临床输血的常见问

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床输血的常见问题,1,临床输血的常见问题,1. 输血申请出现的问题,2. 临床成分输血的问题,3. 输血不良反应及并发症,4. 输血其他常见的一般问题,2,依 据,卫生部文件 卫医发(1999)第6号医疗机构临床用血管理办法(试行),卫生部文件 卫医发(2000)第184号临床输血技术规范,3,输血申请出现的常见问题,不能正确填写输血申请单,申请单血型填写错误,输血申请的随意性,病人血标本采集发生错误,4,输血申请出现的常见问题,不能正确填写输血申请单,1.病室床号住院号：空缺或填错(无法查对，发错,血，或导致记录错误),2.临床诊断：不填(涉及用血适应症),3.输血目的：不填或填写错误(如营养，提,高抵抗力，与用血品种矛盾等),4.既往输血史，生育史：不填(可能存在不规则抗,体(如MN，P血型抗体等)，输血反应),5,输血申请出现的常见问题,5.输血品种：输血适应症，全血-红细胞；与输血目的矛盾，输血浆-提高血红蛋白。,6.输血量：申请量与实际用量悬殊(少了不够，多了浪费),7.输血前四项检查：经血传播疾病的风险,8.签名：申请医师和(或)上级医师不签名,9.日期：申请单没填写日期(预约日期，使用日期),6,输血申请单出现的问题,申请单的血型填写错误：,随病人说；凭记忆；甚至道听途说,病人亲戚冒名做了血型，然后检查单没有分出去导致填写错误,临床医师不重视其他血型系统，术前不做血型鉴定，有可能导致备血不充分，甚至无血可用,7,输血申请单出现的问题,输血申请的随意性,医嘱忘开临时补单,择期手术不备血，特别是Rh(-)血或要BPC或全血，大量用血等情况,8,输血申请出现的常见问题,病人血标本采集发生错误,不是一次一人，张冠李戴；,有输血反应的需采集病人的24hr血标本；,不告知经血传播疾病风险；,不签输血同意书；,输血申请单应该填写的栏目不填写完整。,9,临床成分输血的问题,成分输血的概念：采用科学的方法将血液中的有效成分分离开来，制成高纯度的血液成分制品，保存在符合该血液成分的生理的最适条件。临床应用时按缺什么补什么的原则输注给病人，从而提搞疗效，节约血源。,如血友病甲:补因子，而不需补全血，血小板减少出血补浓缩血小板等,10,临床成分输血的问题:RBC成分输血,概念:,抗凝全血经离心去除血浆加RBC保养液,置4可保存35天,从200ml制成的RBC悬液为一个单位,约120ml.,功能:,补充RBC,提高机体携氧能力,改善症状,临床上90%以上输血是此目的,因此RBC输注是成分输血的主要内容。,11,临床成分输血的问题：RBC成分输血,适应症,血容量正常的贫血病人，Hb下降50%，应输RBC。心、肺、脑疾病患者输RBC的指征放宽，Hb2.5*10,11,/150ml；单个供体，RBC趋于0，WBC1*10,6,。同型输注。,冰冻：近年来有人提倡，但不可靠。,保存：22+/-2震荡保存7天，但一般3天内使用最好，不能退。,16,临床成分输血的问题：血小板成分输血,适应症：BPC减少或功能不良者,1）BPC20*10,9,/L，特别0.5*10,9,/L，预防性输注；,2）BPC1年后即为FP，或4 保存的保存期内全血分离的血浆，或FFP提取冷沉淀后的血浆。保存-20 以下，有效期5年，除不稳定凝血因子外，其他同FFP。,21,临床成分输血的问题：血浆的临床应用,适应症：肝功能不良伴凝血障碍，TTP、TPE，大量输血出现凝血性血凝障碍，烧伤，血友病或各种凝血因子缺乏。,用量：10-15ml/Kg，不主张用做扩容剂,注意点：37 融化，不能再冻存，随融随用，有Fg析出或脂血浆不能用,22,临床成分输血的问题:冷沉淀的应用,概念:,FFP在4 条件下析出的白色沉淀，富含Fg和凝血因子、等，为血浆浓度的10倍，1U冷沉淀约10-15ml。