急性心肌梗死多支血管病变介入治疗两例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死多支血管病变介入治疗两例,冠脉介入病例（一）,患者,马,某某，男性，,77,岁,。,冠心病,危险因素：无高血压病史，无糖尿病史，无吸烟史及明确早发冠心病家族史。,现病史：主因发作性心前区紧缩感,9,天加重,5,小时于20,10,-,11-06,急诊入院,；5,小时前饱餐后出现，伴恶心，呕吐，大汗。,患者临床资料,入院查体,查体：,BP:120/100mmHg,P:87,次,/,分,神清语利，两肺呼吸粗，两肺底未闻及干湿性啰音 叩诊心界不大，心率,87,次,/,分，律整，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,入院时心电图如下：,辅助检查心电图,辅助检查,辅助检查,入院急查心肌酶,入院次日复查心肌酶,辅助检查,辅助检查,入院诊断,冠心病,急性前壁,ST,段抬高型心肌梗死,Killip级,入院药物治疗（,1,）,入院后给予常规治疗,拜阿司匹林,300mg 1/,日,氯吡格雷,(,波立维,)600mg 1/,日,低分子肝素钙（速碧林）,4100u IH,阿托伐他汀 （立普妥）,20mg 1/,日,单,硝酸异山梨（欣康片）,20mg 2/,日,美托洛尔片,12.5mg 2/,日,入院药物治疗（,2,）,入院后给予强化抗栓药物治疗,盐酸替罗非斑（欣维宁）,7ml/h,持续泵入,硝酸甘油,10ug/min,持续泵入,患者的进一步再灌注治疗策略？,基于以下考虑：,患者为高龄，,77,岁,既往无明显冠心病危险因素,进一步行药物溶栓治疗为相对禁忌,症状发作时间约,5,小时，,再向患者家属交代后，患者家属较积极；,同意行急诊,PCI,治疗,综合以上情况决定行急诊冠状动脉介入治疗！,冠脉造影术后心电图,面对,CAG,结果后的策略,再次如实交代介入治疗风险及获益！,患者家属不同意行介入治疗，要求行药物保守治疗，并同意行药物溶栓治疗！,应用,R-PA,药物溶栓治疗方案,:,瑞替普酶（瑞通立）,18mg,0.9%,氯化钠,10ml,缓慢静推至少,2,分钟,随后,30,再次给与,瑞替普酶（瑞通立）,12mg,0.9%,氯化钠,10ml,缓慢静推至少,2,分钟,患者药物溶栓后心电图改变,药物溶栓术后疗效评价及治疗,患者应用溶栓药物术后,1,小时心前区不适症状明显缓解,溶栓术后心电图提示,ST,段回落,50%,溶栓后心电监护示频发室性早搏提示再灌注心律失常,综合上述分析提示 药物溶栓治疗成功！,溶栓后生命体征：,BP,：,100/60mmHg,P:75,次,/,分，,Sa02:97%,进一步给与下列药物：,重组脑利钠肽（新活素）,0.0075ug/min/kg,泵入,多巴胺,1ug/min/kg,持续泵入,0.9%,氯化钠,100ml,奥美拉唑（洛赛克）,40mg,静点,2/,日,溶栓术后第一天心电图,进一步行心脏彩超检查提示,患者预后及随访观察,患者术后强化药物治疗后住院,20,天，暂拒绝进一步行冠脉搭桥手术治疗，给予药物保守治疗。,患者间断胸闷，无胸痛不适，活动耐量可。,复查心脏彩超及心电图如下：,药物溶栓术后,1,年心脏彩超,药物溶栓术后,1,年,ECG,该病例诊疗体会及困惑？,患者诊疗过程“如履薄冰”：, 患者为极高龄，,CAG,示：严重左主干病变，,LAD,完全闭塞，急诊介入治疗风险极高；,患者为药物溶栓治疗的相对禁忌，出血风险高,药物溶栓后成功开通,IRA,，进一步建议行冠脉 搭桥手术治疗，为实现完全血运重建提供可能。,该患者是否可行急诊,PCI?,溶栓治疗是否合适？,冠脉介入病例（二）,患者,赵,某某，,女,性，,58,岁,。