,Gleason 3,：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大,小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。,Gleason 4,：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，,核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。,Gleason 5,：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为,片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆,染色可有变化。,前列腺癌诊断,前列腺癌病理分级,前列腺癌分期,前列腺癌,TNM,分期（,AJCC,，,2002,年）,前列腺癌分期方法：,DRE,穿刺活检阳性针数和部位,MRI,、,CT,骨扫描,淋巴结切除活检,PSA,（协助分期）,临床,(cT),病理（,pT,）,*,Tx,原发肿瘤不能评价,pT2,*,局限于前列腺,T0,无原发肿瘤的证据,pT2a,肿瘤限于单叶,1/2,T1,不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤,pT2b,肿瘤超过单叶的,1/2,但限于该单叶,T1a,偶发,肿瘤体积,所切除组织体积的,5%,pT3,突破,前列腺,T1c,穿刺活检发现的肿瘤（如,PSA,升高）,pT3a,肿瘤突破,前列腺,T2,局限于前列腺内的肿瘤,pT3b,肿瘤,侵犯精囊,T2a,肿瘤限于单叶的,1/2,（,1/2,）,pT4,侵犯膀胱和直肠,T2b,肿瘤超过单叶的,1/2,，但限于该单叶（,1/2-1,）,T2c,肿瘤侵犯两叶,T3,肿瘤突破,前列腺包膜,*,T3a,肿瘤突破包膜（单侧或双侧）,T3b,肿瘤侵犯精囊,T4,肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和,/,或盆壁,*,注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为,T1c,*,注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为,T2,，非,T3,区域淋巴结（,N,）,临床,病理,*,Nx,区域淋巴结不能评价,PNx,无区域淋巴结取材标本,N0,无区域淋巴结转移,pN0,无区域淋巴结转移,N1,区域淋巴结转移（一个或多个）,pN1,区域淋巴结转移,（一个或多个）,远处转移（,M,）,*,Mx,远处转移无法评估,M0,无远处转移,M1,有远处转移,M1a,有区域淋巴结以外的淋巴结转移,M1b,骨转移（单发或多发）,M1c,其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）,*,注：不超过,0.2cm,的转移 定为,pN1mi,；,*注：当转移多于一处， 为最晚的分期,低危,中危,高危,PSA,（,ng,/ml,）,10,10,20,20,Gleason,评分,6,7,8,临床分期,T2a,T2b,T2c,前列腺癌危险因素分析,:,指导治疗和判断预后,前列腺癌诊断,三、前列腺癌治疗,前列腺癌的治疗,观察等待治疗,(Watchful Waiting),根治手术,(Radical prostatectomy),内放疗,(,Brachytherapy,),体外放疗（,EBRT,）,内分泌治疗,(HT),实验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌分类,根据危险因素,低危前列腺癌,(T2a, PSA,10,，,GS6),中危前列腺癌,(T2b, PSA10,20,，,GS=7),高危前列腺癌,(,T2c, PSA,20,，,GS,8),复发前列腺癌（,PSA and clinical recurrence),局限高危前列腺癌（,localized high risk),T1c,T,2c,，,PSA20,或,GS,8,局部进展前列腺癌（,locally advanced PC),T3,T4 M0N0,转移前列腺癌（,Metastasis PC),低危前列腺癌和预期寿命短的患者,StageT2a, PSA,10, GS6,晚期前列腺癌,治疗并发症和风险大于延长寿命,对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）,患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,PC,治疗,观察等待治疗,观察等待治疗,3-6,个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间,PSA,、,DRE,、,必要时复查,BS,、,MRI,等影象学,进展者转为其它治疗,观察等待治疗,观察指标：,观察等待治疗,禁忌症：,严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；,淋巴结、骨转移；预期寿命,10,年,根治性手术,(RP),PC,治疗,根治性手术,适应症：,分期,T2,预期寿命,10,年,T2c,T3a,：可选择,NHT+RP,预期寿命计算（估算）？