,适应症：凝血因子缺乏，Fg缺乏,用量：1.5-2U/10Kg,注意点：融化后立即使用，价格昂贵,23,临床成分输血的问题：大量输血,概念：,12-24hr内输入异体血量相当于患者本身血容量或超过患者本身血容量的称为大量输血。,24,大量输血的并发症,1、循环超负荷,原因：短期内输入大量血液或输血速度过快，超过循环或心脏负荷能力导致心力衰竭或急性肺水肿，不及时纠正可以导致死亡。,常发生的条件：老人，儿童，体弱者，原有心肺功能不良者,临床表现：输血中或输血后1hr内，突发胸闷，气急呼吸困难，端坐，频咳，咯大量泡沫痰，紫绀，颈静脉怒张，两肺湿罗音，心率不齐，甚至死亡。,处理：立即停止输血；吸氧；利尿；强心；扩血管；皮质激素；双下肢下垂，减少静脉回流等。,25,大量输血的并发症,2、肺微血管栓塞,原因：血液储存过程中由于保存损伤，贮存中的RBC碎片、WBC碎片、血小板聚集以及变性蛋白及纤维蛋白形成20-80um的小聚物，可以通过普通输血器的虑孔170um，阻塞肺毛细血管引起肺功能不全。ACD，CPD保存采血后24hr，就可以形成微聚物，4-65-6天微聚物迅速增加。,处理：对症处理,重在预防：采用微孔滤器（20-40um孔径)；应用保存时间短的血液；成分输血；冷凝集血液加温。,26,大量输血的并发症,3、稀释性血小板减少，凝血功能障碍,pt正常值1.5倍，补充FFP或冷沉淀。,4、电解质改变，代谢负荷增加，pH,高血钾：RBC破坏释放，心肌舒张障碍,低血钙：大量ACD、CPD，肌肉抽搐,高血胺：代谢增加,pH：酸性代谢产物积聚,27,临床成分输血的问题：自身输血,全血：,储存式，稀释式，回收式自身输血,其他自身血液成分：,RBC：稀有血型,BPC：胸外手术,PBSC：白血病，肿瘤病人（我们怀化目前没有开展这种业务）,28,临床成分输血的问题：RhD(-)血的应用,频率：汉族人群RhD(-)约0.3%，可至血管内溶血,原则：患者RhD(-)，用RhD(-)的ABO同型血，提倡自体输血、患者亲属互助献血。,指南：患者RhD(-)，抗-D（+）的，必须输RhD(-)的血。,患者RhD(-)，抗-D（-）的，紧急输血但无RhD(-)血时，男性或无生育能力女性可输RhD(+)血，但仅此一次，以后必须输RhD(-)血，同时要有患者家属或监护人签字同意并告知风险。,RhD(-)抗-D(-)的女性患者，有生育能力包括未婚女性，输RhD(-)血；危机生命必须输血又无RhD(-)血，用RhD(+)血抢救，但要说明会发生致敏的后果，同时要有患者家属或监护人签字同意并告知风险。,29,临床成分输血的问题： RhD(-)血的应用,指南：,血小板输注：患者RhD(-)，应用ABO同型RhD(-)血小板；其中RhD(-)男性或无生育能力女性而抗-D（-），在紧急时可以输注RhD(+)血小板（但仅此一次），同时要有患者家属或监护人签字同意。,血浆输注： RhD(-)患者需血浆输注时，按ABO同型或相容原则， Rh血型可以不考虑。,RhD(-)的全血、红细胞可以输给RhD(+)患者，只要求ABO同型和交叉配血；血浆（抗D（-）可以给RhD(+)患者，但要求符合ABO相容原则,30,输血不良反应及并发症,31,输血反应发生率,国外综合报道：,输血反应发生率为2-10%,输血反应死亡率：有的国家高达1%,发达国家输血反应少，发展中国家输血反应率高。