哮喘急性发作期急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘急性发作期急诊处理,各国哮喘的发病率和死亡率,Masoli M, et al.,Allergy,2004,中 国,成人发病率为,0.7,1.5,儿童发病率为,0.1,2.0,哮喘急性发作定义,气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重,常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征,Exacerbations of asthma (asthma attacks or acute asthma) are episodes of progressive increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or some combination of these symptoms.,2008 GINA,哮喘发作的诱因,季节,环境,接触过敏原,饮食,职业,精神因素,心理因素,运动,药物,发病史,家族史,呼吸道感染,局部慢性病灶,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：,气道炎症,症状,肺功能受损,气道高反应性,气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）,过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗,正在使用或刚刚停用糖皮质激素,过度依耐吸入型速效,2,激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过,1,瓶（或同等剂量）,有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂,依从性差或乱用药,哮喘严重发作和死亡的高危人群,2008 GINA,濒死征兆,意识障碍,寂静胸,胸廓呼吸活动度减小,矛盾呼吸,心率减慢,Salmeron, Lancet 2001,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（,1,）,临床特点,轻度,中度,气短,步行、上楼时,稍事活动,体位,可平卧,喜坐位,讲话方式,连续成句,单词,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,出汗,无,有,呼吸频率,轻度增加,增加,辅助呼吸肌活动 及,三,凹征,常无,可有,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,脉率（次,/min,）,100,100,120,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,PH,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（,2,）,临床特点,重度,危重,气短,休息时,体位,端坐呼吸,讲话方式,单字,不能讲话,精神状态,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,大,汗淋漓,呼吸频率,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动 及,三,凹征,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,120,脉率变慢或不规则,奇脉,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),60,PaCO,2,(mmHg),45,SaO,2,（吸空气,%,）,90,PH,降低,辅助检查（,1/4,）,PEF,的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。,Shim CS,Am J Med,1980,机械式,电子式,辅助检查（,2/4,）,连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或,FEF,的检测通常较困难。,辅助检查（,3/4,）,血气分析不必作为常规，但在下列情况,中、重度发作时,对最初的治疗无反应或恶化者,Nowak RM, et al.,JAMA 1983,辅助检查（,4/4,）,胸部,X,线不作为常规，仅在以下情况需要：,怀疑合并心脏疾病者,需要住院者,怀疑气胸者,Findley LJ.,Chest,1981,Findley LJ.,Chest,1981,治 疗（,1/6,）,目标是使,SO,2,90%(,儿童,95,）,给氧方式可以是鼻导管、面罩甚至头罩（适用于婴儿）等,1,给 氧,治 疗（,2/6,）,2,2,-,激动剂,2,-,激动剂应作为常规使用,(A,级,),1,长效,2,-,激动剂（,formoterol,）兼有短效作用，副作用少，疗效长,2,雾化吸入效果强于静脉使用,3,持续雾化与间歇雾化效果相当,4,与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（,B,级）,5,1.GINA2008,2. Boonsawat W,，,et al.,Respir Med,2003 3.,3.Travers A et al.,Cochrane Database Syst Rev,2001,4.,Rodrigo GJ. Chest 2002;122(1):160-5.,5.Rodrigo GJ,Am J Respir Crit Care Med,2000,5.Rodrigo GJ,Am J Respir Crit Care Med,2000,治 疗（,3/6,）,3,全身糖皮质激素,中、重患者均需要（,A,级）,在以下情况尤其需要（,A,级）：,起始,2,-,激动剂效果不佳,已在口服糖皮质激素时仍发作,以前发作时需要口服糖皮质激素,Manser R.,Cochrane Database Syst Rev,2000,联合吸入糖皮质激素与,2,-,激动剂雾化治疗效果好于单用,2,-,激动剂（,B,级）,1,住院患者每天单次,60-80mg,甲强龙或,300-400mg,氢化可的松分次给予就足够,口服糖皮质激素每日,40mg,甲强龙或,200mg,氢化可的松适合于大多数患者（,B,级）,2,1.Rodrigo G.,Am J Respir Crit Care Med,1998,2.Rowe BH, et al.,Cochrane Database Syst Rev,2000,1.Rodrigo G.,Am J Respir Crit Care Med,1998,治 疗（,4/6,）,4,茶 碱,因为效果好而更安全的,2,-,激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择,Parameswaran K, et al.,Cochrane Database Syst Rev,2000,治 疗（,5/6,）,5,镁 盐,静脉单次给予,2g,于不少于,20,分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（,A,级）,1,。,在给予,2,-,激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果,（,A,级）,2,。,1. Rowe BH,Cochrane Database Syst Rev,2000,2. Blitz M, et al.,Chest,2005,治 疗（,6/6,）,白三烯受体拮抗剂在急性发作时使用的资料很少。,在,ED,单次给予扎鲁斯特,160mg,可减少住院率,1,镇静剂可增加死亡率，禁忌使用。,2,1.Silverman RA,et al. Chest .,2004,2.FitzGerald JM.,Annu Rev Med.,1996,初始检查和评估,病史,体格检查、,PEF,或,FEV,1,、,血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（,1/4,）,初始治疗,雾化吸入快速起效,2,激动剂持续,1h,吸氧，使血氧饱和度,90%,（儿童,95%,）,有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙,1-2mg/Kg,。,2008 GINA,中度发作,表现：,开始治疗后有所改善，仍有中度症状,哮鸣音和辅助呼吸肌动用,PEF,达,60,80%,预计值或个人最佳值,吸入短效,2,激动剂和抗胆碱能药物（,1,次,/,小时）,口服全身性糖皮质激素,如有改善持续治疗,1,3h,重度发作,表现：,在初始治疗后无改善,在休息时有重度气促和喘息,辅助呼吸肌肉动用和三凹征,PEF90%(,儿童,95%),全身性糖皮质激素,静脉使用硫酸镁,1,小时后再检查和评估治疗后的反应,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（,2/4,）,2008 GINA,（治疗,1-2,小时后）,显著改善的标准,最后一次吸入药物后的作用能维持,60,分钟以上,无呼吸困难,体格检查正常,PEF,70%,呼吸空气血氧饱和度,90%,（儿童,95%,）,部分改善的标准,轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人,体检：哮鸣音,辅助呼吸肌动用,胸骨上窝凹陷,PEF,70%,血氧饱和度无改善,无改善或恶化的标准,严重气促和喘息,嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人,满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱,辅助呼吸肌动用,三 凹征,PEF,30%,或无法检测,PaCO,2,45,，,PaO,2,60,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（,3/4,）,2008 GINA,回家处理,继续规律吸入,2,激动剂考虑口服皮质激素递减疗法,指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）,建立随访和长期治疗的计划,住院治疗,吸氧,吸入短效,2,激动剂和抗胆碱能药物,全身性皮质激素,使用注射,硫酸镁,监测临床表现,PEF,血氧饱和度,防治并发症,入住,ICU,治疗,同住院治疗,注射,2,激动剂,注射茶碱类,意识清楚者可以试用无创正压通气,考虑气管插管和机械通气,6-12,小时后无改善,症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（,4/4,）,谢 谢 ！,