产后出血指南镇海

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后出血指南镇海,瘢痕子宫,原因,剖宫产术,子宫肌瘤挖除术,子宫畸形矫正术,子宫穿孔,多次人流术后,概述,瘢痕子宫,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,子宫瘢痕妊娠,剖宫产瘢痕妊娠（,CSP,）,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。,是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病 。,普通瘢痕妊娠（,GSP,）,定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。,常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等,子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病,由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收缩、止血，从而发生难以控制的大出血,由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层,瘢痕部位一般在子宫下段，易于发生,-,胎盘前置,1,2,3,产后大出血,严重者子宫切除,特点,结局,瘢痕子宫妊娠,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,内生型,：,有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高,外生型,：,妊娠早期就有子宫破裂、出血可能,流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能,223,例产妇中产后出血,19,例,(8.52%),产后出血的原因,:,宫缩乏力,11,例,(57.89%),腹腔粘连,4,例,(21.05%),胎盘因素,3,例,(15.79%),软产道损伤,1,例,(5.26%),疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析,PPH,的原因分析,4T,凝血功能异常,(Thrombin),胎盘因素,(Tissue),软产道损伤,(Trauma),宫缩乏力,(Tone),70,-,90,%,20%,10%,1%,凶险性前置胎盘,2013,年,1,月到,2013,年,12,月共收治疤痕子宫孕妇,98,例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血,12,例。,年龄,孕周,宫腔操作史,1,次剖宫产史,2,次剖宫产史,孕晚期产前出血,32.03.8,岁,36.01.9,周,9,例,11,例,1,例,4,例,3例,完全性前置胎盘,2例,部分性前置胎盘,7例,边缘性前置胎盘,12例患者均因“ 疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠,结果,12,例患者中，术中出血均,500mL,，产后出血,1000mL,者,8,例；,3,例子宫切除，,9,例术中应用欣母沛、,8,字缝合创面、,B-lynch,缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。,术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。,其中切除子宫,3,例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。,产后出血(PPH),妊娠末期总血容量,成年男性,75 mL/kg,，成年女性,65 mL/kg,80%循环血量，20%贮存血量,足月孕产妇血容量,=100ml/kg,体重,(kg),60kg足月孕妇血容量6000ml,50kg女性非孕期血容量3250ml,50kg女性孕期血容量5000ml,PPH,诊断流程,判断出血量是否达到诊断标准,阴道出血类型,相关实验室检查,胎儿娩出后立即出现,检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤,胎儿娩出后几分钟出现,检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管,胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血,持续出现的不凝血,全身其他部位有无出血点、血肿,B,超、血常规、凝血功能、,DIC,筛查、相应生化指标、血气分析等,软产道裂伤,胎盘因素,宫缩乏力,凝血功能障碍,相应处理,正确估计失血量（一）,称重法,:,总量,(,称重,),原纱布量,1,05(,血液比重,),容积法,双层单：,16Cmxl7cm,10ml,单层单：,17Cmxl8cm,10ml,四层纱布,:11Cmxl2cm,10ml,10Cmxl0cm,10ml,15Cmxl5cm,15ml,正确估计失血量（二）,失血量,脉搏 呼吸 收缩压 尿量 中枢神经,100,轻度呼吸,急促,稍下降 减少 不安,1500-2000ml,120,显著呼吸急促,下降,少尿 烦躁,2000ml,140,显著呼吸急促,显著下降,无尿 嗜睡,大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计,30,50%,，故建议超估,。