冠心病运动处方

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,心血管疾病流行的严峻形式,心血管疾病预防循证,转变心血管疾病防治模式,冠心病运动处方原则,2020/11/4,1,动脉粥样硬化血栓形成：,全球性重负,1,1.,The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.,死亡率 (%),*包括心血管疾病和脑血管疾病,32 %,24%,19%,14%,12%,5%,0,5,10,15,20,25,30,35,动脉粥样血栓形成*,肿瘤,感染性疾病,肺脏疾病,暴力、车祸,AIDS,2020/11/4,2,中国男性的前五位死亡原因,Gu,D.F,New Engl J Med 2005,353:1124-34,374.1,319.1,310.5,54.0,50.5,0,50,100,150,200,250,300,350,400,肿瘤,心脏病,脑卒中,车祸,感染性疾病,Mortality per 100,000 Person-years,从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出,2020/11/4,3,中国女性的前五位死亡原因,Gu D.F, New Engl J Med 2005,353:1124-34,268.5,242.3,214.1,45.9,35.3,0,50,100,150,200,250,300,脑卒中,肺炎、流感,Mortality per 100,000 Person-years,肿瘤,心脏病,感染性疾病,从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出,2020/11/4,4,国人血管性死亡的前五位原因,Gu,D.F,New Engl J Med 2005,353:1124-34,310.5,152.6,93.3,13.1,6.1,242.3,120.6,76.4,15.7,13.2,0,50,100,150,200,250,300,350,脑卒中,肺心病,冠心病,心力衰竭,风心病,Mortality per 100,000 Person-years,男性,女性,从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出,2020/11/4,5,我国中青年男性冠心病死亡增加最显著,中国缺血性心脏病死亡，19,87-1997 (卫生部,),2,4,6,8,10,12,14,87,92,97,10,15,20,25,30,35,40,87,92,97,30,50,70,90,110,130,87,92,97,100,150,200,250,300,350,400,450,87,92,97,城市，男性,农村，女性,城市，女性,农村，男性,35-44y,45-54y,55-64y,65-74y,2020/11/4,6,从1984年到1999年北京冠心病死亡增加的状况,-,男性 女性,年龄,35-44 45-54 55-64 65-74,35-44 45-54 55-64 65-74,-,人口(X 10,3,),1984 522 581 322 179 551 537 305 191,1999 1402 900 507 410 1250 884 558 413,死亡数,1984 32 182 368 673 7 88 203 431,1999 215 496 852 1952 0 203 406 1433,死亡率(1/100000),1984 6 31 114 376 1 16 66 226,1999 15 55 168 476 0 23 73 347,% 增长,粗率 154% 76% 47% 27% 0 40% 10% 54%,校正后 111% 49% 23% 16% 0 40% 20% 20%,-,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,2020/11/4,7,1984到1999年北京冠心病死亡率变化,增加了,1608,例死亡,胆固醇 77%,糖尿病,19%,BMI,4%,吸烟 1%,治疗改善减少的死亡,AMI,治疗 41%,二级预防,20%,心衰 10%,心绞痛:,CABG & PTCA 2%,降压治疗,24%,2000,1984,治疗改善减少了,642,例死亡,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,危险因素恶化,2020/11/4,8,中国心血管疾病的负担：DALY,Murray 349:1347,1990,2020,疾病,DALY (%),疾病,DALY (%),神经精神疾病,车祸、外伤,心血管疾病,呼吸系统疾病,恶性肿瘤,14.2,12.9,11.0,10.7,8.7,恶性肿瘤,心血管疾病,呼吸系统疾病,神经精神疾病,车祸、外伤,18.7,16.3,16.3,15.6,13.6,2020/11/4,9,2002年中国城乡居民健康营养调查,高血压,1.6亿,高脂血症,1.6亿,吸烟,3.1亿,肥胖超重,2.7亿,糖尿病,2300万,冠心病,脑卒中,2020/11/4,10,中国医疗保健支出的迅速增长,（1978-2001）,Source:,Health Statistic Yearbook, 