喉癌上传

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,喉 癌,Laryngeal Carcinoma,2020/11/3,1,2020/11/3,2,流行病学,是头颈部发病率最高的肿瘤之一,.,占全身恶性肿瘤,1-5%,。,占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的,7.9-35%,。,男性多于女性。,50-70,岁高发。,发病率北方明显高于南方,发病率有逐年增加的趋势,2020/11/3,3,病 因,病因尚不完全清楚,吸烟,饮酒,空气污染,病毒感染,性激素,2020/11/3,4,Wynder,等关于吸烟的回顾性研究，,3716,患者，,467,例喉癌，男性每天吸烟一包半,10,年以上,喉癌发生的相对危险增加,30,倍。停止吸烟后喉癌发生的危险明显降低,重度吸烟者停止吸烟,10,年以上者的危险仍是不吸烟者的,3,倍,Wynder EL and Stellman SD.,Comparative Epidemiology of Tobacco-related Cancers,. Cancer Res,1977, 37: 4608-4622.,2020/11/3,5,病理特点,93%98%,为鳞癌，,腺癌占,2%,，淋巴肉瘤、纤维肉瘤、未分化癌等极少见,高分化居多,溃疡浸润型、菜花型、结节型、混合型,2020/11/3,6,临床表现,声音嘶哑,咽异物感,颈部肿块,呼吸困难,痰中带血,咽喉疼痛,2020/11/3,7,声门上型,声门型,声门下型,60%,30%,6%,2020/11/3,8,1,、声门型：,（,1,）最多见，占喉癌,50-70%,（,2,）,原发部位：声带，以前中,1/3,交界处游离缘多见。,（,2,）早期：声嘶；呼吸困难。,（,3,）晚期：向声门上区、声门下区发展，咽异物感、饮食呛咳、吞咽困难，咳嗽、咳血等。,2020/11/3,9,声门型,2020/11/3,10,2020/11/3,11,2,、声门上型：,（,1,）原发部位：声门上区，大多起源于会厌喉面。（即双侧声带上缘以上的喉部）,（,2,）早期：无显著症状，如喉部不适、异物感。肿瘤向深层浸润，表面溃疡可引起喉痛，初为间断性，随着肿瘤的进展出现持续性并可向同侧耳部放射。,（,3,）晚期：侵及血管：咳嗽、痰中带血、咳血,侵及声带：声嘶、呼吸困难、吞咽困难,（,4,）分化差，进展快，常在出现颈淋巴结转移时才引起重视,2020/11/3,12,声门上型,2020/11/3,13,3,、声门下型：,（,1,）原发部位：声门下区,（,2,）早期,:,不明显，位置隐蔽，易误诊。,溃烂 刺激性咳嗽,（,3,）晚期,:,向上侵及声带 声嘶，呼吸困难,向前侵及颈前肌肉、甲状腺,向后侵及食管前壁,2020/11/3,14,声门下癌,2020/11/3,15,扩散转移,方式：,1,、 直接扩散,2,、淋巴转移,3,、血行转移,2020/11/3,16,声门上癌 会厌前间隙、会厌谷、舌根,梨状窝、咽喉侧壁,1,、直接扩散,声门癌 前联合癌 双侧声带,晚期 侵及甲状腺至喉体增大,颈前组织浸润,声门下癌 向下 气管,向前 环甲膜 颈前肌层,向两侧 甲状腺,向后 食管前壁,2020/11/3,17,2,、淋巴转移,颈内静脉淋巴结上群最多，依次为颈深淋巴结中群及下群。,声门上型癌：声门上区淋巴管最丰富，多数癌细胞分化差，进展快，常早期发生转移 ，,55%,的患者在诊断时有临床阳性淋巴结，,16%,为双侧。手术时未触及肿大淋巴结而未行颈清扫，术后随访有,33%,的患者出现阳性淋巴结；易转移至颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结、,、,、,。因此声门上型喉癌即使是,CN0,患者也要做择区性颈清扫。,2020/11/3,18,2,、淋巴转移,声门型癌：声带淋巴管稀少，且癌的分化程度高，发展缓慢，淋巴结转移少。确诊为喉癌时声门区,T1,病变转移率接近,0,，,T2,及较小体积的,T3,肿瘤的转移率为,2-5%,，体积较大的,T3,和,T4,为,20-30%,。前联合的癌肿易转移到喉前淋巴结。,声门下型癌 ：易转移至喉前、气管前、气管食管沟淋巴结, ,、,，环状软骨附近的声门下淋巴系统收集来自 双侧的淋巴管，再汇入双侧颈深淋巴结，因此，声门下癌有向对侧转移的倾向。,3,、血行转移：,少数晚期病人。转移至肺（最多）、肝、肾、骨、脑垂体等。