,正确估计失血量（三）,用休克指数估计失血量,休克指数,=,心率收缩压,(mmHg) (,正常,0,5),休克指数 估计失血量,(m1),占血容量, 0.9 500 150 ml/min,2,、,3 h,内出血量超过血容量的,50%,3,、,24h,内出血量超过全身血容量,产后出血(PPH)定义与诊断（,2014,）,（,postpartum hemorrhage,）,产后出血：,胎儿娩出后,24,小时内阴道分娩出血超过,500ml,胎儿娩出后,24,小时内剖宫产分娩超过,1000ml,严重产后出血：胎儿娩出后,24,小时内出血量,1000ml,难治性产后出血：经保守治疗无效，需外科手术、,介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。,是目前我国孕产妇死亡的首要原因。,凶险性前置胎盘,(PPP)2014,指附着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。,PPP,是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需高度重视。,手术处理三个方案:,1.保守治疗：局部缝扎、血管结扎，压迫止血、,子宫动脉栓塞。,2.子宫切除：如保守无效，或胎盘完全植入甚至,穿透膀胱，术前评估保留子宫可能性小，,应当机立断尽早切子宫。,3.有条件者，术前可预防性髂内动脉球囊阻断术，,减少术中出血。,积极处理第三产程（,2014,）,1.坚持一个核心，预防用宫缩剂，首选缩宫素，剖宫产可考虑卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用（,级）,。,2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，（仅限于接生熟练选择性使用）（,级）,。 胎儿娩出后1-3,min,钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（级）,RCT,研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血。不推荐常规行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解宫缩情况（级）。,治疗产后出血的宫缩剂及止血药（,2014,）,催产素首选一线，增加卡贝。,前列腺素类：尽早用，高危预防用。,麦角类：无药。,止血药：新增氨甲环酸,静脉。,求助,建立两条可靠的静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量,检查血常规、凝血功能、交叉配血,积极寻找原因并处理,积极处理第三产程,产后,2 h,内出血,400ml,出血量5001500ml,抗体克治疗,病因治疗,扩容、给氧,监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等,必要时成分输血,预警线：一级,处理线：二级,凝血功能障碍,胎盘因素,人工剥离清,宫,胎盘植入保守性手术，必要时子宫切除,产道损伤,缝合裂伤,清除血肿,恢复子宫解剖置,子宫破裂,宫缩乏力,按摩及,双合诊,按压子宫,积极使用,强效,宫缩剂,宫腔球囊或纱条填塞,B-Lynch,及其他子宫缝合,子宫血管结扎,继续抗休克和病因治疗,早期,输血及止血复苏,呼吸管理,容量管理,DIC的治疗,使用血管活性药物,纠正酸中毒,应用抗体素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术,重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等,重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,多学科团队协助抢救,出血量：,1500ml,危重线：三级,补充新鲜冰冻血浆。