危重病人营养支持的合理性和有效性

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,营养支持途径的选择，可以分为四个阶段,20世纪70年代,：,当病人需要营养支持时，首选静脉营养,20世纪80年代,：,当病人需要营养支持时，首选 周围静脉营养,20世纪90年代,：当肠道有功能且能安全使用时，首选它,如今,：应用全营养支持，首选EN，必要时PN+EN,2020/11/3,1,一.危重症与营养支持,2020/11/3,2,危重疾病状态下的代谢改变,创伤感染,严重应激,细胞因子,神经介质,激素,糖代谢异常,脂肪分解,蛋白质消耗,三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡,，,2020/11/3,3,改善病人的营养状态,维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能,调节重症病人的代谢与免疫状态,调控神经内分泌等功能,降低 医院获得性感染，降低病死率,缩短住ICU时间,营养支持在ICU治疗中作用,2020/11/3,4,现代,临床营养支持：,通过,代谢调理,和,免疫功能,调节，从“结构支持”向“功能支持”发展，,早期,临床营养支持：,多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,“发挥药理学营养”,1.营养支持的概念的发展,2020/11/3,5,2.危重病人营养支持的目的,总目标：,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官,结构与功能；,通过营养素的,药理作用,调理代谢紊乱，,调节免疫功能，,增强机体抗病能力。,PS,：,病人对于补充的蛋白质的保存能力很差，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。,2020/11/3,6,治疗时应该考虑：,如何通过合理营养供给,影响危重症预后；,如何发挥营养素的药理作用，,（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归 ）,“营养支持”,“营养治疗”,2020/11/3,7,3.危重病人营养支持原则,复苏早期：,血流动力学尚未稳定,或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。,2020/11/3,8,关于许多指南中常提及的,营养支持应在 “血流动力学稳定后开始,”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确,视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始,任何形式的营养,治疗的状态。,2020/11/3,9,4.营养支持途径与选择原则,肠外营养支持（PN）：,通过外周或中心静脉途径,肠内营养支持（EN）：,通过喂养管经胃肠道途径，且逐渐由PN向EN转换。,2020/11/3,10,5.危重病人能量补充原则,不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的,“允许性”低热卡(2025,Kcal/Kgd,),应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，,“目标喂养”(3035,Kcal/Kgd,),对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，,2020/11/3,11,二.肠外营养支持,P,arenteral,N,utrition,2020/11/3,12,1.应用指征,不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌；,部分肠内与部分肠外营养相结合,（适应症）,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；,严重肝功能衰竭，肝性脑病；,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；,严重高血糖尚未控制？,不宜给予,2020/11/3,13,“PN应当限定在5-7天后，甚至不能耐受少量EN的病人”,肠外营养开始的时机？,（重症医学2011年的大事之一）,2020/11/3,14,2.PN补充的,七大,营养素及其应用,【碳水化合物】,是非蛋白质热量的主要部分，每天需要量100g,一般占非蛋白质热卡的5060,2020/11/3,15,【脂肪乳剂】,脂肪可供给较高的非蛋白质热量，可占非蛋白质热量的4050，11.5gkgd。长链脂肪乳剂（LCT）和,中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）,(,目前临床上常选择),2020/11/3,16,传统脂肪乳剂,不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂,含特定脂肪酸比例的脂肪乳剂,SMOF,LCT（10%，20%,30%）,MCT/LCT(10%,20%),结构脂肪乳（20%）,尤文（w-3脂肪乳）,大豆油30%，MCT30%，橄榄油25%，鱼油15%,第一代,第二代,第三代,第四代,2020/11/3,17,【氨基酸/蛋白质】,以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少1.21.5 g/kgday。,PS：,全身严重感染病人，尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失(,在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白,)。,2020/11/3,18,氨基酸制剂主要成分,名称,剂量（ml）,氨基酸量,浓度,支链氨基酸,250,10.65g,4.26%,复方氨基酸（14AA）,250,21.2g,8.48%,复方氨基酸（18AA）,250,17.5g,7%,复方氨基酸,（20AA）,500,50g,10%,2020/11/3,19,【水、电解质的补充】,主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,【维生素（脂溶性和水溶性）与微量元素】,重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质。