,国内暂无此统计资料,32,美国芝加哥医疗中心报告1968-1977年输血76844人次，发生输血反应403次 芝加哥403次输血反应类型分析,反应类型 发生次数(次) 发生率(%),发 热 210 52.1,过 敏 172 42.6,溶 血 18 4.5,心负荷过重 3 0.7,33,美国FDA报告1976-1985年输血死亡328例,死亡原因 例数(人次) 所占比率(%),溶 血 182 55.2,急性细菌污染 159 48.4,丙 肝 44 13.4,乙 肝 26 7.9,急性肺水肿 33 10.1,过敏性休克 7 2.1,AIDS 3 0.9,其 他 7 2.1,34,输血反应及并发症分类,1、同种免疫输血反应,溶血性输血反应 RBC抗原,NHFTR;TA-GVHD,急性输血相关性急性肺损伤 WBC抗原,血小板输注无效 Pt抗原,血清同种异体过敏反应 血清同种异体蛋白,2、大量输血的并发症,循环超负荷；微聚物引起的肺栓塞；稀释性血小板减,少与凝血障碍；电解质紊乱和代谢负荷增加,3、经血传播疾病,HBV、HCV、HIV、HTLV、CMV、梅毒,4、血液细菌污染的输血后败血症,35,免 疫 性 输 血 反 应,输血本质是一种组织移植，将血液中的细胞成分和血浆蛋白输入异体，不仅能引起宿主对异体血液成分的免疫反应，而且输入的异体免疫活化细胞也可以对宿主组织发生免疫反应。因此，免疫性输血反应相当复杂，有些引起严重并发症，甚至危及生命。,36,非溶血性发热反应（NHFTR),概念：输血期间或输血后1-2hr内体温升高1以 上，伴寒战，发生率,2.9%占输血反应率52.1%,原因：HLA、非ABO的RBC血型抗原、Pt抗原、同种血浆异体蛋白,特点：多见于反复用血的病人,症状体征：输血过程15min-2hr内突然畏寒，发热，发冷，颤抖，出汗，伴恶,心呕吐，心悸，胸闷，头痛。体温可达38-41 ，30min-2hr后缓解,7-,8hr后体温恢复正常。,诊断：输血病史不难诊断,实验室检查：有HLA，白细胞，血小板抗体等，应与红细胞污染所引起的败,血症相鉴别。,处理：1、停止输血,2、给予退热药，糖皮质激素,3、必要时给予镇静剂,4、不规则抗体筛选，HLA抗体检测,37,溶 血 性 输 血 反 应,概念：接受血型不相容的RBC或接受有对患者RBC有同种抗体的血浆，造成供者或病人RBC在体内发生异常破坏。是一种严重的输血反应，可危及生命造成死亡。,类型 急性溶血 迟发性溶血 非免疫性溶血,原因 ABO血型不合输血 Rh不合 脾亢,(血型鉴定错误,交叉配血错误等),ABOIgG型抗A抗B 机械性破坏,A亚型；RhD；RhE； 稀有血型不合 RBC保存不当,其他血型Kell；Kidd；Duffy RBC缺陷,大量不相容血浆,献血员之间血型不合,临床特点：即刻24hr内 24hr后到数天（3-7天）,Ig类型： IgM IgG,少数为获得性高效价IgG,溶血部位：血管内 血管内或血管外 血管内或血管外,预后： 威胁病人生命 较轻 视情况而定,50ml可致死,38,急 性 血 管 内 溶 血,发生机制：RBC+IgMAb+CRBC血管内破坏RBC破碎，游离Hb,后果：1)游离Hb Hb尿；2）Hb+Hp Hp；3）RBC碎片+M ,单核吞噬细胞更能；4） RBC碎片激活血凝系统高凝，,血栓，甚至DIC；5）Hb JBil 黄疸,致死原因：过去认为：Hb+RBC碎片肾小管阻塞急性肾衰少,尿，无尿死亡；现代认为：RBC+Ab 过敏反应，微血管痉,挛、微血管栓塞引起肾上腺皮质缺血、缺氧，肾小管缺血坏死,肾功能衰竭。,症状体征：发冷发热，寒战，头痛，腰酸背痛，呼吸困难，紫绀，血凝障,碍，Hb尿，黄疸，血压，休克，DIC，急性肾衰。,诊断：症状+体征,实验室检查：ABO血型不合， Hb尿， Hp游离胆红素，RBC碎,片，Ret 等。,39,急性血管内溶血临床,死亡率搞，抢救三大关键：过敏性休克，DIC，急性肾衰。,1）立即停止输血，核查血型，交叉配血，标本是否有误，是否输错血。,2）进行相关检查：游离Hb，Hp， Hb尿，RBC碎片，高凝，DIC常规，黄疸等。