[临床医学]妇科疾病查房葡萄胎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科疾病查房,葡萄胎的护理,学习目标,了解五个概念：妊娠滋养细胞疾病；妊娠滋养细胞肿瘤；葡萄胎；侵蚀性葡萄胎；绒毛膜癌。,了解葡萄胎的病因、种类、临床表现及治疗要点？,掌握葡萄胎的护理诊断及护理措施？,相关概念,妊娠滋养细胞疾病（,GTD):,来源于胎盘绒毛滋养细胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。,侵蚀性葡萄胎（,IHM,）：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。,绒毛膜癌（,CC,）：滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有广泛的侵蚀及转移能力。,侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（,GTN),。,葡萄胎,：又称水泡状胎块，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。,滋养细胞三种病变之间的关系,妊娠,足月产、流产、异位妊娠,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,1,年以下,1,年以上,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别,葡萄胎,恶葡,绒癌,良恶性,良性,恶性,恶性,绒毛结构,有,有,无,上皮增生,+,+ +,+ + +,局部浸润,无,有,有,转移,无,有,有,出血坏死,无,有,有,黄素囊肿,可有,可有,可有,了解葡萄胎,葡萄胎,葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层，不发生原处转移。,分为：完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,流行病学,葡萄胎发生率有明显地域差异，,东南亚国家发生率较高，约,1/500600,次妊娠,欧美国家则,1/15002000,次妊娠,我国,1/1238,次妊娠（其中江西、浙江为高发区）,患过一次葡萄胎，,1-3%,病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高,40,倍。,完全性葡萄胎发生率远较部分性葡萄胎高。,病因,病因：不明,1、年龄、饮食：显著相关因素（,完全性葡萄胎,）,40岁20岁 高发,缺乏VitA 及胡萝卜素和动物脂肪者高发,部分性葡萄胎发病与年龄和饮食无相关,2、遗传学特点：,1、完全性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为二倍体。,系空卵受精 90%为46XX，极少数为46XY,2、部分性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为三倍体,多为单卵与双精子受精 80%为69XXY ,其余69XXX,和,69 XYY。,病理,肉眼观：,1,、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状，无胎儿及胎儿附属物。,2,、部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡，胎儿多已死亡，可并发畸形。（胎儿与部分性葡萄胎并存时，一般具有三倍体特征，包括胎儿宫内发育迟缓，多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。 ）,组织学特点：,1,、滋养细胞异常增生；,2,、绒毛间质水肿；,3,、间质内血管减少或消失；,这些变化在完全性葡萄胎呈弥漫性；部分性葡萄胎则为局灶性改变，即部分绒毛水肿，而其他绒毛基本正常，且滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管。,黄素化囊肿：大量,HCG,刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。,临床表现,一、完全性葡萄胎,停经后阴道流血,平均停经,12,周出血，可伴有水泡组织流出,子宫异常增大，变软,无胎心胎体查及,妊娠剧吐及妊高征：与,HCG,异常升高相关,甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿和震颤等,腹痛：阵发性下腹隐痛,二、部分性葡萄胎,症状不典型,停经后阴道流血,子宫大小与月份多数相符或小于停经月份,妊娠呕吐少见并轻,常无腹痛,常不伴卵巢黄素囊肿,诊断,病史：停经后阴道流血,体征：子宫异常增大变软,辅助检查：,1,、,HCG,测定：,100kIU/L,持续不下降,2,、,B,超：增大子宫内落雪征，无孕囊和胎儿结构,多普勒：无胎心，仅血流杂音,病理检查：刮宫物病检确诊,鉴别诊断,双胎,流产,羊水过多,B超,HCG,产检,处理,迅速清除宫腔内容物：,大管吸宫 轻柔刮宫,子宫大于孕,12,周：吸刮宫,2,次（隔,1,周）,刮出物送病检,预防性治疗,1,、子宫切除：年龄大于,40,岁无生育要求者。,2,、预防性化疗：有恶变高危因素者。,葡萄胎恶变的高危因素,血,HCG,100 000IU/L,；,子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径,6cm,；,年龄,40,岁者；,并发症及处理,并发症,大出血,葡萄胎不全流产,葡萄胎栓塞,穿孔,感染,恶变,卵巢黄素囊肿扭转,止血,抗休克,手术切除,化疗,刮宫不宜过甚,应用抗生素,10%,20%,清宫,抗感染,并发症,大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。,葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。,葡萄胎栓塞,水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退。