冠心病康复与二级预防概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,制作流程,发起人：胡大一教授,组织：,中国康复医学会心脏康复委员会,中国老年学学会心血管病康复委员会,全国各省心脏康复和心血管专家参与，3次讨论定稿,专家写作团队,发表：中华心血管病杂志2013年第四期,2020/11/3,1,心脏康复治疗的历史,1912年,Dr. James Herrick,提出心肌梗死定义，及绝对卧床2个月治疗理念,1930s，,Mallory、White,进一步强化卧床6-8周,发现梗死心肌组织需要6周才能形成稳固的疤痕组织,1930sRedwood等发现,延长卧床时间会导致体力减退、 步行时心动过速、 直立性低血压、 血栓栓塞、 肺活量下降、 负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、 血压升高，并增加氧利用和身体耐力,2020/11/3,2,心脏康复治疗的历史,2020/11/3,3,急性冠状动脉综合征的总体预后,入院至6个月,EHJ 2002: 23; 1177-89,尽管,92%,的病人阿司匹林治疗,2020/11/3,4,心脏康复/二级预防内涵,心脏康复不仅仅是运动康复，是通过多学科合作，采取综合干预手段，改善心血管危险因素，降低再发心血管事件和死亡风险，改善患者生活质量。,2020/11/3,5,心脏康复/二级预防获益（IA）,心脏康复/二级预防 运动康复,总死亡率, 8%-37% ,心血管死亡率,7%- 38% ,一年内猝死风险 45% ,反复住院, ,反复PCI/CABG,医疗费用,医患关系和谐 ,2020/11/3,6,中国心脏康复发展现状,心脏康复,/,二级预防缺失,控制危险因素,降低发病率,减少再发心血管事件,改善生活质量,维持正常社会功能,心脏康复,/,二级预防,2020/11/3,7,中国心脏康复发展现状,全国仅有数家心脏康复中心或康复科内心脏康复小组,更关注肢体康复和神经康复,医师缺乏意识和相关知识,患者缺乏意识，但非常期待,2020/11/3,8,心脏康复/二级预防的具体内容,生活方式治疗：,运动康复治疗,戒烟方法指导/营养处方,循证用药：个体化用药达标 提高依从性,双心健康和睡眠管理：心理处方,日常生活指导,职业康复指导,随访管理,2020/11/3,9,心脏康复/二级预防适用人群,一年内具有以下一种或多种情况的患者,MI/ACS,PCI/CABG,稳定性心绞痛,心脏瓣膜手术,心脏或心肺移植,慢性心力衰竭,外周血管病,2020/11/3,10,心脏康复/二级预防不适用人群,不稳定型心绞痛,心功能IV级,未控制的严重心律失常,未控制的高血压（静息收缩压160mmHg或静息舒张压100mmHg）,2020/11/3,11,冠心病康复/二级预防分期,I期: MI/ACS住院期间康复服务,II期:出院后早期门诊康复服务,时程为3-6个月，持续至9个月至1年,III期: 门诊康复体系或社区家庭康复,2020/11/3,12,I期康复/二级预防,目标,缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复,避免卧床带来的不利影响，如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症，并为期康复做准备,内容,病情评估,患者教育,运动指导,日常生活指导,2020/11/3,13,病情早期评估,2020/11/3,14,危险因素评估,2020/11/3,15,I期运动康复程序,适应证：,过去,8h,内没有新发或再发胸痛；无明显心力衰竭失代偿征兆；,过去,8h,内没有新发心律失常或心电图改变；心肌损伤标志物水平没有进一步升高,2020/11/3,16,I 期运动康复注意事项,必须在心电、血压监护下进行（推荐使用遥测运动心电监护系统，每个分机的显示屏具备独立的心率/律及ECG显示，方便患者活动及医护人员监护）,运动量宜控制在较静息心率增加20次左右，同时患者感觉不大费力（Borg评分12）,如果运动或日常活动后心率增加大于20次，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动,2020/11/3,17,生存教育,请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆。,教育患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关。,告诉患者如采取有效治疗与康复，可使心脏事件再发可能性小。但一旦发生自救措施如下：,A、停止正在从事的任何事情；,B、马上坐下或躺下；,C、如果症状1-2min后没有缓解，有短效硝酸甘油（0.5mg/片）者立即舌下含服一片；若3-5min后不缓解或加重，再舌下含服一片；必要时5min后再含服一片；如果经上述处理仍不缓解或无硝酸甘油应马上呼叫急救电话，并就近就医。