,3）补充血容量，注意出入平衡。,4）换血,5）尽早使用利尿剂,6）尽早碱化尿液，防止Hb、RBC基质沉积在肾小管。,7）皮质激素：防止过敏性休克,8）预防DIC：潘生丁，肝素,9)对症处理：抗感染，多巴胺，复方丹参片。,40,急性血管内溶血临床,重在预防：抽血标本，定血型，交叉配血，发血，输血前每一步均要做到三查七对。,一次大量输血不但病人和献血员之间要做交叉配血，献血员之间也要交叉配血。,坚持同型输血，不要用O型血输给A型、B型、AB型病人。,有反复输血史及妊娠史病人要做抗体筛查,41,迟 发 性 溶 血 临 床,机理：主要是由于患者先前存在被某些不相容血型抗原（反复输血，多次妊娠）致敏，再次输入致敏抗原产生回忆反应产生相应抗体引起溶血反应，因此多在输血后3-7天发生。也可能是输入的淋巴细胞对患者RBC产生抗体使患者的RBC溶血。,临床症状：与急性溶血相同，但程度较轻，一般不发生急性肾衰，休克，DIC等，所以很少致命。,诊断：输血后出现不明原因的Hb，游离胆红素，Cooms(+)，抗体筛查有IgG类抗RBC抗体。,处理：轻者对症处理，自身恢复；重者发生急性溶血,预防：1）不规则抗体筛查，2）抗人球蛋白配血，3）采用自身输血,42,输血相关性移植物抗宿主病(,TA-GVHD,),概念：输入的免疫复合物引起对受体组织HLA不相容发生免疫排斥。T细胞引起。,必要条件：1）输入ICC（免疫复合物），2）植活增殖，3）HLA不相容。,高危人群：免疫缺陷，免疫抑制，肿瘤、大手术、放疗、化疗，单倍体相同的输血。,症状体征：输血后大约4-30天内（大多7-14天），急性GVHD，累及皮肤，胃肠消化道，脑，骨髓，肝脏等全身器官。,诊断：输血史；皮肤表现皮疹；胃肠消化道表现腹痛腹泻，便血；骨髓：全血细胞减少；肝：ALT，黄疸，肝肿大；活检有大量LC侵润；血中有供体TC，HLA抗体。,治疗：TA-GVHD死亡率为80%-90%，无特殊手段。可以使用环孢素A，皮质激素等等,预防：射线照射；去除WBC；血缘关系之间不输血，减少高危人群输血。,43,输血相关性急性肺损伤（TRALI),原因：输入血液成分中含有抗受血者HLA抗原抗体，粒细胞抗原抗体，发生抗原抗体反应，造成急性肺功能损害或肺水肿，发生率0.02%，但一旦发生，后果严重。,发生机制：HLA-Ab或粒细胞凝集素，Ag-Ab+C使Nc在肺组织中聚集，释放蛋白酶，自由基，使肺毛细血管内皮受损，液体渗入肺泡肺水肿,症状体征：输血6hr内高热寒战，咳嗽气急，呼吸急促紫绀，血压下降，两肺湿罗音，X线示两肺侵润，但无心衰。,诊断：1）输血史；2）急性肺水肿症状体征，但无左心衰；3）患者有HLA抗体，粒细胞凝集素，淋巴细胞毒试验（+）；4）中心静脉压正常。,治疗：1）停止输血及血液成分；2）吸氧；3）皮质激素；4）利尿；5）抗组胺药,预防：避免全血或粒细胞输注,44,输 血 过 敏 反应,原因：血浆中某些蛋白成分引起荨麻疹，重者出现支气管痉挛，喉头水肿。,发生率：3%，占输血反应42.6%,引起过敏反应的主要机制：,IgG，同种异型,IgA，先天性缺乏IgA血症,Poly Ig可激活补体,过敏体质献血者的过敏毒素IgE,处理：抗组胺药,预防：以RBC代替全血可减少过敏反应的发生,45,输血后败血症,原因：输注被污染的血液可致败血症，严重危及病人生命,FDA1986-1991年输血死亡总数统计,输血后 输血后败血症 其他原因 总数,死亡原因 Pt成分 其他成分,例数 21 8 99 128,比例（%） 16 7 77 100,46,输 血 后 败 血 症,输血后败血症发生率统计（1985-1996）,血浆 RBC成分 Pt成分,发生几率 0 1/150万 1/2000-4000,病原菌 肠道杆菌 葡萄球菌假单胞菌,假单胞菌 大肠杆菌，G,-,肠道菌,其他未知菌,细菌污染途径：静脉切开处，静脉穿刺处，无症状的菌血症供血者，血 袋消毒不合格，包装破损，血液保管不当，血袋开启后再用（RBC6hr，洗涤红细胞 6hr ，过滤血24hr，剩余血再用）,措施：严格无菌操作，执行操作规范，用血前检查（破损，浑浊，变色，气泡，沉淀。