,2020/11/3,20,3.肠外营养支持途径与选择原则,经,中心,静脉：,经,外周,静脉营养：低渗透压（成人1200，儿童900,）,2020/11/3,21,常见液体,渗透压,1%GS,50,5%GS,250,10%GS,500,12.5%GS,631,50%GS,2500,10%中链脂肪乳,129-315,20%中链脂肪乳,258-315,30%中链脂肪乳,310,尤文,278-340,1%氨基酸,100,5%氨基酸,500,8.5%氨基酸,850,10%氨基酸,875,11.4%氨基酸,1140,20%力太,921,液体,渗透压,10%氯化钾,2666,0.9%氯化钠,308,10%氯化钠,3400,多种微量元素,1900,25%硫酸镁,4166,甘油磷酸钠,2760,安达美,1717,2020/11/3,22,4.TNA液的配置与输入方法,TNA液的含义,：首先将每日需要的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳混合在一起，并称之为“三合一”。以后将其他的营养成分，,按步骤,再添加进去，置于一容量为3升的一次性无菌的高分子材料的营养袋中，将其称为,全营养混合液,（total nutrient admixture,TNA）,配置混合顺序：,应注意正确的混合配置顺序,营养液的输注方法：,如果在室温下保存，营养液在混合后24小时内使用，如果在冷藏的条件下储存，在恢复室温后24小时内必须使用。,2020/11/3,23,5.肠外营养的相关并发症,1.与导管相关的并发症：气胸、血胸，空气栓塞，导管相关性感染,2.代谢性并发症 ：创伤性糖尿病，补充必须脂肪酸，血氨失衡,3.血管方面：静脉炎、静脉闭塞,2020/11/3,24,三.肠内营养支持,E,nteral,N,utrition,2020/11/3,25,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,肠道细胞正常分泌IgA,肠内,营养,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,刺,激,胃,酸,及,蛋,白,酶,分,泌,2020/11/3,26,如何保护肠黏膜屏障,有效的循环、氧供，保证肠道的血液灌注,供给肠内营养，维护肠粘膜细胞的增殖,组织特需的营养Gln,促进细胞生长（生长因子、鱼油）,激活肠道免疫系统,降低肠道细菌的过度增长,促进肠蠕动,2020/11/3,27,肠内营养座右铭（maxim）,If the gut works , use it!,如果肠道有功能, 就应使用肠道。（如果肠道不能工作，想办法让它工作起来）,If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.,如能有效的使用肠道时，这个危重病人就有救了”。（没有任何病人能从饥饿中获益）,2020/11/3,28,早期肠内营养,：,“进入ICU 24-48h内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,危重病人即使不能耐受大量灌注，只能由静脉供养，也宜作小量,（如10ml/h）,肠道持续滴入,2020/11/3,29,PS：,2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，,但对于目标喂养量和管理还存在问题，,这一点应引起注意并改进,2020/11/3,30,在ICU病人群体中，肠鸣音存在与否，是否有排气排便,不作为,启动EN的条件。,对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和,不断评价,耐受性更有实际意义。,早期喂养,确有促进肠动力和提高耐受性的作用。,友情提示：,2020/11/3,31,指出至少达到,50%-65%,的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果,，（特别是应用营养免疫型肠内营养制剂）,营养补充量应该随着应激状态稳定而,增加,，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响,2020/11/3,32,如EN，不论是,肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断,，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性。,有些病人150-200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、SAP），而有些外科术后病人却能允许较高的GRV（500ml），,因此总是要考虑具体的病情特点。,“动态评估”,（在重症患者处理中应该掌握的原则）,2020/11/3,33,经口,经鼻胃管,经鼻十二肠管,经鼻空肠,胃造口（PEG),空肠造口(PEJ),经瘘口给予,2.EN途径选择与营养管放置,2020/11/3,34,3.EN的管理与肠道喂养安全性评估,对肠内营养耐受不良（GRV200ml、呕吐）的病人，可用,促胃肠动力,药物；（,耐受度,）,EN开始，营养液浓度应,由稀到浓,；（,浓度,）,使用,动力泵,控制速度，输注速度逐渐递增；（,速度,）,在喂养管末端夹,加温器,。（,温度,）,2020/11/3,35,肠内营养制剂,多元平衡配方：,适口，首先口服补充剂，含100%每日推荐许可量要求的基质、维生素和矿质。,“整蛋白制剂”,改良制品：,待消化即“要素性”营养物构成，几乎稍作消化，即可完全吸收；短肽，高渗性，不适口，价位高,。“预消化制剂”,治疗性食谱：,高脂低糖的食谱适用呼吸功能不全,。“疾病特异性制剂”,调节性增补剂：,由一种或多种营养素构成，做固定食谱的补充，如糖类，脂肪，蛋白，矿质,2020/11/3,36,营养制剂,瑞氏五兄弟,2020/11/3,37,当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充 (A) ；,如果EN未能达到总热卡25-30 kcal /kg BW/day的目标，应添加PN（C）。