围手术期抗菌药物合理应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dr.HU Bijie,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期抗菌药物合理应用,围术期抗菌药物合理应用背景,围手术期抗菌药物合理应用,头孢菌素的分类及其特点,一、围术期抗菌药物合理应用背景,抗菌药物临床应用管理的背景,抗菌药物合理使用相关政策,抗菌药物临床应用指导原则,卫医发,【2004】285,号,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫医发,【2009】38,号,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,卫医发,【2011】56,号,抗菌药物临床应用管理办法,（,2012,年卫生部第,84,号令，,2012,年,8,月,1,日实施）史上最严的“限抗令”,明确提出,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（,200938,号）,一、以严格控制,类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,三、严格执行抗菌药物分级管理制度,I,类切口手术抗菌药物应用管理目标,综合,I,类手术使用率 ,30%,七大类手术使用率 ,5%,使用时机合理率（手术前小时给药）,100%,疗程合理率（一般不超过,24,小时）,100%,品种选择合理率,100%,联合用药情况（不能）：,0%,介入诊断预防使用抗菌药物比例：,0%,2011-2013,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求,三级综合医院评审标准实施细则,二、围手术期抗菌药物合理应用,围手术期抗菌药物应用涉及的问题,问题,A,D,B,C,E,何时开始用药？要用多长时间？,预防用药有何目的？,用药是预防哪些感染？,如何选择抗菌药物？,什么情况下需要预防用药？,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用专项整治活动方案,普通外科,I,类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,-,浅表切口感染、深部切口感染,、手术涉及的器官和,腔隙感染。,-,不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关,血流,感染。,目的在于预防手术部位感染（,SSI),围手术期预防应用抗菌药物的目的,并非所有手术都需要,预防,用,抗菌药物。,手术切口分类,手术类别,分 类 标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者,类（清洁,-,污染）切口,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷,(,如开胸心脏按压）者,类（严重污染,-,感染）切口,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,清洁切口,1%,清洁,-,污染切口,7%,污染切口,20%,严重污染,-,感染切口,40%,切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据,患者因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、,免疫低下,、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,容易导致,SSI,的危险因素,手术情况,手术时间长,(3h),、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和,/,或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,容易导致,SSI,的危险因素,类,(,清洁,),切口手术围术期预防用抗菌药物,类,(,清洁,),切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。,一般无需预防使用抗菌药物,预防用药不能代替严格的无菌操作,。,围手术期预防应用抗菌药物的适应症,手术类别,预防用药,类（清洁）切口,一般不用，仅用于高危因素者,类（清洁,-,污染）切口,一般需要，尤其有高危因素者,类（污染）切口,需要,类（严重污染,-,感染）切口,抗感染治疗,经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术,(ERCP),等预防用药纳入普外科,类,(,清洁,),切口手术管理。,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,手术范围大、时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,高龄或免疫缺陷者等高危人群。,指征,类（,清洁,）,手术,围术期高危因素,抗菌药物临床应用指导原则,七大手术原则上不预防使用抗菌药物,1,、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）,2,、甲状腺疾病手术,3,、乳腺疾病手术,4,、关节镜检查手术,5,、颈动脉内膜剥脱手术,6,、颅骨肿物切除手术,7,、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”,-,清洁手术,普外科,类（,清洁,）,手术,一般不,需预防,性使,用抗菌药物,腹股沟疝修补术、,颈（内）动脉内膜剥脱,原则上不需使用,1 Perioperative Antibiotic Prophylaxis for Herniorrhaphy and Breast Surgery. N Engl J Med, 1990, 322:15360.,2,中国疝和腹壁外科指南,(2012,年版,),3Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M ,et al. European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult p atients. Hernia. 2009 , 13(4):343-403.,骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征,1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2006,22(4):452-454.,2.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopy of the Knee: Is It Necessary? J. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007,23(1):4-6.,关节镜手术原则上可不预防使用抗菌药物,选择抗菌药物时要根据：,手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；,抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、药物的不良反应等综合考虑。,原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,围术期预防用抗菌药物的选择,围手术期预防用抗菌药物选择,类,(,清洁,),切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。,经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和,ERCP,是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。,下消化道手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。,不宜联合用药,围手术期预防用抗菌药物选择,肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林等。