冠心病心肌梗死

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病,教学要求,冠心病的定义、病因及临床分型,心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点,及两者鉴别,心绞痛的临床分型及治疗要点,心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断,心肌梗死的心电监护、治疗要点,心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,诊断,治疗、护理,你喜欢马季的相声吗？高秀敏的小品呢？侯耀文呢？,导入新课,马季于2006年12月20日上午10：25在家中因心脏病，经北京市昌平区中医医院天通苑分院抢救无效逝世，享年72岁。,2005年8月18日凌晨4时，著名小品演员高秀敏心脏病突发，心肌梗死导致窒息 ，在长春市深圳街华侨村名人公寓1号楼去世，享年46岁。,著名相声演员侯耀文07年6月23日下午因突发疾病心脏病发作 ，在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中去世，终年59岁。,据北京电视台报道，999急救中心副院长郭肃清向在场媒体表示，999是6月23日当晚6点半收到急救电话。当急救人员到达现场时，侯耀文的心跳脉搏血压已经全部消失。医护人员进行迅速抢救，但四十分钟后，侯耀文没醒来，匆匆离开人世。,郭院长还表示，侯耀文的发病比较急，虽然家属说家族没有心脑血管疾病，但院长仍然认为侯耀文先生的离世可能是心源性猝死。,导入新课,Q: 什么是急性心肌梗死？ 它是怎么发生的？,1.快速阅读，回答问题,心肌梗死,定义,冠脉供血急剧减少或中断,相应的心肌严重而持久地缺血,心肌缺血性梗死,死亡多在发病后1h内,常见死因：心律失常（室颤）,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,冠脉硬化,管腔狭窄超过75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出血、血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,2.对比学习，完成表格,阅读临床表现部分，完成表格,项目,心绞痛,急性心肌梗死,疼,痛,1、部位,胸骨上、中段之后,2、性质,压榨性或窒息性,3、诱因,劳力、情绪激动、饱餐等,4、持续时间,短，3-5min或15min以内,5、发作频率,频繁发作,6、硝酸甘油疗效,显著缓解,气喘或心衰,极少,血压,升高或无显著改变,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,50%81.2%有前驱症状,初发型或恶化型最突出,表现：,心绞痛发作性质改变,ECG呈明显缺血性改变,及时处理，警惕心梗,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常、休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,心肌梗死,项目,心绞痛,急性心梗,疼,痛,1、部位,胸骨上、中段之后,相同,可在较低位或上腹部,2、性质,压榨性或窒息性,相似，但更剧烈,3、诱因,劳力、情激、饱餐等,不常有,4、时限,短，1-5min或15min以内,长，数小时或1-2天,5、频率,频繁发作,不频繁,6、硝甘疗效,显著缓解,作用较差,气喘或肺水肿,极少,常有,血压,升高或无显著改变,常降低,甚至发生休克,思考,Q: 为什么部分病人会出现猝死？ 引起病人猝死的最常见原因会是什么呢？,3 .病例讨论,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹,部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时,后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。,体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP,70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。,心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无,特殊。,问：病人还需要做什么检查？,实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L,0.30。ESR26mm/h。,心电图：V1V6导联ST段明显抬高，与T,波相混呈弓背向上的单向曲线，异常Q波。,心肌酶检查,Q1： 明确诊断,问题,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,临床表现,心电图,心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,心肌酶谱,血常规,血沉,心电图,心超,放射性核素,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后时间（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH1,肌酸激酶（CK-MB）,乳酸脱氢酶（LDH1）,肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）,肌红蛋白,天门冬酸氨基转移酶（AST）,损伤区：ST段弓背向上抬高,坏死区：宽而深的Q波,缺血区：T波倒置,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,特征性改变,动态演变,定位,V1V5：广泛前壁,心肌梗死,特征性改变,动态演变,定位,V1V5：广泛前壁,、aVF ：下壁,心肌梗死,冠状动脉造影：有确诊价值，,并对选择治疗方案及预后判断,极为重要。,支架置入术,Q1： 明确诊断,问题,诊断 急性广泛前壁心肌梗死,Q2： 如果你是接诊护士，首先该做什 么？,问题,A吸氧 B建立静脉通道 C心电监护,问题,2、如果你是接诊护士，首先该做什么？,C 心电监护,Q3：心电监护怎么操作？,方法：,1.快速看书、讨论、发言。,2.一个学生尝试操作，其他学生观看，然后提出操作中正确或错误的地方。,3.老师演示（多媒体演示），讲解操作要点。,4.学生再次操作，及时反馈。,心电监护操作规程,Q4：在心电监护中，如果出现这样的心电图 1.为何种心律失常 ？有无危险？ 2. 你该怎么办？,正确答案：,1.室颤 2.立即报告医生，电除颤,问题,如果测不到血压，心跳停止，呼吸微弱。立即拳击心前区，如无效即行心室电击除颤、胸外心脏按压及口对口人工呼吸。,Q5: 如何进行心室电除颤？,问题,心肌梗死,治疗护理要点,原则,早发现，早治疗,尽快恢复心肌灌注,保护和维持心脏功能,防止并发症,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,迅速转运,急救措施,休息,吸氧,硝酸甘油,心律失常,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,休息,吸氧,饮食,缓泻剂保持大便通畅,阿司匹林,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,哌替啶（度冷丁）,硝酸甘油微泵静注,亚冬眠治疗,心肌再灌注,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,介入治疗 PTCA+支架,溶栓,移植,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,室早 室速 室颤,窦缓 AVB,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关,(2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关,(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关,(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关,（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,护理诊断,（1）一般护理：,心电监护，绝对卧床休息，避免搬动,心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静,吸氧，以4-6L/min为宜,饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱,保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂,护理措施,（2）给药护理：,准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师,按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向,按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速,按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,护理措施,（3）病情观察：,心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班,本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合,护理措施,本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况,注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,护理措施,（4）预防并发症：,做好口腔护理以防肺部感染,病情缓解后做好保健指导,护理措施,4.目标检测,1.急性心肌梗死最早出现的症状为：,A疼痛 B.心源性休克 C.心律失常,D心力衰竭 E.胃肠道症状,2.急性心肌梗死容易发生猝死的时间是：,A从发病24小时 B.发病后2448小时,C发病后1周左右 D.平均在发病后1个月,E平均在发病后2个月,4.目标检测,男患，35岁，于9时因急性_心肌梗死由心电室直接接入我科，入科后立即进入CCU病房行_。示室颤，血压13.39.3kPa，立即行_。如无效，即行_。心电监护示室速，予_静推。,4.目标检测,男患，35岁，于9时因急性下壁右心室心肌梗死由心电室直接接入我科，入科后立即进入CCU病房行_心电监护。示室颤，血压13.39.3kPa，立即行拳击心前区。如无效，即行胸外心脏按压及口对口人工呼吸。心电监护示室速，予利多卡因静推。,敬请指导,