,2020/11/3,19,2020/11/3,20,TNM,分期,1997 UICC TNM,分期, 声门上区癌的,T,分期,T1,：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常；,T2,：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；,T3,：肿瘤局限于喉内，声带固定和,/,或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部；,T4,：肿瘤侵及甲状软骨，和,/,或侵及颈部软组织、甲状腺和,/,或食管。, 声门癌,T,分期,T1,：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；,T2,：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；,T3,：肿瘤局限于喉内，声带固定；,T4,：肿瘤侵犯甲状软骨或,/,和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部。,2020/11/3,21, 声门下区癌的,T,分期,T1,：肿瘤局限于声门下区；,T2,：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；,T3,：肿瘤局限于喉内，声带固定；,T4,：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和,/,或超腔侵及口咽、颈前软组织。,2020/11/3,22,N,：区域淋巴结,N0,：无区域淋巴结转移,N1,：同侧,c,单个,b,淋巴结转移，最大直径,3cm,a,N2,：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于,3cm,小于,6cm,，或多个同侧淋巴结转移，最大直径,6cm,，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过,6cm,；,N2a,：同侧单个淋巴结转移，直径大于,3cm,，小于,6cm,；,N2b,：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于,6cm,；,N2c,：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于,6cm,；,N3,：转移淋巴结，最大直径大于,6cm,。,M,远处转移,M0,：无远处转移,M1,：有远处转移,2020/11/3,23,诊断,一、详细病史, 声嘶是主要症状。年龄,40,岁，声嘶达,2,周，均应常规行,喉镜检查，排除喉癌；, 原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰 ，,尤其年龄,40,岁、嗜烟酒者均应作必要的检查。,二、体格检查,1.,视诊：颈部有无肿块，喉体有无增大，颈部皮肤有无破溃,2.,触诊：触摸,颈部肿大的淋巴结、喉轮廓是否正常，喉体有无增大，颈前软组织及甲状腺有无肿块。,三、辅助检查,2020/11/3,24, 电子喉镜，活检；, 影像学检查：,CT,（强化）、颈部超声、,MRI,四、活检,通过间接喉镜、电子喉镜、直接喉镜进行。临床上可疑，但活检阴性者，应反复进行活检，若,23,次无阳性结果可喉裂开或术中送快速病理。,2020/11/3,25,鉴别诊断,1,、喉结核,：,（,1,）症状：喉部疼痛和声嘶。喉痛剧烈，常妨碍进食。,（,2,）检查：喉粘膜苍白水肿，有浅溃疡，上覆粘脓性分泌物，偶见结核瘤呈肿块状。病变多发生于喉的后部。胸部,X,线检查，多患有进行性肺结核。,（,3,）活检：可确诊。,2020/11/3,26,2020/11/3,27,2,、喉乳头状瘤：,（,1,）症状,:,病程较长，可单发或多发，反复复发病史。儿童多见。,（,2,）检查：肿瘤呈乳头状突起，病变限于粘膜表层，成人型多单个带蒂，无声带运动障碍。,（,3,）活检：可明确诊断。,2020/11/3,28,3,、喉梅毒：,（,1,）症状：病人声嘶而有力，喉痛轻。,（,2,）检查：病变多见于喉前部，粘膜红肿，常有隆起的梅毒结节和深溃疡，破坏组织重。愈合后癍痕收缩粘连，致喉畸形。,（,3,）血清学检查梅毒螺旋抗体阳性，喉部活检可确诊。,4,、声带息肉和声带小结节：,（,1,）症状,:,声嘶症状反复，间歇性，有用声不当、过度用声病史，与职业有关。,（,2,）检查：,表面光滑，基底无浸润，小结两侧对称。,2020/11/3,29,2020/11/3,30,治疗,包括手术、放疗、化疗、中医中药治疗、免疫治疗等。