冷沉淀、血小板、凝血酶原复合位,求助,建立两条可靠的静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量,检查血常规、凝血功能、交叉配血,积极寻找原因并处理,积极处理第三产程,产后,2 h,内出血,400ml,出血量5001500ml,抗体克治疗,病因治疗,扩容、给氧,监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等,必要时成分输血,预警线：一级,处理线：二级,凝血功能障碍,胎盘因素,人工剥离、清,宫,胎盘植入保守性手术，必要时子宫切除,产道损伤,缝合裂伤,清除血肿,恢复子宫解剖置,子宫破裂,宫缩乏力,按摩及,双合诊,按压子宫,积极使用,强效,宫缩剂,宫腔球囊或纱条填塞,B-Lynch,及其他子宫缝合,子宫血管结扎,继续抗休克和病因治疗,早期,输血及止血复苏,呼吸管理,容量管理IC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,多学科团队协助抢救,出血量：,1500ml,危重线：三级,子宫乏力产后出血的处理,子宫按摩或压迫法,宫缩剂,止血药,手术治疗： 宫腔纱布填塞,宫腔球囊放置,子宫压迫缝合,盆腔血管结扎,子宫动脉栓塞,子宫切除,子宫按摩,宫缩剂,宫腔纱布填塞,宫腔球囊放置,Bakri,球囊,B-Lynch,缝合,ChD,打补丁缝合,子宫血管结扎,经导管动脉栓塞,髂内动脉栓塞,子宫切除,子宫次全切,子宫全切,产科出血的特点,(2014),急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生,DIC,。,但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血,.,晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治,DIC,。,产科合理输血,(2014),1.,输血指征：,Hb,100,g/L,不输,，,Hb ,70,g/L,考虑输，,Hb ,60,g/L,几乎都输。如出血较凶险且尚未控制或继续出血放宽指征。,每个单位红细胞悬液从200ml全血中提取的。,每输2U红悬可提示1g/dL。,应维持HB大于,80,g/L。,剖宫产中,1500ml，考虑自体输血。,2.凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时有条件可考虑重组活化VII因子。,凝血功能障碍的处理,血小板：产后出血未控制，若血小板,低于（50-75）*10,9,/l,或出现不可控制的渗血，考虑输血小板。,1,袋为,10U,，,每次应输注,10U,。,新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的,凝血因子,、血浆蛋白、纤维蛋白原,使用剂量,10-15ml/Kg,。,纤维蛋白原：,4-6g/次,每1g纤维蛋白原可提升,0.25g/l。,冷沉淀：主要为纠正纤维蛋白原的缺乏。,除无凝血因子外与血浆同效。,使用剂量：,凝血功能障碍的处理,产科大量输血,大量输血指：成人患者在,24h,输注红细胞悬液,18U,，或,70g/L,Plt75109/L,保持倍的平均值,保持 Fib1g/L、避免DIC。,止血复苏(hemostatic resuscitation),强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。,MTP,批次,美国规格,红细胞,5U,血浆,3U,血小板,1,个剂量,冷凝集,1,个剂量,七因子,2mg,中国规格,10U,675ml,1,个治疗剂量,20U,2mg,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,监测指标,收缩压,100mmHg,、心率,30%,、尿量,30ml/h,时限性,研究发现：,产后出血,抢救时间是,2,小时内,超过这些时间，抢救就难以成功！,永远提前一步,病房内产后出血的处理流程,产后即刻出血,400ml,（,一级急救处理,）,1.,A,护士（巡视病房）发现产后出血，立刻求助呼叫上级护士或护士,B,，护士,B,呼叫一线医生,A,。,A,护士：、置患者平卧，保暖；鼻导管持续低流量吸氧（,2-5L/min,），,、给予按摩子宫，放储血盆，观察阴道出血。,、留置导尿，记出入量。,、置心电监护仪，设置每,15,分钟监测生命体征（呼吸、心率、血压、血氧饱和,度），观察面色神志。,、在医生到达后，汇报简要病史及生命体征。,2.,B,护士：、,3,分钟内取产后出血盘（或抢救车）到达现场。,、立即开通二路静脉通道（,18G,以上），尽量在同一侧。,、抽血查血常规、凝血功能,+DD,二聚体、急诊生化、交叉配血,3U,、做好预交叉。,3.,医生,A,：、在,3,分钟内到达，,、听取病史汇报，并检查评估病人情况（面色、神志、腹部体征、评估出血量和,凝血功能）。,、操作：按摩宫体，检查软产道等。,、口头医嘱宫缩剂使用（,C,护士记录医嘱），如静脉静滴缩宫素，肌注欣母沛等。,必要时唤急诊,B,超。,* 快速补液（先晶体后胶体），一路静脉快速静滴平衡液,1000ml,（,30,分钟内），积极寻找原因并处理。