,手术方法：,经耻骨后前列腺癌根治术,腹腔镜前列腺癌根治术,(,经腹膜外和腹腔,),机器人辅助前列腺癌根治术（,RALP,）,手术入路、切除范围、淋巴结清扫等,保护神经血管束,可选择,术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机,有人建议穿刺后,6,8,周，,TUR-P,后,12,周,PC,治疗,根治性手术,PC,治疗,根治性手术,手术并发症：主要并发症有术中严重出血，直肠损伤，术后阴茎勃起功能障碍，尿失禁，膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，深静脉血栓，淋巴囊肿，尿瘘，肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移，转行开腹手术，气体栓塞，高碳酸血症，继发出血等。,PC,治疗,近距离照射治疗,单纯,近距离治照射疗,的适应证,同时符合以下,3,个条件：,临床分期为,T1-T2a,期，,Gleason,评分为,2,6,，,PSA20ng/ml,、,Gleason,评分,7,广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,前列腺癌的护理,1,、心理护理：前列腺癌患者多数症状轻微，或者根本没有主观不适，所以，很少会能想到接受如此大的手术，心理上缺乏必要的准备。利用患者,“,同病相怜,”,的心理，争取让此类患者住在同一个房间，或者为此类患者牵线搭桥，让患者间相互沟通，让术后的患者为将要手术的患者做老师，最大程度上减少患者术前的心理紧张情绪。同时护士应耐心的开导患者，尽量让其讲出自己的最大顾虑，针对性地为患者作出科学合理的心理疏导，缓解患者的不良心理，增强患者战胜疾病的信心，努力保持良好的心理状态来配合手术。有性功能忧虑的患者，可以请主管医师配合讲解。,2,、其他指导：前列腺癌多为老龄患者，多数合并有慢性心肺疾病或代谢性疾病，加上全麻需要气管内插管等原因，所以指导患者掌握以下几个方面：正确的咳嗽咳痰：首先教会患者正确的胸式呼吸方法。其次，在深吸气末由护士帮助患者按压切口，让患者用力咳出痰液。吸烟患者术前,l,周必须戒烟。告诉患者以上内容对预防术后肺炎和肺不张十分重要。针对术后尿失禁的可能，术前教会患者正确的提肛动作也很重要。方法是：患者脱下裤子露出臀部，侧卧躯干前屈。护士站在患者的背侧，戴手套右手食指涂抹润滑剂，右手食指缓缓插入患者肛门，感知患者收缩肛门的力度。让患者每天最大力度地收缩肛门,5,8,次，,1,2min,次。为预防术后发生下肢深静脉血栓，术前教会患者用力做踝关节的跖曲和背曲动作十分重要。术前指导患者练习床上大小便。,3,、肠道准备：前列腺癌根治术容易损伤直肠，术前必须做好充分的肠道准备，术前,3d,诺氟沙星，,3,次,d,；庆大霉素,8,万,u,，,3,次,d,；甲硝唑,0,2g,，,3,次,d,；维生素,K,片,4mg,，,3,次,dl,术前,3d,半流食，术前,2d,流食，术前,1 d,禁食。术前晚、术晨分别给予清洁灌肠。同时给予静脉营养支持。,术后护理,1,、术后体位：按全麻术后常规护理。麻醉未清醒者应取平卧位，将头转向一侧，以免误吸造成窒息。麻醉清醒血压平稳后应取半坐卧位，利于肺部膨胀和引流。,2,、严密观察生命体征变化：术后,24 h,持续心电监护，观察患者的呼吸、血压、脉搏、心电图及血氧饱和度情况，做好详细记录和交接班，一旦发现病情有变化应立即报告医生。术后第,2,天可改为每,2h,测血压,1,次，直至患者生命体征平稳。,3,、引流管的护理：术后患者常规留置导尿管和耻骨后引流管，要注意保持各种管道的通畅，防止管道脱落、扭曲或堵塞。观察并记录引流液的颜色和量，正常情况下，导尿管的引流液为微红或淡黄色，每日数量大致恒定。耻骨后引流管的引流液呈血性，每天引流量应少于,300mL,，并逐日减少。引流液过多或过少，均应引起注意，过少，可疑为引流管不通畅，过多可能出现吻合口漏或耻骨后血管大出血的情况发生。如果术中发生直肠损伤，术后通常需要放置肛管,1,周，期间要妥善固定肛管防止脱落，并保持引流通畅。各种引流袋要每,Et,更换，以免发生逆行感染。,4,、膀胱痉挛的护理：前列腺术后膀胱痉挛时有发生膀胱痉挛，表现为下腹阵痛和导尿管停止引流。如遇这种情况，应首先保证导尿管未堵塞的情况下，予利多卡因等对症治疗，对改善膀胱痉挛症状非常明显。,5,、饮食护理：术后常规禁食,3 d,，期间要注意每日清洁患者口腔，可以用温开水漱口，防止口腔感染。每日应用抑酸剂可以防止应激性溃疡的发生。直肠损伤的患者，通常需要禁食,1,周左右，期间要给患者静脉高营养，促迸伤口愈合。恢复饮食的程序是由流质到半流质，,3d,后可逐渐过渡到普通饮食。,6,、并发症的预防：患者清醒后鼓励患者坐起或翻身，帮助患者按压切口咳嗽咳痰，预防坠积性肺炎的发生。术后,3d,给患者每天进行双下肢气压垫治疗，配合患者主动的踝关节运动，有助于预防下肢深静脉血栓形成。术后,3d,患者第一次下床时，要有专人扶持，防止出现体位性低血压而晕倒。术后,2,周拔出导尿管后会出现短暂的尿失禁，要鼓励患者多做提肛运动，有助于尽快恢复尿控。,7,、出院指导：出院时给患者发放护患联系卡、门诊复诊时间和地点、登记回访电话等。鼓励患者应保持健康向上乐观的心态。,前列腺癌根治术是治疗前列腺癌的理想方法，通过术前对患者的心理护理、健康宣教及肠道准备；术后严密观察生命体征，加强引流管和留置导尿的护理，重视下肢静脉血栓的预防等护理措施，前列腺癌根治术患者的康复起着至关重要的作用。,谢谢,!,