,冠心病,危险因素：无高血压病史，有,2,型糖尿病史,3,年，目前给与胰岛素餐前皮下注射，血糖控制欠佳。,入院前行冠脉,CT,提示：,LAD,中段,90%,狭窄，,LCX,近 段,80%-90%,狭窄，,RCA,近段可见,40%,狭窄。,现病史：主因发作性剑突下疼痛,9,个月加重,6,小时于20,12,-,09-02,急诊入院,；6,小时前饱餐后出现，伴胸痛，胸闷持续不缓解。,入院查体,查体：,BP:130/79mmHg,P:76,次,/,分,神清语利，两肺呼吸粗，两肺底未闻及干湿性啰音 叩诊心界不大，心率,76,次,/,分，律整，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,入院时心电图如下：,辅助检查心电图,辅助检查（一）,辅助检查（二）,辅助检查（三）,入院诊断,冠心病,1.,急性前侧壁,ST,段抬高型心肌梗死,Killip,级,2.2,型糖尿病,入院药物治疗（,1,）,入院后给予常规治疗,拜阿司匹林,300mg 1/,日,氯吡格雷,(,波立维,)600mg 1/,日,低分子肝素钙（速碧林）,4100u IH,阿托伐他汀 （立普妥）,20mg 1/,日,单,硝酸异山梨（欣康片）,20mg 2/,日,美托洛尔片,12.5mg 2/,日,通心络,4,粒,3/,日,入院药物治疗（,2,）,入院后给予强化抗栓药物治疗,盐酸替罗非斑（欣维宁）,6ml/h,持续泵入,硝酸甘油,10ug/min,持续泵入,重组人脑利钠肽（新活素）,0.0075ug/min/kg,持续泵入,患者的进一步再灌注治疗策略？,基于以下考虑：,患者为老年女性，,58,岁,既往有,2,型糖尿病等冠心病危险因素，曾行冠脉,CT,提示冠脉双支病变累及左前降支及左回旋支动脉,症状发作时间约,6,小时,.,再向患者家属交代后，患者冠脉病变复杂，手术风险高,后同意行急诊,PCI,治疗,综合以上情况决定行急诊冠状动脉介入治疗！,冠状动脉造影检查及策略？,患者,IRA,为哪支血管？同时,LAD,及,LCX,闭塞？,仔细分析以下线索：,心电图提示：,I,AVL,V3-V6ST,段抬高约,0.2mv,V1-V2,呈,QS,型，提示有陈旧前间壁心肌梗死,CAG,示右冠状动脉向前降支发出充分侧支循环,CAG,示,LCX,近段可见斑块破裂引发血栓影,患者发病后并未出现泵衰竭的症状及体征,基于以上分析提示,IRA,为,LCX,冠脉介入治疗器材及过程,指引导管,: 6F EBU3.5,指引导丝：,Pilot 50 X 2,支,冠脉球囊：,Maverick,：,2.0X20mm,冠脉支架：,Excel 2.5X28mm 12atm,释放,Excel 2.5X24mm 14atm,释放,冠脉后扩张球囊：,Quantum 2.75X12mm 16-18atm,介入术后心电图,PCI,术后的强化药物治疗,在入院后强化药物基础上应用：,重组人脑利钠肽（新活素）,0.01ug/min/kg,持续泵入,盐酸替罗非班（欣维宁）,6ml/h,持续,24,小时泵入,介入术后第一天心电图,患者预后及随访观察,患者术后病情稳定，因经济原因术后1周自动出院，出院时建议患者3-6月后可进一步行冠脉介入或冠脉搭桥手术治疗,目前 随访患者病情稳定，无胸闷等不适症状。,本病例诊疗体会及困惑？,准确识别梗塞相关动脉（,IRA),是处理多支血管病变急诊,PCI,的关键步骤。,多支血管病变急性心肌梗死应坚持仅处理梗死相关动脉，除非患者出现心原性休克时，尽量实现完全血运重建。,该患者进一步血运重建策略是否应依据,SYNTAX,评分决定下一步血运重建策略？,Thanks For Your Attention!,