危重患者镇静和镇痛护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重患者使用镇静和镇痛剂的观察与护理,王峰,对危重症患者给予镇静剂和镇痛剂治疗，已成为重症医学的一项常规治疗手段。在对患者实施镇静、镇痛的过程中，护士必须了解镇静、镇痛药的药理作用、副作用，评估用药效果，加强生命体征、气道、皮肤等临床监护治疗及心理护理。,镇静、镇痛治疗,是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。药物镇痛、镇静治疗可协助危重症患者克服焦虑、紧张、恐惧、不安等不适心理状态以及躯体疾病和手术切口疼痛，使患者不感知或遗忘其危重阶段多种痛苦，同时还是抢救危重症患者必备步骤。在对患者实施药物镇静、镇痛时，应明确患者产生疼痛和焦虑激惹的原因，了解镇静、镇痛药的药理作用、副作用，加强临床监护治疗及心理护理。,1,使用镇静剂和镇痛的目的,(1),降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤。,(2),减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡睡眠，提高患者的舒适程度和安全感。,(3),保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。,2,常用镇静、镇痛剂选择,(1,),咪达唑仑,：一种强效水溶性的苯二氮艹卓类药物。起效快，维持时间短，清醒相对较快，具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用。适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病人。,(2,),异丙酚,：一种新型的静脉麻醉药。临床应用剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药，起效快，时效短，苏醒快，无蓄积，用药时注意有无呼吸抑制。,(3,),盐酸吗啡,：起效迅速，效果好，可控性强。但对低血容量病人易引起低血压。使用大量吗啡可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用。以下情况不宜使用：支气管哮喘,;,上呼吸道梗阻,;,颅内高压和颅内占位性病变,;,严重肝功能障碍,;,待产妇,;,一岁以内幼儿。,(4),哌替啶,：镇静催眠及解除平滑肌痉挛的作用。,(5),枸橼酸芬太尼,：人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。,(6),地西泮,：静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药物。,3,镇静水平的监测及疼痛评估,3.1,镇静效果监测,Ramsay,评分是临床应用最广泛的镇静评分标准。分为,6,级，分别反映病人的,3,个清醒和,3,个睡眠状态。,Ramsay,镇静指数通常认为镇静指数,2,和,3,为理想的镇静水平，其表现为病人自觉舒适并且表现合作，对呼吸有反应。如能维持这一镇静水平，在中止镇静剂治疗后，镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就会减少。,Ramsay,评分,3.2,疼痛评估,危重患者疼痛评估只要依靠主观指标。包括疼痛部位、特点，加重、减轻因素和强度。,常用评估方法有：,(1),语言评分法,(2),数字评分法,;(3),面部表情量表法,;(4),视觉模拟法。疼痛评估最可靠方法来源于患者主述。,1,、语言评分法,(Verbal rating scale, VRS),：,按从疼痛最轻到最重的顺序以,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度,2,、数字评分法,(Numeric rating scale, NRS),：,NRS,是一个从,010,的点状标尺，,0,代表不疼，,10,代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛但可忍受 疼痛难忍,3,、面部表情评分法：（,Faces Pain Scale,，,FPS,）,:,由六种面部表情及,0-10,分（或,0-5,分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,4,、视觉模拟法,(Visual analogue scale, VAS),用一条,100 mm,的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,VAS,已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。,不痛 疼痛难忍,0 100,4,使用镇静、镇痛药物时的观察和护理,4.1,加强宣教,重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂，为患者提供满意的镇静、镇痛效果，同时也要减少患者对镇静剂或镇痛剂的依赖。,4.2,减少刺激，提高病人睡眠质量,在危重患者 中有,80%,以上的病人有睡眠障碍，多数病人认为其他人的谈话、工作人员的各种活动产生的噪音，呼吸机、监护仪、等仪器发出的噪音，机械通气、人工气道吸痰、留置胃管尿管及静脉注射等操作均可导致患者睡眠缺乏。因此，护士要采取必要措施提高病人的睡眠质量。比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备不必要的噪音，做到“三轻”：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。若采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。,4.3,严密监测,镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每,3060min,记录,1,次。使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的反跳作用。,4.3.1,中枢神经系统,病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。,4.3.1,中枢神经系统,病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、,瞳孔大小、,对光反射及肢体活,动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视,物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。,4.3.2,呼吸系统,吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和,CO2,潴留。当呼吸频率,10,次,/min,，胸廓运动变浅，,SpO2,降低，应暂停镇静剂使用。深度镇静患者的呼吸道纤毛运动减弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，所以护士要重视保持气道的通畅，及时清除口鼻腔分泌物，听诊双肺呼吸音，按需吸痰。,4.3.3,循环系统,镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。,4.4,控制好剂量及注射时间,严格按医嘱给予病人合适的剂量，结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。,严格无菌操作,应用微量泵静注镇静、镇痛药时，输液管道每日更换,(,三通管、延长管、注射器等,),，防止输液管道连接部位的脱落、栓塞及深静脉感染。,4.6,皮肤,镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避免拖拉。在病情允许的情况下，每,24h,给患者翻身,1,次，避免局部长期受压。,4.7,心理护理,患者由于病情危重，身体已处于应激状态，担心自己病情恶化、不能恢复，常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期，加强护患沟通。向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作，减少病人不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属也感到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成不可逆的危害。,BYEBYE,Thank You !,