,关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（,此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐,）,友情提示：,2020/11/3,38,“喂养协议”,入ICU即放置OG,立即予以20ml/L启动管饲,每6h监测潴留情况,12h后速度增加到40ml/L,24h后速度增加到60ml/L,3-4d后增加到70-80ml/L,如果潴留超过400ml或出现了恶心、呕吐、腹胀：,促进胃排空,促胃动力药,降之以前喂养速度一半,放置小肠喂养管,抬高床头,2020/11/3,39,肠功能障碍的处理：,营养代谢治疗,维护肠道屏障功能治疗,消化道解剖功能重建,2020/11/3,40,3R原则:,-合适的病人,-合适的配方,-合适的管路,营养代谢治疗,五个度原则:,-角度,-温度,-浓度,-速度,-耐受度,2020/11/3,41,维护肠道屏障功能治疗,胃肠道动力药物,针灸、足三里穴位注射,灌肠通便、扩肛,导泻,2020/11/3,42,四.不同危重症的代谢特点与营养支持原则,2020/11/3,43,病人特点：,Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常；,对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，,在短期内导致蛋白-能量营养不良,【Sepsis和MODS病人的营养支持】,2020/11/3,44,营养支持原则：,非蛋白质热量与蛋白质的补充应,参照重症病人营养,支持的原则,以,应激性高血糖,为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充,目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方；,补充外源性,谷氨酰胺可,以改善sepsis病人免疫细胞（,单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞,）功能,严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂,2020/11/3,45,中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人,宜选用中/长链脂肪乳剂,。,肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入,热卡的密度,以减少机体水分储留。,需特别注意补充,脂溶性维生素及微量元素,。,【肝功能不全病人的营养支持】,2020/11/3,46,PS：,营养底物对胰腺外分泌的刺激作用,(SAP早期应用肠内营养的主要顾虑),结果表明,营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要,取决于摄食部位,(经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应),，,且SAP早期经空肠喂养并,不明显刺激,胰腺外分泌，,鼻,空肠,管或空肠造口是安全有效的EN途径，,要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远,30-60cm,处。,给予,氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的,预消化制剂,较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。,【SAP病人的营养支持】,2020/11/3,47,COPD病人的代谢率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并,首选EN,；慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当,降低,非蛋白热卡中碳水化合物的比例,【COPD病人的营养支持支持】,尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应,早期给予EN,。并采取充分的措施,避免返流和误吸,，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。,应,避免过度喂养,，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷,【ARDS病人的代谢支持】,2020/11/3,48,五.营养支持的相关问题,2020/11/3,49,1.特殊营养素的药理作用,【谷氨酰胺】（Gln）,是,快速生长细胞,(肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等),的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。,临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）,二肽,进行补充,PS：,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）,【精氨酸】,【鱼油】,2020/11/3,50,氨基酸注射液,名称,含氮量,渗透压,特点,支链氨基酸（3AA）,3.6g/L,亮氨酸、异亮氨酸、吉氨酸,10%氨基酸注射液（20AA）,15.3g/L,875,20种左旋结构氨基酸,力太,3.78g/L,921,丙氨酰-谷胺酰胺,力太：,丙氨酰-谷胺酰胺（华瑞制药）；口服的Gln颗粒（新麦林）,谷安光：,15种氨基酸和二种二肽（甘氨酰-谷氨酰胺，甘氨酸-络氨酸）（费森尤斯）,2020/11/3,51,临终状态下的营养支持：,对于治疗无望或临终状态的患者，特殊的营养治疗并非必须,应当根据患者/家属有效沟通、实际目标以及对患者自主权的尊重进行营养支持治疗（,E,级）,2020/11/3,52,PN是安全的,使用血管加压素时禁忌EN,机械通气时禁忌EN,胃轻瘫时禁忌EN,可以饥饿,关于营养支持的谬论,2020/11/3,53,小 结,尽早开始肠内营养,注意患者对EN的耐受,辅以促胃肠道运动方法,动态观察，随时调整，,注意肠内营养管径的通畅,2020/11/3,54,谢 谢！,2020/11/3,55,