,2020/11/3,18,出院前运动评估,评估人群,心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA2级,PCI术后2天，心外手术出院前,评估方法,运动心肺功能检测,运动平板试验,低水平运动试验，达标心率120次/分,6分钟步行试验,2020/11/3,19,北京大学人民医院院内I期康复举例,心脏监护室,医生和护士共同完成心脏康复流程,医生责任：,评估患者,开具心脏康复处方,护士责任,执行心脏康复处方,观察患者生命体征,填写执行表格,早交班,2020/11/3,20,2020/11/3,21,照片,2020/11/3,22,心肺运动功能评估,2020/11/3,23,2020/11/3,24,2020/11/3,25,II期康复程序,时间：,一般在出院后16个月进行,PCI、CABG术后2-5周进行,内容：,综合风险和运动风险评估,纠正不良生活方式,常规运动康复程序,日常生活指导,工作指导,2020/11/3,26,患者评估和运动试验,运动康复前危险评估,患者既往史,本次发病情况,冠心病的危险因素,平常的生活方式和运动习惯,常规辅助检查：心肌损伤标志物、超声心动图,心理评估,运动负荷试验,2020/11/3,27,2020/11/3,28,危险分层,：,低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生,/,康复治疗师监护下进行锻炼,2020/11/3,29,II期运动康复程序,运动计划,心电、血压监护下的中等强度运动,推荐运动康复次数为36次，不低于25次,包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动,运动步骤,准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟,训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，,时间：20-60分钟,频度：每周3-5次,强度：中等强度,无氧阈法：心肺运动试验,心率计算：（最大心率-静息心率）*0.3-0.6+静息心率,靶心率法：静息心率+20-30次/分,BORG指数：11-13级 轻松-稍有疲劳感,种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等,放松运动，5-10分钟,2020/11/3,30,2020/11/3,31,2020/11/3,32,2020/11/3,33,II期运动康复程序,阻抗训练：用力时呼气，避免憋气,阻抗运动的时期选择：,PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行；,心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行；,每次8-10个肌群，每周2次,方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带,柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次,平衡训练,2020/11/3,34,冠心病患者的日常生活指导,驾车：,病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动,乘坐飞机,心脏事件2周，无并发症,性生活恢复时间,通常建议患者出院2-4周后可以重新开始性生活,PCI术后患者出院后1周，CABG术后6-8周,评估方法,患者 在10-15秒钟之内爬完20步楼梯没有出现呼吸急促、胸痛等其他症状，每分钟心跳与安静时相比增加不到20-30次,心脏负荷试验最大心脏负荷大于5个代谢当量,备硝酸甘油,工作指导,根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作,2020/11/3,35,2020/11/3,36,III期康复程序,社区或家庭康复期,目标人群,为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务,内容,维持已形成的健康生活方式和运动习惯,运动康复,纠正危险因素,社会心理状态的恢复,低危人群可直接进入本期康复，低价高效,心率表，弹力带，哑铃,2020/11/3,37,冠心病的循证用药,个体化用药达标,治疗依从性,随访系统,抗血小板药物,受体阻滞剂,ACEI/ARB,他汀类药物,2020/11/3,38,冠心病的二级预防,合理膳食,戒烟限酒,控制体重,控制血压,调节血脂,控制血糖,情绪管理和睡眠管理,建立随访系统,2020/11/3,39,情绪管理,目标：识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。