外科补液基本知识与原则

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液基本知识与原则,一 、基本知识,二、 体液失衡,三、 补 液,四、 补液原则,（一）基本知识,一 、基本知识,体液组成,体 液,男性,60%,女性,50%,细胞内液（男性,40%,，女性,35%,）,细胞外液,（,20%,）,血 浆（,5%,）,组织间液,（,15%,）,功能性细胞外液,无功能性细胞外液（第三间隙）,（,1%-2%,）,如,70Kg,成年男性,体液总量,40L,细胞内液,25L,血浆,3L,（血液,5L,）,组织间液,12L,电解质,细胞外液,阳离子,: Na,+,阴离子：,Cl,-,、,HCO,-,、蛋白质,细胞内液,阳离子,:K,+,、,Mg,+,阴离子：,HPO,2-,4,、,蛋白质,电解质组成,渗透压,在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。,正常：,280-310mOsm/L,血浆渗透压,=2,（,Na,+,+ K,+,）,+,葡萄糖,+,尿素氮,渗透压,体液平衡及渗透液的调节,1.,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素（调节渗透压）,2.,肾素,-,醛固酮（血容量）,失水,渗透压,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素,渗透压恢复正常,血容量,血压,肾素,醛固酮,Na,+,吸收,，,K,+,、,H,+,排泄,体液调节,口渴饮水,肾脏重吸收,摄入水,2000-3000,把,1500-2000ml,定为生理需要量，或每日,30-40ml/Kg,，或按摄,入热量估算即,1ml/Kcal,体液平衡,（一）水的代谢,饮水,1000-2000,食物中含水,700,内生水,300,糖,0.6ml/g,脂肪,1.07ml/g,蛋白质,0.4ml/g,水排出,2000-3000,体液平衡,（一）水的代谢,肾,1000-2000,胃肠道,150,肺,350,皮肤,500,（一）水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。,1、肾排尿：一般每日尿量约1000,1500,mL。,每日尿量至少为500,mL，,因人体每日代谢产生固体废物35,40,g，,每15,mL,尿能排出1,g,固体废物。,2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500,mL。,这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100,mL。,3、,肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约,350-400mL。,这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,体液平衡,体液平衡,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200,mL，,其中绝大部分重吸收，只有100,-150mL,左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3,5倍。,以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000,2500,mL。,其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。,（二）电解质,1、钠离子(,Na,+,)：,细胞外液主要阳离子，维持细 胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多 排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5,6,g，,正常需要量也为4.5,6,g。,2、,钾离子(,K+)：,细胞内液主要阳离子，钾对神,经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。,细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞,内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出,细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的,含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排,泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3,5,g，,正常需要量也是此数值。,3、氯离子(,Cl,-,)：,细胞外液主要阴离子。,4、碳酸氢根离子(,HCO,3,-,)：,细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，,Cl,-,和,HCO,3,-,，,常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失,Cl,-,时，,HCO,3,-,浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致,Cl,-,增多时，,HCO,3,-,浓度减低，引起高氯性酸中毒。,结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500,mL，10%,氯化钾,30,40mL，,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500,mL。,葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,正常血液,pH,为7.35,7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：,血液缓冲系统：最重要的缓冲对是,HCO,3,-,/H,2,CO,3,二者之比为20/1；体内产酸多时，由,HCO,3,-,中和；产碱多时，由,H,2,CO,3,中和。,肺调节：通过增减,CO,2,排出量来调节血中的,H,2,CO,3,浓度。当,H,2,CO,3,浓度增高时，呼吸加深加快，加速,CO,2,排出；反之亦然。,肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：,a,主要靠,H,+,与,Na,+,的交换，和,NaHCO,3,的重吸收；,b,分泌,HN,4,+,以带出,H,+,；,c,直接排出,H,2,SO,4,和,HCl,等。,(,三）酸碱平衡,（一）基本知识,二、体液失衡,与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关,表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现,组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕,肾脏：少尿,血流动力学：低血压性休克,如：,70Kg,男性，总水量,40L,细胞外液,15L,血液,5L,设血细胞比容为,45%,如丢失水,1L,血容量下降,1/40 2.5%,丢失等渗溶液,1L,血容量下降,1/15 6.6%,（细胞外液）,出血,1L,血容量下降,1/5 20%,临床表现,脱 水,1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。,临床表现主要是缺水，可将其分成3度：,轻度：明显口渴，失水占体重的2%,4%。,中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减,退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%,6%。,重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。,高渗性脱水血钠大于150,mmol/L，,治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。,临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：,轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5,g/kg；,中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5,0.75,g/kg；,重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75,1.25,g/kg。,低渗性脱水轻度血钠小于135,mmol/L，,中度血钠小于130,mmol/L，,重度血钠小于120,mmol/L。,治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。,临床表现为血容量不足，可将其分为3度：,轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%,4%；,中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%,6%；,重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。