2003,0,1,2,3,4,5,6,1978,1979,1980,1981,1982,1983,1984,1985,1986,1987,1988,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,元,医疗保健支出占,GDP的,人均医疗保健支出,年,%,预计到2020年中国的医疗保健支出将占GDP的20%30%,2020/11/4,11,心血管疾病流行的严峻形式,心血管疾病预防循证,转变心血管疾病防治模式,冠心病运动处方原则,2020/11/4,12,TIA,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,:,间歇跛行,疼痛,坏疽,坏死,动脉粥样硬化血栓形成:全身性疾病,2020/11/4,13,上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、,糖尿病、肥胖、代谢综合征）,稳定性动脉粥样硬化疾病,稳定性动脉粥样硬化斑块,不稳定性动脉粥样硬化疾病,不稳定性粥样硬化斑块,血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成的发展,下游：,事件 / 死亡,心力衰竭,2020/11/4,14,不稳定,心绞痛,心肌梗死,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作,严重下肢缺血,间歇性跛行,心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction,ACS = Acute coronary syndromes,CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P,. Circulation,2001; 104: 365,372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛,/间歇性跛行,动脉粥样硬化血栓形成的发展,高血压,糖尿病,吸烟,2020/11/4,15,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常-腹型肥胖,-吸烟-缺乏运动,-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果,-高血压-紧张,坚持少量饮酒,Interheart Study,2020/11/4,16,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,10个心肌梗死，9个可被预测,6个心肌梗死，5个可被预防,Interheart Study,美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血病的有效预防,2020/11/4,17,心血管疾病预防循证,寻找什么证据？,预后终点,有预防作用,能改善预后,安全,成本效益,替代终点,阻断疾病发生发展的生物学过程,IMT、IVUS、左室重构,有效药物,有效剂量,2020/11/4,18,评价动脉粥样硬化负荷的工具,颈动脉IMT,踝臂指数（ABI）：下肢动脉疾病,CT (EBT或多层CT): 冠状动脉钙化积分或体积,颈动脉MRI扫描,血管内超声（IVUS）：有创方法,2020/11/4,19,其他可评价心血管危险的方法,心脏超声：左室质量/收缩功能（EF）/舒张功能,脉搏波速度（PWV）,肱动脉反应性测量 (BART),2020/11/4,20,第七步,: CHD 风险,Framingham,危险评分：男性,第一步,: 年龄,YearsPoints,20-34-9,35-39-4,40-440,45-493,50-546,55-598,60-6410,65-6911,70-7412,75-7913,第二步,: 总胆固醇,TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79,16000000,160-19943210,200-23975310,240-27996421,280118531,HDL-C(mg/dL) Points,60-1,50-590,40-491,402,第三步,: HDL-C,Systolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated,12000,120-12901,130-13912,140-15912,16023,第四步,:,收缩压,第五步,: 吸烟,Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79,Nonsmoker00000,Smoker85311,年龄,总胆固醇,HDL-C,说缩压,吸烟,总分,第六步,: 评分,总分10年风险分值10年风险,01%118%,01%1210%,11%1312%,21%1416%,31%1520%,41%1625%,52%,17,30%,62%,73%,84%,95%,106%, 2001, Professional Postgraduate Services,2020/11/4,21,第七步,: CHD 风险,Framingham,危险评分：女性,第一步,: 年龄,第二步,: 总胆固醇,第三步,: HDL-C,第四步,:,收缩压,第五步,: 吸烟,第六步,: 评分, 2001, Professional Postgraduate