[医药]新形势下的“病历质量监控”

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新形势下的“病历质量监控”,-,从“规范”的变化来探讨病历质控工作的重点,北京大学第一医院 王平,2010.8.14.,济南,内 容,“,基本规范,”,的变化,住院病历的现状,当前病历质控的重点,两个不变,两个增加,两个减少,一、“规范”的变化,病历的基本属性不变，,病历的基本要求不变。,增加医疗质控内容，,增加书写规范内容。,删除一般护理记录，,减少部分鉴别诊断书写。,病历是,指医务人员在医疗活动过程中形成的,文字、符号、图表、影像、切片,等资料的总和,，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历,书写是指医务人员通过,问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等,医疗活动获得有关资料,，,并进行归纳、分析、整理,形成,医疗活动,记录的行为。,一、,“,规范,”,的变化,病历基本属,性、要求不变,病历书写应当,客观、真实、准确、及时、完整、规范。,一、,“,规范,”,的变化,病历基本,要求不变,书写采用,24,小时制记录；,“志”改“,记录,”；,现病史中对,患者提供,的药名、诊断和手术名称,加“”,以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号；,计算机,打印病历,要求。,一、,“,规范,”,的变化,增加,“,规范,”,内容,有创检查,操作记录，要在操作完成后,即可书写,；,术前小结记录,术者术前查看患者,相关情况；,术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，,记录具体意见及主持人小结,；,手术,安全核查,记录；,麻醉术后访视,记录；,手术同意书要,术者签名,。,一、,“,规范,”,的变化,增加,“,医疗质,量,”,管理,内,容,取消“一般护理记录”；,首次病程记录中的拟诊讨论部分：,对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。,一、,“,规范,”,的变化,减少书写内容,一、,“,规范,”,的变化,规 范 的 特 点,1,、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范,2,、适用各级各类医院。符合信息化要求,3,、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求,4,、满足患者、社会、管理要求,一、,“,规范,”,的变化,规 范 的 目的,1,、,保证医疗基本质量；,2,、,规范病历书写；,3,、,满足相关法律法规的要求；,4,、,培,养和训练医生,“,临床思维,”,能力,。,医学价值,医学资料的收集和保存：,临床医疗工作的全面记录（疾病发生、发展、演变、转归）,医学资料的传递和共享：,学术交流的重要资料,医学思维的训练与养成：,教学科研的重要资料,法律价值,医疗活动的证据,包含病人隐私信息,医疗纠纷及法律诉讼的重要依据,管理价值,医院管理的可靠资料,保险价值,医疗保险的重要依据,制度价值,通过病历反应核心制度落实,二、病历现状,(,承载的意义）,二、病历现状,付费的凭证：,自我保护的工具：,法庭上的证据：,记账单；,签字本；,“流水帐”,缺少医、教、研价值,结 果,1,、重视形式、忽视内涵；,2,、重视签字、忽视沟通；,3,、重视计费、忽视记录；,4,、重视电子化、忽视质量监控；,5,、“书写规范概念”逐渐模糊。,病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式。,二、病历现状,对“规范”的理解存在差异：,无手术前小结；,无术前讨论；,重复书写；,表格病历；,模板病历；,. . .,二、病历现状,“,病历质量”评价缺乏统一标准：,概念不统一：关于“诊断”,单向否决项目多达,40,余项；,更注重形式；,缺临床专业人员参与；,“标准变化、内容繁多，难以掌握”；,“运行病历监管”不得力；,. . .,二、病历现状,二、病历现状,“,敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇” ；,书写基本功差（不扎实）；,核心制度不落实；,医患沟通不到位；,告知存在缺陷；改变术式无签字；,病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；,异常检查结果无分析；,临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查”；,缺少对辅助检查结果分析；,大量“拷贝”。,引发思考：,回归病历的真正意义：,医疗！教学！科研！,减少病历的附加意义：,付费凭证、举证证据。,提高病历质控的依从性：,贴近临床、提供服务。,1,、实行病种付费,2,、取消举证倒置,1,、内涵质量,2,、病情及诊疗过程,1,、规范标准,2,、强化培训,3,、系统服务,侵权责任法,实施再次提升病历的重要性,;,病历书写基本规范,新近出台影响行为习惯,;,医院投诉管理办法（试行）,也有对病历的新要求,;,病历正进入电子信息时代,;,手写病历、打印病历、电子病历三者并存,;,国民病历档案将来或成现实,;,技术革新必然影响医疗行为和法律规定。,病历面临的挑战（一）,侵权责任法,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员,有过错,的，由,医疗机构,承担赔偿责任。