,2020/11/3,31,一、手术治疗,原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，年龄，指征选择手术方式。,（一）部分喉切除术,1.,喉显微,CO2,激光手术：适于早期声门型和声门上型喉癌，,T1,T2,2.,喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累及前联合或声带突，声带运动正常者。,2020/11/3,32,3.,声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。,2020/11/3,33,4.,垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。,2020/11/3,34,5.,水平垂直部分喉切除：亦称,3/4,喉切除，适用于声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室，声带及杓状软骨正常者。,6.,喉次全或喉近全切除术：包括,Tucker,喉次全切除和,pearson,喉近全切除术。,2020/11/3,35,（二）全喉切除术：适于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人。,2020/11/3,36,喉、下咽粘膜；甲状软骨膜；带状肌肌筋膜瓣（单蒂、双蒂）；颈前肌皮瓣；自体游离组织；工材料如硅胶、钛钢等。,喉部分切除术后修复材料,2020/11/3,37,复发或晚期喉癌,-,扩大切除后修复方法,胃咽吻合术,;,结肠咽吻合术,;,游离空肠移植,;,带蒂和游离肌皮瓣。,2020/11/3,38,（三）颈淋巴结清扫术,适于喉癌伴有颈淋巴结转移或需行预防性颈清扫的病人，根据淋巴结转移情况可有,（,1,）全颈清扫术,（,2,）分区性颈清扫术包括上颈清扫术、肩胛锁骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术、后侧颈清扫术等,（,3,）扩大颈清扫术,2020/11/3,39,（四）全喉切除术后喉功能重建：,1.,气管（环）咽吻合术,2020/11/3,40,2,、食管发音法将气体吞入食道，再经食管冲出，产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言,。,2020/11/3,41,3,、气管食管造瘘术 在气管后壁与食道前壁造瘘，插入发音钮或以粘膜瓣缝合成管道。,2020/11/3,42,4,、电子喉（助讲器）将电子喉放置颈部，利用音频振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。,2020/11/3,43,二、放疗：,1,、单纯放疗,2,、术前放疗：放疗结束后,2,4,周内行手术治疗。,3,、术后放疗：喉部分切除术或全喉切除术后,2,4,周放疗。,2020/11/3,44,放疗科：,T1,、,T2,病例用放射治疗疗效与手术基本相同，,由于放疗不影响发音功能，故首选放疗；,T3,病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润,较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗；,T4,病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术,切除率及减少播散有一定价值。,4.,伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需要行术后放射治疗；,5.,颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术。,2020/11/3,45,三、化疗,主要用于晚期癌肿的姑息疗法，也可作为术前的辅助治疗，诱导化疗，主要声门上型。,四、中医中药,可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。,五、生物靶向治疗,需做基因检测，,EGFR,、,her-1,、,her-2,、,k-ras,突变等，泰欣生等信号转导通路靶向抑制药物,2020/11/3,46,预后比较好,1.,按部位,5,年生存率,:,声门上型：,59%,；声门型：,81%10,年生存率：声门上型：,44%,；声门型：,69%,2.,按分期,临床,、,、,、,期,5,年生存率分别为：,89%,、,76%,、,68%,、,49%,预后,2020/11/3,47,谢谢,!,2020/11/3,48,