,推荐措施：,评估患者的精神心理状态,了解患者对疾病的担忧，患者的生活环境、经济状况、社会支持,通过一对一的方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询,促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的干预,轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主,对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，或转诊至精神科专科治疗,2020/11/3,40,睡眠管理,治疗原则：,综合治疗：躯体治疗结合心理治疗,镇静催眠药治疗：短程、足量、足疗程、联合,个性化治疗,处方药物,苯二氮卓类（BZ）：最低有效剂量,非苯二氮卓类（NBZ）,抗抑郁药物：5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）,2020/11/3,41,建立随访系统,目标：建立随访系统，提高治疗依从性,具体措施：,随访系统组成人员包括：,临床医生、护士,专职或兼职：营养咨询师、心理治疗师、运动教练,随访内容,患者评估和制定康复方案,随访,确定随访时间、患者的治疗依从性和生活方式改善情况,建立数据库，评估康复效果,2020/11/3,42,开展心脏康复应具备的基本条件,人员基本要求,心脏康复医师1名和心脏康复治疗师1-2名、护士1名,心理师、营养师可专职或兼职,场地可大可小，因地制宜,必备设备包括四个部分,常规急救设备,除颤仪,抢救车,评估设备,运动负荷心电图或运动心肺仪,监护设备（可选）,遥测运动心电监护系统，有一定的抗运动干扰能力,运动训练设备（可选）,固定踏车、跑步机,弹力带,2020/11/3,43,对心脏康复医师的要求,康复医师须具有执业医师资格。,熟练掌握运动康复适应证和禁忌证，能恰当地危险分层。,对运动试验中出现的异常情况能正确处理。,能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案。,具备总结与科研能力，积累数据，促进心脏康复发展。,2020/11/3,44,北京大学人民医院院外康复举例,制定随访手册,开通医院冠心病患者随访短信平台,建立随访制度,时间：每周二个半天,随访人群：冠心病介入治疗和ACS患者,内容：药物处方、运动处方、心理处方、戒烟处方、饮食习惯调整,定期健康教育,门诊每2个月一场健康教育，每年5场，已坚持3年,2020/11/3,45,照片,2020/11/3,46,2020/11/3,47,运动处方制定,人群：,慢性心力衰竭稳定期,冠心病不稳定心绞痛，心肌梗死、PCI术后,评估方法：,生活方式调查表,运动平板试验,心肺运动评估,6分钟步行试验,运动方法：步行，哑铃，弹力带，蹲马步,监测方法：心率表，运动网络监测方法探索中,运动效果,改善运动能力，改善心功能，增强患者信心,2020/11/3,48,制定心理处方,人群：,门诊和住院患者,评估方法：,量表,双心门诊,专家门诊,联合会诊,效果,评估400余人,治疗100余人，80%患者症状控制,2020/11/3,49,病例1,男性，70岁，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，频发室早，夜间阵发性呼吸困难、心功能III级。,康复步骤：,评估患者一般状态,调整药物和危险因素：利尿剂、ACEI、阻滞剂、胺碘酮,运动评估：6分钟步行试验,323米，运动后血压平稳，心率80次/分，室早没有增加，自我感觉BORG分级为11级,危险分层：中危,运动处方,2020/11/3,50,运动处方,运动习惯：每周运动0天。轻微活动感气短。,运动建议：适当增加运动，增加热量消耗，以促进体重减轻，运动应以不引起缺血为限,运动类型：走路，深呼吸，蹲马步,频率：5-7天/周,强度：预定心率的50%-60%，运动时心率达80次/分，或以感觉微汗、略感疲劳为准,持续时间：最初2周，中等速度走路上下午各5分钟，同时上下午分别进行深呼吸练习5次。2周后上下午中等速度走路各10分钟，继续进行上下午深呼吸练习各8次。,1个月后上下午中等速度走路各15分钟，同时每周2天蹲马步练习，每次1分钟。,随访：,一个月后患者坚持运动，没有气短感觉，自信心增加，6分钟步行试验达450米。,2020/11/3,51,病 例,女性，扩张性心肌病，心功能II 级，平素能进行日常活动，活动有气短。LVEDD63mm，LVEF42%,康复步骤：,评估患者一般状态,调整药物和危险因素：利尿剂、ACEI、地高辛、加阻滞剂,运动评估：心肺运动功能测定,休息时心率：94 次/分，BP110/70，运动时最大心率：150 次/分，峰值代谢当量：4.0 METs,，,峰值耗氧量站最大耗氧量的41%，无氧阈时运动心率为140次/分，运动后血压,平稳，室早没有增加，自我感觉BORG分级为11级。,危险分层：高危,运动处方,2020/11/3,52,运动处方,运动习惯：每周运动7天。轻微活动感气短。,运动建议：适当运动，运动应以不引起明显气短为限,运动类型：中速步行，哑铃，蹲马步,频率：5-7天/周,强度：运动时心率达120次/分，以感觉微汗、略感疲劳为准,持续时间：最初2周，中等速度走路上下午各10分钟。2周后上下午中等速度走路各15分钟。,1个月后上下午中等速度走路各20分钟，同时每周2天举小哑铃、蹲马步练习，每次30秒。,随访：,三个月后患者坚持运动，感觉体力增加，LVEDD57mm, LVEF49%。,2020/11/3,53,结 语,2020/11/3,54,谢谢,2020/11/3,55,