国内报告，,1,例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。目前发现后仍以实行化疗为好。,子宫穿孔：,葡萄胎时子宫壁很薄很软，因此吸刮宫时易发生穿孔，为了防止穿孔，第一次清宫时，不宜刮宫过甚，疑有残存，可在,1,周后行第,2,次刮宫。,感染：,反复阴道出血，容易引起感染，术前可给抗生素，一旦发生感染，可根据细菌培养及药敏试验，积极应用抗生素治疗。,恶变,成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为,10%,20%,。,卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应立即手术切除扭转的子宫附件。,HCG正常回归曲线,清宫后,8,周降至阴性,最长不超过,12,14,周。,持续性葡萄胎：,葡萄胎完全排空后,3,个月，,HCG,未降至正常，呈持续阳性，多数发生恶变。,葡萄胎恶变：,胎块完全排空后,3,个月，,HCG,未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移。,随访,1,、,血,HCG,测定：,清宫后每周一次至正常；,正常后：最初,3,个月，每周查一次；,第二个,3,个月每,2,周查一次；,以后每月一次持续半年；,第二年改为每半年复查一次，,共随访两年。,2,、注意转移症状：阴道流血 咳嗽 咯血 阴道结节,3,、其他项目：妇检 胸片,B,超,4,、严格避孕,1,2,年，宜用外用工具避孕。,预后,完全性葡萄胎排空后,15%,侵犯子宫,4%,发生转移,部分性葡萄胎,4%,发展为持续性葡萄胎,一般不转移,葡萄胎的护理,病例分析,患者，应,XX,，女性，,25,岁，,0,0,0,0,，因“停经,2+,月，阴道流血半天”于,9,28,拟“,1,、难免流产？,2,、滋养细胞疾病？”入院，患者停经后自测尿妊娠试验：阳性。停经后检查,B,超示：宫内孕囊样结构，建议复查。今上午没明显诱因下出现阴道流血，急来我院就诊。,入院查体：,T374 P70,次,/,分,R18,次,/,分,BP106/61mmHg,专科检查,:,外阴已婚式,阴毛呈倒三角形分布,阴道畅,内见少量鲜红色血性液,粘膜正常,宫颈轻糜,正常大小,无接触性出血,无抬举痛,宫体前位,增大如孕,2,个月大小,表面光滑,质地软,活动度可,无触痛,附件区未触及异常包块,无压痛。,辅助检查：,B,超（,2011,9,28,）：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见胚胎组织，盆腔积液。血,HCG,（,2011,9,28,） ,200000mIU/ml,。,入院后予完善各项相关辅助检查，做好术前准备，于,10,1,行无痛清宫术，术中吸刮出组织物及血液约,100ml,，术中感宫壁粗糙，刮出物见水泡样组织，手术顺利，术后子宫收缩好，予抗感染、缩宫等治疗。,10,5,复查,B,超：子宫附件未见异常。,10,6,复查,10,9,复查，宫腔刮出物病理诊断示：宫内容物部分绒毛水肿，中央见水泡，滋养叶细胞轻度增生，符合部分性水泡状胎块。,10-10,出院。,葡萄胎诊断依据,病史：停经后阴道流血,体征：子宫增大变软，刮出物,刮出物见水泡样组织,。,辅助检查：,血HCG（2011928） 200000mIU/ml。,B超：,子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见胚胎组织，盆腔积液。,病理：,宫内容物部分绒毛水肿，中央见水泡，滋养叶细胞轻度增生，符合部分性水泡状胎块。,护理评估一,健康史,停经史,阴道出血情况,阴道排出物,此次妊娠情况,葡萄胎清宫史,护理评估二,身体估评,症状,体征,停经,妊娠反应,阴道出血,腹痛,妊高征征象,卵巢黄素囊肿,子宫增大变软,护理评估三,辅助检查,B,超,HCG,测定,病理诊断,护理评估四,社会、心理状况,护理诊断,有感染的危险：与反复出血及贫血，清宫术及机体抵抗力下降有关。,预感性悲哀：与切盼胎儿，又被明确诊断为葡萄胎有关。,恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受清宫术有关。,知识缺乏：缺乏疾病的信息及随访知识有关。,护理目标,病人情绪稳定，正视疾病，积极配合治疗。,病人无感染发生,病人了解葡萄胎疾病的知识，能陈述随访方法及其重要性。,护理措施,一、一般护理：妇科一般常规护理。,二、心理护理：评估患者焦虑的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。鼓励家属对患者多加关心、爱护,。,三、对症护理,阴道出血的护理：观察腹痛及阴道流血情况，检查阴道排出物内有无水泡状胎块组织，并保留会阴垫，以评估出血量及排出物的性质。大失血者，密切观察血压、脉搏、呼吸等，建立静脉通路，做好输液、输血的准备。,观察有无转移症状，如胸痛，咯血，呼吸困难等。,预防感染,四、清宫术护理,清宫术是葡萄胎的首选治疗措施,清宫术前应建立静脉通道，配血备用，并准备好缩宫素和抢救药品及物品。,备大号吸管吸取子宫内容物。,控制负压,。,1,周后再次清宫。,选取近宫壁组织送检。,五、健康教育,1.,随访：,目的：葡萄胎排出后，防止和早期发现恶变，应定期随访,时间：葡萄胎清宫后，每周测血或尿中,HCG1,次，至,HCG,正 常后改每月,1,次，至半年后改每,3,个月,1,次，,1,年后改半年,1,次，直至,2,年。,内容：测血或尿中,HCG,；注意以下症状与体征：不规则阴道出血、咳嗽、咯血；阴道紫蓝色结节，子宫大小、质地、有无结节状突起，黄素囊肿是否缩小或消失；,指导避孕：,随访,2,年内应坚持避孕，宜选用避孕套避孕。,其他：,每次清宫术要禁止盆浴、性交,1,个月，保持外阴清洁，以防感染。正确留取尿标本，一般留取清晨第一次尿作为尿,HCG,检查标本。教会阴道流血病人注意观察阴道流血量、性质及颜色，及早发现异常。,护理评价,病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为。,病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题。,病人能正确地参与随访全过程。,结束,谢谢,