出院小结PDCA

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,出院小结,PDCA,医务科,2018.08.13,一、,P,（一）,现状,:,缺陷类别,医务科5-7月归档病历质控分析,归档病历内容,时间,序号,项目分类,5月,6月,7月,1,基本要求,0,2,5,2,病案首页,0,1,8,3,入院记录,2,1,3,4,乙级丙级病历,0,0,0,5,病程记录,3,1,11,6,出院记录,3,8,13,7,辅助检查,2,1,11,8,医嘱,0,0,1,9,知情同意,7,2,9,小计,17,16,61,一,、,P,（一）,现状,:,出院记录缺陷类别,序号,出院记录,5月,6月,7月,1,缺出院（或死亡）记录,0,0,0,2,首页“主要诊断”与“出院诊断”不一致,1,0,1,3,出院小结的“第一诊断的重要检查”与“主要化验及辅助检查结果”脱节,0,1,0,4,“诊疗经过”未注明住院期间的“主要用药及治疗措施”,0,2,4,5,“出院医嘱”未注明“出院带药”,1,4,2,6,未注明“随诊时间与注意事项”,1,1,6,小计,3,8,13,一,、,P(,二）,原因和影响因素,一,、,P,（,三）、,主要影响因素,1、缺乏统一标准,2、,对出院记录书写,质量控制检查要点不清,3,、训练不足,一,、,P,（,四）,制定改善质量的措施,what:,改进出院记录质量,where:,在中联系统制作模板（出院记录），,2014,病历书写基本规范为蓝本。,who:,医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。,when,：,2018,年,8,月,16,日之后的出院记录，按要求执行。初期三个月为一个阶段。,why:,出院记录，是患者住院诊疗情况的总结，回溯载体，复诊的依据。,是客观依据，规避风险。,how:,按照标准，反复训练，查检督促。,二、,D,制定模板、标准、明确查检要点、执行、训练,出院记录查检查要点,备注,入院情况,主诉,简要病史,主要体征,有意义辅助检查，支持主要诊断,诊疗经过,记录病情变化转轨,有意义辅检检查要点,具体治疗手段,治疗中不良反应或者并发症,存在的问题,出院诊断,正确,规范,全面,主次清晰,出院情况,出院时状态,各诊断治疗结果,转院注明原因,出院医嘱,继续治疗,复诊时限,注意事项,（肿瘤患者放化疗安排）,1、药名,1、指定复诊时间,1、复查时检查项目,1,、规定时间,2、剂量,2、随访要求,2、康复指导,2,、明确治疗方式,3、服法,3、生活、工作注意事项,4、疗程期限,三、,C,1,、检查计划的执行效果,2,、检查出院记录质量改进效果,3,、检查存在问题,四、,A,1,、总结经验,2,、提出尚未解决的问题,3,、开始再次,PDCA,谢谢！,