,是对医疗有利的规定,病历面临的挑战（二）,侵权责任法,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：,(,一,),违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定；,(,二,),隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；,(,三,),伪造、篡改或者销毁病历资料。,病历面临的挑战（三）,侵权责任法,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。,患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,病历面临的挑战（四）,侵权责任法,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者,未经患者同意公开其病历资料,，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,病历面临的挑战（五）,医院投诉管理办法（试行）,第,15,条第二款医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。,【,释义,】,强调了“沟通记录”的重要行，是病历 内容之一但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议,病历面临的挑战（六）,三、当前病历质控特点,补短板：,提高病历书写能力,提高质控监管效率,（一）、质量管理三级网络,（二）、了解病历的特点,在规定的时间,作规定的动作,时限性,医疗团队工作,同一系统体现,动态性,书写形式统一,语言表达规范,使用性,及时、,准确,真实、,客观,完整、规范,（三）、强化病历过程管理,病历是集体作业,病历是医、患共同作品 运行病历质控,病历符合法律、法规,强调过程管理，杜绝“木已成舟”,（四）、质控重点环节管理,（了解手术）,手术是外科疾病治疗的重要手段；,手术不是外科治疗疾病的目的；,手术是集体作业，体现团队精神；,学习手术是一个循序渐进的过程；,手术并发症和合并症是客观存在的；,手术的概念更新、范围扩大；,手术的评价取决于近期、远期效果。,手术核查表,.doc,（五）、,影响手术质量的因素,诊断,适应症选择（基础疾病）,手术时机,麻醉,手术方式,手术技巧,局部和整体,感染,出血,做：把所写的做出来。,记：把所做的记下来。,写：把所想的写出来。,（六）、加强培训,把复杂的事情简单化,（七）、掌握标准,病历基本要求：,客观、真实、准确、及时、完整、,规范,病历质量要点：,信息准确（一般信息、诊疗信息）,书写规范（语言、格式、流程）,制度落实（形式,内涵质量）,体现责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等）,加强对机打病历拷贝、粘贴的监管,评价的视角：,法律性,+,学术性,（八）、病历质量评分表,2009,年卫生部全国三级医院质量评比检查表,.xls,从单向否决项看质控,六个时限项目：,无入院记录、入院记录未在入院,24,小时内完成；,首程未在入院,8,小时内完成；,上级医师首次查房未在入院,48,小时内完成；,有创检查、操作记录未在完成,24,小时内记录；,出院记录未在出院后,24,小时内完成；,无手术记录或未在患者术后,24,小时内完成。,六个质量控制项目：,无麻醉记录；,首页医疗信息未填写；,手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书；,有涂改或伪造行为；,择期中等以上手术无术前讨论记录；,系拷贝行为导致的严重错误。,从评分标准看质控,入院记录,25,分,病程记录,40,分,出院记录,10,分,病历首页,5,分,知情同意,10,分,医嘱单,辅助检查,5,分,病历书写,5,分,从问题上看质控,客观因素：,书写量大；,标准不熟悉；,法规不熟悉；,主观因素：,不依从；,犯错误成本低；,信息不公开；,通过问诊、查体、辅助检查等，经过分析、归纳、整理后形成的。体现,临床医生的思维和分析问题、解决问题的能力。反映临床经验积累程度。,寻求有效的管理办法,加强培训（岗前、岗位上）；,提供服务（系统支持、指导手册）；,信息透明；,责任分明（奖惩）、层层负责；,加强监管,（九）、待解决问题,-,释义,书写要求实施细则：,一页修改几处？,手写和机打混合不可避免；,本人书写过程中的修改；,上级医师的修改；,（九）、待解决问题,-,释义,内容质量要求：,鉴别诊断；,疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意见；,（十）、关注,医疗损害责任,医疗损害责任,核心内容：,承担责任,患者有损害、医务人员有过错：,应告知（书面）未告知，造成损害：,未尽到义务，造成损害：,推定过错（有损害）,违反法律法规、规章制度、诊疗规范：,隐匿、拒绝提供病历资料：,伪造、篡改、销毁病历资料：,（十）、关注,医疗损害责任,规避医疗损害责任的关键：,遵守法律法规、规章制度、诊疗规范,履行知情告知义务；尊重知情同意权利,尽职尽责；合理施治,如实记录病历，妥善保管资料,保护患者隐私，避免造成损失,适用正规渠道的医疗用品,结束语,医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性、人类认识能力的有限性和医疗技术的局限性等，决定了医疗行业是有别于其他行业的具有高风险的行业。,“病历是法律文书”，,只是理想境界，事实上做,不到。,THANK YOU,！,