子宫肌瘤的现代诊断治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫肌瘤的现代诊断治疗,女性最常见的良性肿瘤,30,岁以上妇女人群发生率：,2030%,相当一部分的患者无症状，实际发生率可能更高,大多数患者无症状而不就诊，临床发生率没有,20%30%,发病机制,雌激素：,局部高浓度,PR,、,EGF,、,FGF,、,IGF,、,VEGF,等升高,刺激,型,型胶原蛋白和甲状旁腺相关肽的局部产生,发病机制,孕激素,体外实验和组织化学均提示孕激素促进肌瘤组织有丝分裂,高孕激素状态下肌瘤体积增大,发现线索及诊断,症状就诊：,月经过多,不规则阴道流血,腹部包块,尿频、尿意不尽、便秘,不孕,体检,诊断,妇科检查,B,超：,2D,、,3D,、,4D,CT,、,MRI,HSG,现代治疗方法,药物：,GnRHa,、,RU486,手术：肌瘤挖出、子宫切除,消融,介入栓塞,高强度聚焦超声,药物治疗指征,月经量多（以发生贫血为准）且不愿手术的近绝经妇女,合并症严重的高危患者,拒绝手术者,严重贫血不愿输血者,保留生育功能者,腔镜手术者术前准备,近绝经状态的判断,月经周期较,30,岁左右缩短,3,天以上,月经第,24,天血,FSH20mIU/ml,出现绝经前症候群者,B,超发现卵巢最大径线,2cm,，且双侧可测窦卵泡数量少于,5,个,不能采用药物治疗情况,不能排除肌瘤恶变,粘膜下肌瘤,浆膜下肌瘤扭转,压迫症状明显,GnRHa,机理：,垂体失敏,卵巢去势,低雌孕激素状态,抑制肌瘤细胞增殖，促进其凋亡,GnRHa,常用药物及剂量：,达菲林：,3.75mg,达必佳：,3.75mg,诺雷德：,3.6mg,每月,1,次，连续,36,月,GnRHa,临床疗效：,Filicorin1983,年首先报道，用药,15,周后肌瘤体积缩小,77.5%,Stolg,多中心研究结果：,90%,患者有效，肌瘤体积由,86.6101.3mm,3,缩小至,38.563.5mm,3,Nakamara,对平均年龄,49.72.1,岁的患者连续用药,16,周后，停药后,34.6%,患者绝经，而同期对照组仅,8.6%,绝经,GnRHa,副作用及处理：,用药初期约,40%,月经量增加、月经期延长：加服止血药或高效孕激素，避免在经前或经期用药,围绝经期症状：,23,月后出现，出现后采用反向添加疗法，使体内雌激素水平保持在卵泡早期（,2050pg/ml50140pmol/L,）,RU486,机理：,抗孕激素抑制肌瘤生长因子表达,临床疗效：,Murphy1993,年首次应用，,50mg/,日，,3,月后肌瘤体积缩小,50%,以上,目前研究结果显示，,10mg/,日剂量与,50mg/,日相似。,连续使用,36,月后，肌瘤体积缩小,2085%,副作用：,用药期间出血：少，观察；多，刮宫,用药,6,月后,2030%,出现单纯性子宫内膜增生过长：严密观察，使用时间控制在,6,月内，必要时诊断性（彻底）刮宫,手术指征,子宫大：超过,3,月孕子宫,月经多：已经发生贫血,二便逼：排尿或排便困难,生长速：疑恶变,粘膜下：影响生育,绝经后子宫肌瘤不小反大,药物治疗无效,特殊部位：阔韧带内、子宫颈,合并其他盆腔占位性病变,手术方式及主要指征,肌瘤挖出：强烈要求保留子宫或未生育者,次全切：子宫颈检查排除,CIN,全切：年龄及病变均无保留子宫必要,经阴道子宫切除,一般指征：盆腔无粘连，排除附件肿瘤、,子宫大小小于,3,月孕子宫,特殊情况：大子宫时采用子宫对半剖开、,肌瘤挖出、瘤核粉碎、药物预,处理,经阴道肌瘤挖出,宫颈肌瘤,经产妇女,排除盆腔粘连,药物预处理减少手术难度,经腹子宫切除,全切,次全切,筋膜内,三角形,腹腔镜子宫肌瘤切除,手术条件：,肌瘤最大直径,10cm,肌瘤数量,10,个,排除恶性病变,不靠近输尿管或子宫血管,肌瘤过大者可性药物预处理,腹腔镜下子宫肌瘤挖出术难度评分系统,10cm 4,有,8,肌壁间碎石样,18,术者 娴熟,2,包膜,型,1,一般,10,型,2,生疏,14,腹腔镜下子宫肌瘤消融,无生育要求但强烈要求保留子宫,大小为,35cm,数量少于,5,个,步骤,常规腹腔镜穿刺,活检，排除恶性病变,插入双极电凝针,开功率,70120W,仔细观察肌瘤变化,腹腔镜下子宫切除,全切,（,laparoscopic total hyterectomy LTH),辅助阴式,(laparoscopic assited vaginal hyterectomy LAVH),次全切,(laparoscopic superacervical hyterectomy,LSH),筋膜内,(classical intrafascial superacervical hyterectomy CISH),宫腔镜子宫肌瘤切除,粘膜下肌瘤，直径,5cm,肌壁间肌瘤突向宫腔，表面肌层,5mm,子宫腔深度,12cm,子宫,10,周孕大小,过大者可采用药物预处理,微波治疗,宫颈肌瘤或脱入阴道内的粘膜下肌瘤,消毒后使用波长,1mm1m,（,300300MHz,）微波电极将肌瘤蒂部环行凝固,射频治疗,直径,5cm,的单个肌瘤或直径,10cm,，症状严重，药物止痛无效，出现腹膜刺激征象，靠近胎盘，可考虑手术挖出,浆膜下子宫肌瘤扭转：短期休息、抗感染等保守治疗，无效，手术,不孕患者,影响妊娠：,解剖结构改变，阻碍配子及胚胎运送，干扰胚胎种植；影响子宫收缩，干扰胚胎种植，增加流产、早产几率；改变子宫内膜组织学、微血管循环、自分泌和旁分泌和子宫内膜蠕动方式,处理：,粘膜下、肌壁间突向宫腔导致宫腔变形、肌瘤直径,4cm,，建议手术挖出，,2,年后妊娠,否则，建议处理其他导致不孕因素实现妊娠,子宫内膜蠕动类型,无波形运动,宫颈向宫底（,CF,）,宫底向宫颈（,FC,）,宫颈和宫底同时相向运动（,OP,）,子宫任意部位发生的随意波形运动,黄体期以,CF,为主，伴发,OP,和随意波，以保证胚胎在宫地着床和避免胚胎排除,