,-,内酰胺类过敏患者可选用克林霉素预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（,1,2,克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。,（,无,-,内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）。,抗菌药物临床应用指导原则,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（,38,号文）,剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,普通外科,类,(,清洁,),切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,常见手术预防用药抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,手术名称,抗菌药物选择,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,卫办医政发,200938,号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,24,应静脉滴注，溶媒体积不超过,100,毫升，一般应,30,分钟,给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。,一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药,头孢唑啉 一次,1.0g,2.0g,，,tid,，,ivgtt,头孢呋辛 一次,0.75g,1.5g,，,tid,，,ivgtt,预防用药方法,-,给药途径和剂量,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,The timing of prophylactic administration of antibiotics,and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,预防用药方法,-,用药时机,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,2847,例选择性清洁或清洁污染切口,预防用药方法,-,用药时机,应于切开皮肤,(,粘膜,),前,30,分钟或麻醉诱导时开始给药,（术前,30min-2h,）,应赶在污染发生之前，“严阵以待”。,应在手术室给药而不是在病房应召给药。,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。,给药,时机,预防用药方法,-,用药时机,剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用,预防使用抗菌药物用药时机判断,术前小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）,-,术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间），准确到分。,病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算,宜在医嘱记录中注明：“术前,30min,”或“术前,0.5-2h,”使用或“带入手术室”，且医嘱执行时间要相符合。,在病历中查找术前预防用药及用药时间,用药时间,术前预防使用抗菌药物,预防用药方法,术中追加给药,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4h,。,选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过,3h,，或失血量超过,1500ml,，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。,类切口手术（高危因素者）：,一般应短程用药，,择期手术结束后不必再用。,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；,若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至,24,小时,，,特殊情况可延长至,48,小时。,II,类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为,24,小时，必要时延长至,48,小时；,III,类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。,预防用药方法,用药疗程,特殊情况需延长使用时间应在病程记录中记录原因。,Kager,比较了结、直肠手术预防应用,1,次和,3,次拉氧头孢结果，证实并无差异；用,3,次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,北京、南京、武汉、沈阳等,13,所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药,1,天者，感染率为,0.84%,（,3/358,）,用药,3,天者，感染率为,2.68%,（,10/373,）,杨志英 等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析,J,中华外科杂志, 2001, 39(10):770-772.,预防用药方法,用药疗程,以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，按,24h,、,24-48h,、,48-72h,、,72h,记录。,疗程合理率统计时间标准：清洁手术以,24,小时内停药为合理，统计合理率。,预防用抗菌药物使用疗程合理性判定,术前、术后,3,日内只要全身使用过一剂或以上即须计入。,如术前、术后,2,天内未使用，术后第,3,天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入。,术后,48,小时内未使用，但出院带抗菌药物不计。,术后,24,小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用。,预防用药的判定,手术治疗用药，注意病历书写,用药原因,疗程,病原菌,术后感染确需使用抗菌药物进行治疗时，需在病程记录中写明使用原因。,根据病情需要确定相应疗程。,根据可能感染病原菌选择相应的药物，无需按照预防选药。,用药原因,疗程,病原菌,手术治疗性用药,手术治疗用药不计入预防用药比例,处方展示：,处方：男,49,岁,诊断：左根骨粉碎骨折；右根骨骨折；左踝关节损伤,手术：左根骨骨折切开复位钛板螺钉内固定术,时间：,10-11 12:20-14:45,4.,医嘱：头孢唑肟,10-10 09:15 once,头孢唑肟,10.11 15:20-10.17 09:00 bid,5.,检验：,2013.9.29 WBC 11.96*10,9,/L,； 中性粒,8.76*10,9,/L,。,2013.9.29 WBC 14.23*10,9,/L,；中性粒,11.61*10,9,/L,。,不合理,处方,三、头孢类抗菌药物的分类及特点,头孢菌素分类比较,分代,临床常用品种,抗菌活性,对,-,内酰胺酶的稳定性,G+,菌,G,菌,第一代,头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒,+,+,耐青霉素酶,第二代,头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安、头孢尼西、头孢替唑,+,+,耐,青霉素酶,+,头孢,菌素酶（除外孟多、替安）,第三代,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢他美酯、头孢地尼（口服）、头孢克肟,(,口服）,+,+,第四代,头孢匹罗、头孢吡肟,+,+,AMPc,酶,+,部分,ESBLs,其他,内酰胺类,头霉素类,氧头孢烯类,单环类,碳青霉烯类,头孢西丁、,头孢美唑,抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差,拉氧头孢,抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效,不宜用于铜绿假单胞菌感染,氨曲南,抗铜绿假单胞菌等,G,-,杆菌，窄谱，耐酶,亚胺培南西司他丁钠,超广谱，对酶稳定,类三代,类二代,Thanks For Your Attention,The End,