,47,输 血 后 败 血 症,症状与体征：,输血后出现败血症，轻者以发热为主，重者高烧，弛张热，WBCNC ，感染性休克，急性肾功能衰竭，DIC等,诊断：1）检查剩余血液质量；2）送细菌培养。,处理：1）停止输血；2）有效抗生素；3）支持治疗；4）对症处理，抢救急性肾衰，休克，DIC等。,48,经 血 传 播 疾 病,经血传播疾病是目前全球极为关注的问题。我国要求输血前进行ALT，HBsAg，HIV(/)-Ab，梅毒抗体五项检查。欧美还要求检查CMV，HTLV。由于窗口期存在，病毒携带者血清学指标低于可检出水平，检测技术等种种原因，还不能达到100%阳性检出率。因此，医务人员必须有输血可能传播疾病的认识，而且要提高全民对输血传播疾病的风险意识。一方面积极推广无偿献血，改进血液质量；另一方面，要开展成分输血，减少异体血的使用。,49,经 血 传 播 疾 病,1、病毒性肝炎,1）HBV：DNA病毒，HBsAg是最重要最常见标志物。20世纪90年代全球HBsAg携带者3亿。欧美1%；亚，非，东南亚为多，我国占10-20%。HBV感染率（两对半有一项阳性）约占60-70%。HBV感染力极强，仅ng水平就可以即可感染。,窗口期：血清学2月，DNA25天。,传播途径：输血及血制品，血液透析，性行为，母婴垂直传播，吸毒，介入内窥镜，拔牙，纹身，污染的注射器等。,50,经 血 传 播 疾 病,2)HCV: RNA病毒，占输血性病毒性肝炎90%。HCV-Ab是非保护性抗体，为感染HCV的标志。我国正常人群HCV-Ab阳性率为1.35%，有偿个体供者高达35-65.9%。,窗口期：血清学2-4月，RNA2周,传播途径：输血和血制品，透析，吸毒，内窥镜介入，母婴等,预防：加强献血者筛查；提倡无偿献血；严格输血适应症,51,经 血 传 播 疾 病,3）HIV：RNA病毒。主要侵犯机体免疫系统，是AIDS病原。1年死亡率5%，5年死亡率100%。全球HIV感染者2790万，儿童850万，非洲占首位，我国呈上升趋势。,HIV检测：ELISA法检测HIV（ /）-Ab，检出率达98%。还需用免疫印迹法确证。,窗口期：血清学22天，RNA11天。,传播途径：性行为，吸毒，输血及血制品，母婴,预防：同前,52,经 血 传 播 疾 病,4）HTLV:RNA病毒，我国未被列入必须检查项目，很多发达欧美国家已列入必检项目。,HTLV 侵犯T淋巴细胞，可造成T淋巴细胞瘤，T淋巴细胞白血病，发病缓慢。,传播途径：母婴，输血及血制品，性行为,53,经 血 传 播 疾 病,5）梅毒：,病原：梅毒螺旋体，抵抗力弱。,传播途径：性行为，也可以通过输血和胎盘。近年性病上升，应高度警惕。,预防：输血加强检测，一期梅毒，血清学检查阴性，最好办法是在4保存3天以上，使其灭活。,54,输血其他常见的一般问题,医务人员取血,三查七对,输血速度，输血过程注意观察病情,输血反应的反馈,保留输血文件,保留血袋,输血后输血废物的处理,55,结 束 语,异体输血本质是一种同种组织移植，可能发生复杂的同种免疫反应，因此临床不能轻视临床输血工作，临床医师和输血工作者要有高度的责任心。,输血是抢救、治疗病人的重要手段，但也可以导致意外死亡的不良后果，以及发生严重经血传播疾病，因此临床医生要严格把握输血指征。,输血医学是一门新兴学科，临床输血理念和技术不断发展，临床医师和输血工作者需要适应输血医学的发展，不断更新自己的知识,56,谢 谢,！,57,