,等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐,液为主。,血清钾低于3.5,mmol/L,为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。,低血钾的临床表现：,中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；,消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；,循环系统症状：心律失常，心电图变化（,T,波低平或倒,置，出现,u,波）。,低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,低血钾,血清钾高于5.5,mmol/L,为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。,高血钾的临床表现：,四肢乏力，重者软瘫；,皮肤苍白，感觉异常；,心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。,高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,高血钾,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原,因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多,（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。,代谢性酸中毒的临床表现：,呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；,精神萎靡，头晕，嗜睡；,心跳加快，血压偏低；,化验检查：,pH,小于7.35，,HCO3,-,下降，尿呈酸性。,代谢性酸中毒的治疗：,处理原发病，消除引起酸中毒的原因；,轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；,重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：,5%碳酸氢钠（,mL）=（24-,血测得,HCO,3,-,值）体重（,kg）,0.7，,一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内,HCO,3,-,过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。,代谢性碱中毒的临床表现：,呼吸变慢变浅；,头晕，嗜睡；,心律失常，血压偏低；,手足抽搐。,代谢性碱中毒的治疗：,处理原发病，消除引起碱中毒的原因；,轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；,重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,代谢性碱中毒,（一）基本知识,三、补 液,制定补液计划,目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常,补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。,（补液量？补什么？怎么补？）,1、补液量,根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：,已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量；,继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。,高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补3,5,mL,液体)。,气管切开呼气散失的液体量,(200ml,左右,),。,大汗丢失的液体量。,每日正常生理需要液体量，以2000,mL,计算。,已丢失量计算方法有四种,男性，原体重,60Kg,，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠,152mmol/L,（正常,142mmol/L,）。现体重,57.5Kg,，估计失水多少？,1.,依据失水程度,中度脱水，失水相当于体重,4%-6%,，即,2400-3600ml,。,2.,依据体重减少量,与原体重的比较，该患者体重下降,2.5Kg,，故失水,2500ml,。,3.,依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水,丢失量,正常体液总量现有体液总量,正常体液总量原体重,60%,现有体液总量正常血清钠,/,实测血清钠,正常体液总量,丢失量,60 0.6,142 /15260 0.6,2.4Kg,（,2400ml,）,丢失量,（实测血清钠正常血清钠）,现体重,0.6 ,正常血清钠,（,152,142,）,57.5 0.6 142,2.43 Kg,（,2430ml,）,丢失量,现体重,K,（实测血清钠正常血清钠）,K,4,，女,K,3,57.5 4,（,152,142,） ,2300ml,4.,按血细胞比容 适用于低渗性失水,补液量（,ml,）,体重（,Kg,）,200,正常血细胞比容：男性：,0.48,女性：,0.42,2、（补液种类）补什么？,根据病人的具体情况选用：,晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等,渗盐水、平衡盐溶液等。,胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。,补充热量常用：10%葡萄糖盐水。,碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸,钠，用以纠正酸中毒。,临床常用静脉输注液体的组成和渗透压,溶液 渗透液,Na,+,Cl,-,K,+,Ga,+,Mg,+,乳酸根 葡萄糖,(g/L),mosm/L mmol/L,5%,葡萄糖,280,50,0.9%,氯化钠,310 154 154,5%,葡萄糖,+ 561 154 154,50,0.9%,氯化钠,林格液,309 147 154 4 2-2.25,乳酸林格液,275 130 109 4 1.5,28,3%,氯化钠,1025 513 513,补液方案,1.,高渗性失水 以补水为主，补钠为辅,参考配方：,5%,葡萄糖,1000+ 0.9%,氯化钠,500 + 5%,碳酸氢钠,50,2.,等渗性失水 以补等渗溶液为主,参考配方：,0.9%,氯化钠,1000 + 5%,葡萄糖,500 + 5%,碳酸氢钠,100,3.,低渗性失水 以补高渗溶液为主,参考配方：,0.9%,氯化钠,1000 + 10%,葡萄糖,250 + 5%,碳酸氢钠,100,3、（补液方法）怎么补？,具体补液方法：,补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。,补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250,ml。,注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,（二）补液原则,四、补液原则,1、补充液体的顺序：,先盐后糖，见尿补钾。,体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。,脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。,4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,(三)安全补液的监护指标,安全补液的检测指标,1、中心静脉压(,CVP)：,正常为5,10,cmH,2,O,。,CVP,和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；,CVP,增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；,CVP,正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验,中心静脉压与补液的关系,CVP,血压临床意义处理,低低 血容量严重不足充分补液,低 正常血容量不足适当补液,高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管,高 正常容量血管收缩过度舒血管,正常低 心功能不全或血容量不足补液试验,补液试验,方法：,快速,(5-10,分钟）静脉，注入等渗盐水,250ml.,观察：,血压升高，,CVP,不变， 提示血容量不足。,血压不变，,CVP,升高， 提示心功能不全。,2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。,3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。,4、尿量：尿量正常(每小时50,mL,以上)表示补液适当。,5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,谢谢！,