Services,岁,分值,20-34-7,35-39-3,40-440,45-493,50-546,55-598,60-6410,65-6912,70-7414,75-7916,收缩压,PointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated,12000,120-12913,130-13924,140-15935,16046,年龄,总胆固醇,HDL-C,说缩压,吸烟,总分,TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79,16000000,160-19943211,200-23986421,240-279118532,2801310742,总分,10年风险分值10年风险,91%2011%,91%2114%,101%2217%,111%2322%,121%2427%,132%,25,30%,142%,153%,164%,175%,186%,198%,HDL-C(mg/dL) Points,60-1,50-590,40-491,20%,2020/11/4,24,心血管疾病预防循证,1.,治疗性生活方式改变,戒烟、有氧运动、合理饮食,2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物,-抗高血压药物,他汀革命,防栓抗栓,拮抗神经 内分泌系统,交感神经 ：,阻制剂,RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,2020/11/4,25,心血管疾病流行的严峻形式,心血管疾病预防循证,转变心血管疾病防治模式,2020/11/4,26,心血管疾病防治模式转变,1. 下游干预 上游预防,（PTCA/CABG),（,从源头治理 / 从青少年抓起）,2. 经验医学 循证医学,3. 危险因素,单一干预,综合控制,单科单兵作战,多学科联防,4. 大医院为中心 社区为中心,2020/11/4,27,构筑心血管疾病全面防线,1.防危险因素,2.防发病,多重危险因素控制,3.防事件,稳定斑块 / 抗栓,4.防后果,胸痛中心 / 绿色通道,5.防复发,二级预防,6.,防心力衰竭,2020/11/4,28,第一条防线 防危险因素,心血管疾病的预防从青少年抓起,2020/11/4,29,多重危险因素控制（代谢综合征）,Change our practice,Take the action,Follow the Guidelines,Make the link !,心脏病学会 / 糖尿病学会,专科医生社区GP,Fill the GAP : TrialsGuidelinesPractice,Make the Goal,第二条防线：防发病（,一级预防）,2020/11/4,30,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀”,降脂以外的作用？(PROVE IT),强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药,物长期使用(CURE、CURE-PCI),TXA2 / ADP / GPb/a受体,新的研究方向 / 新的医疗实践,低分子量肝素,ARIXTRA（fondaparinux钠）“戊糖”,2020/11/4,31,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院,院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送,院内-胸痛中心,绿色通道,ECG10分钟,NEEDLE30分钟,BALLON90分钟,DOOR,2020/11/4,32,第五条防线: 防复发二级预防,改变生活方式,使用有证据药物,关注焦虑,抑郁（ “双心”门诊）,重视康复,系统随访,管理,社区互动,疾病的系统管理 患者的综合服务,2020/11/4,33,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍,专业学术机构,专业门诊,社区家庭干预模式,护士的作用,Keep patients out of Hospital,Manage Heart Failure in Community,2020/11/4,34,组建心血管疾病预防的广泛联盟,联盟1:不同学科的横向联盟,联盟2:各级医院和社区的联盟,联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业,2020/11/4,35,防治心血管病展望,预期寿命延长,人类告别癌症3年,人类告别心血管病9.78年,2020/11/4,36,心血管疾病,心脏病人的康复运动计划程序基本同于健康人群的健身运动计划，包括准备活动、耐力训练、肌肉力量练习和整理运动等内容。,特别注意,这类患者经常服用很多不同的药物，其中一些药物可能会减小HRmax。,在确定运动强度时，最大心率的推算不能采用（220年龄）的方法。,2020/11/4,37,运动的开始阶段最好采用间歇运动，然后再逐渐增加运动的持续时间。,早期的康复运动应该在医院进行，可以提供直接的医务监督和急救措施。,完成812周的运动训练后，可以离开医院进行，但需要有必要的急救措施。,2020/11/4,38,冠心病运动处方原则,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。临床上表现为心绞痛、心肌梗塞及心源性猝死等。,（一）冠心病运动处方的适应证,介绍适用于出院后康复期患者的康复，重点是稳定期患者的康复锻炼.,2020/11/4,39,（二）冠心病慢性期运动处方,1.出院前低水平运动试验（GXT）,2.慢性期运动处方原则,2020/11/4,40,（三）冠心病稳定期运动处方,冠心病患者进入稳定期，F.C.达到6 METs或更高，进行中等强度的活动,危险性已经不大。F.C.达到8-10 METs，为基本恢复正常.,2020/11/4,41,（四）冠心病康复的柔韧性和力量练习处方,2020/11/4,42,谢谢！,2020/11/4,43,