,病房内产后出血的处理流程,若继续出血，出血量,5001500ml,（二级急救处理）,1,.,呼叫产科主任,/,二线医生、护士长、总值班，必要时联系介入科、麻醉科。,2,.,每,15,分钟监测出血量、生命体征、面色、神志变化和尿量，血氧饱和度、休克指数等，动态监测血常规、血气、凝血及血生化（每,1-2,小时一次）；,3,.,二线医生：、听取汇报，关注生命体征,+,必要体检；,、判断病情，,再次,评估出血量与出血速度；,、总指挥下医嘱；口头医嘱面罩给氧（,5-10L/min,）；开放,3,条静脉通道（其中一路中心静脉置管术）；重复使用缩宫剂；嘱联系手术室、麻醉科，转运至手术室行宫腔球囊填塞术或其他保守性手术措施；复查血常规、凝血功能,+DD,二聚体、急诊生化、血气分析，备血、交叉配血等；继续补液，补液总量约,2000-2500ml,，加强抗感染，考虑是否使用纤维蛋白原、输血（根据入院血常规和出血速度）。,4,.,一线医生,A,：、呼叫二线。,、交代病情，告病重，术前谈话：下一步具体措施（如宫腔球囊填塞,/,子宫动脉栓塞术,/,进,腹行,B-Lynch,缝合、血管结扎,/,切子宫等）,、及时完成病程记录。,5,.,小一线医生,B,：、与护士轮流双手持续按摩宫体，护送转运至手术室（转运前评估生命体征）。,、大一线医生,A,参与手术操作时完成大一线任务。,6,.,跟值医生,C,：及时跟踪化验结果并向二线汇报；,7,.C,护士,/,麻醉科：开通一侧颈外静脉或颈内静脉。,8,.A,护士：准备好监护设备和氧气，负责用药处理等实际操作；,9,.B,护士：负责核对、记录；,10,.,护工：送标本,病房内产后出血的处理流程,若继续出血，出血量,1500ml,1,.,呼救三线医生、麻醉科、,MICU,、医务科（,三级急救处理,）,2,.,每,10,分钟监测生命体征、血氧饱和度、神志变化及瞳孔，观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲颜、四肢皮温及尿量，密切注意子宫复旧情况；开放,3,路静脉通路，中心静脉置管，监测中心静脉压。,3,.,二线医生：、医嘱启动,MTP,方案，（快速加压输注红细胞悬液,+,等,比新鲜冰冻血浆，根据生化结果考虑输白蛋白；再次,复查血常规、凝血功能、急诊生化、心肌酶谱、,LDH,、,BNP,，重复交叉备血及血气分析、试管法；心电图。,积极抗休克、抗感染、保护重要脏器治疗，注意保暖。不断,动态评估各项指标指导临床治疗直到抢救结束。,、立即剖腹探查术，必要时果断切除子宫。,、考虑是否启动大输血方案,4,.,大一线医生,A,：告病危，签剖腹探查同意书，必要时切除子宫，写抢救记录。,预警标准,监测和预防,处理,绿色预警*出血量超过,500ml,，出血仍未控制,观察病情 每隔半小时记录,心电监护 吸氧、导尿 记出入水量,开放,2条静脉通路,复查血常规凝血全套DD二聚体,备血3U、必要时予交叉3U，交待病情,如处理无效则转入以下任何一级预警,积极汇报上级医师（主治,/副高以上）,按摩子宫、查找原因、对病因止血治疗,缩宫治疗，催产素+欣母沛,补液原则如下：晶体1000ml、胶体500ml,酌情补充少浆血，总补液量达2000-2500ml、抗感染治疗。,黄色预警*出血量超过,1000ml,，出血仍未控制,观察病情 每隔,15-30记录 写抢救记录,心电监护 面罩吸氧 导尿。记出入水量,开放3条静脉通路（一条颈外）、,中心静脉置管术，,复查血常规凝血全套D-2聚体大生化血气分析,备血6U、予交叉3U、病情交待,复查血常规凝血全套血生化 血气分析,如处理无效则转入以下任何一级预警,呼叫二线,/科主任组织抢救，产妇转移至产房/抢救室/MICU/手术室。,宫腔填塞纱布/球囊/子宫A结扎上行支结扎/介入,继续补液，原则如下：晶体2000ml、胶体500ml、输少浆血=70%出血量，补液总量需达到2500-3000ml，必要时输血。,抗过敏、抗感染、酌情利尿、强心治疗,红色预警*出血量超过,2000ml,，出血仍未控制,观察病情 每隔,10-15记录 写抢救记录,心电监护 面罩吸氧 导尿。记出入水量,开放3条静脉通路（一条颈外）中心静脉置管，,监测中心静脉压并经其给药,查血常规凝血全套血生化LDH心肌酶血气分析,酌情缩短实验室检查复查时间，,由产科抢救,/医院抢救小组，告危重,考虑开腹行子宫动脉结扎或全子宫切除术启动MTP大输血方案,继续补液，原则如下：晶体晶体2000-2500ml、胶体500-1000ml、输少浆血=80%出血量，输注冷沉淀补充VIII因子和纤维蛋白原，前2/3量快速输入，补液总量需达到3500-4000ml，根据血压和中心静脉压调整强心、利尿、吸氧、抗过敏、抗感染，预防胃出血。,黑色预警*有生命危险者：休克、,DIC,、神志不清,观察病情每隔中心静脉置管，监测中心静脉压并经其给药 复查血常规凝血全套,LDH,心肌酶血气分析,酌情缩短实验室检查复查时间，,呼叫产科抢救小组,请示院级领导到场组织抢救对症治疗，待病情稳定后再做手术酌情补液及输血，缺什么补什么必要时血透纠正肾衰,谢 谢 聆 听,谢谢大家！,结 语,