手术部位感染与预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手术部位感染预防与控制,SSI 切口感染,什么是SSI,Surgical Site Infection- 手术部位感染,取代了原先外科伤口感染（Surgical Wound Infection SWI）的名称,SSI占医院感染14-16%,SSI是外科患者最常见感染,占38%,1999,美国CDC颁布SSI预防指南,2008,英国卫生部颁布SSI预防指南,2010，中国外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）,SSI分类,浅表切口SSI,深部切口SSI,脏器/腔隙SSI,皮肤,皮下组织,深部软组织,器官/腔隙,表浅切口感染,手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：,表浅切口流脓，有或没有实验室证据。,通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。,至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。,外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,下列情况不属于浅部切口感染,缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；,会阴侧切或新生儿包皮环切术后的感染； ,烧伤部位感染；,感染累及筋膜和肌肉层。,深部切口感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一,1.深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。,2.深部切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，同时患者具有以下症状或体征之一：发热（38），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。,3.直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。,4.外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,同时累及浅部及深部切口的感染应报深部切口感染；,通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染,器官/腔隙感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染涉及解剖学结构任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一：,器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。,通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。,直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。,外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,穿刺口周围感染依据其深度分为皮肤与软组织感染，而不应视为SSI ,美国CDC认为，SSI是手术患者最常见的不良事件,2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机构（CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错，伤害和感染而导致的住院费用,2010 JACHO患者安全目标,Reduce the risk of health care associated infections 减少医疗机构相关性感染,NPSG.07.05.01: Implement best practices for preventing surgical site infections 实施最佳实践预防手术部位感染,WHO 10大安全手术检查指南,1.手术小组应确信是针对正确的患者和正确的部位施行手术。,2.手术小组将使用已知的合适方法，既要让患者处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。,3.手术小组应知晓并有效地做好准备，应对可能出现威胁生命的气道阻碍或呼吸功能的丧失。,4.手术小组应知晓并有效地做好准备，应对手术期间可能出现的大量失血。,5.手术小组应事先了解患者用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。,6.手术小组应坚持采用已知可行的方法，尽量减少外科手术部位感染的风险。,7.手术小组应避免无意中遗留任何器械或海绵于手术切口内。,8.手术小组应妥善保存并准确识别所有取之于患者的手术标本。,9.手术小组之间应有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。,10.医院和公共卫生系统应建立例行制度和程序，以监测手术的能力、数量和结果。,SSI是外科医生的“灾难”！,SSI的影响因素,手术,麻醉,患者,类别,组织灌注量,糖尿病,备皮,温度,吸氧,部位时间类型,吸氧浓度,营养不良,缝线质量,疼痛,肥胖,血肿,输血,高龄,预防性抗菌药物,身体状况,机械性压力,药物,感染,放疗化疗,术前住院时间长,外科手术部位常见病原菌,外科手术,常见病原菌,异物假体植入,金黄色葡萄球菌,CNS,心脏,金黄色葡萄球菌,CNS,神经,金黄色葡萄球菌,CNS,乳腺,金黄色葡萄球菌,CNS,眼科,金黄色葡萄球菌,CNS,链球菌,阴性杆菌,骨科,金黄色葡萄球菌,CNS,阴性杆菌,非心脏胸科,金黄色葡萄球菌,CNS,肺链,阴性杆菌,血管,金黄色葡萄球菌,CNS,阑尾,阴性杆菌,厌氧菌,胆道,阴性杆菌,厌氧菌,直肠肛门,阴性杆菌,厌氧菌,手术切口的分类,切口类型,标准,清洁切口,手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合,性创伤手术符合上述条件者。,清洁,-,污染切口,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利,完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。,污染切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。,污秽,-,感染切口,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,手术切口与SSI 的相关性,切口种类,SSI发生的危险度,清洁切口,1.5%4.2%,清洁-污染切口,20%,术前24小时内7.1%,术前即刻 3.1%,方法/时间 术前即刻剪毛1.8%,前1晚剪/剃毛4.0%,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮,术前备皮,自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率,皮肤有划痕,有助于细菌聚集,剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,手术预防抗菌药物选择,手术部位,抗菌药物选择,头颈外科手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素,+,甲硝唑,心脏手术,第一、二代头孢菌素,神经外科手术,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,血管外科手术,第一代头孢菌素,乳房手术,第一代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,应用植入物或假体的手术,第一、二代头孢菌素,骨科手术,(,包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换,),第一、二代头孢菌素,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素；头孢曲松,胃十二指肠手术,第二代头孢菌素,胆道手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；,+,甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；,+,甲硝唑,泌尿外科手术,第二代头孢菌素；环丙沙星,妇产科手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；,+,甲硝唑,什么情况下需要预防使用抗生素？,清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况:异物植人;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASA 级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。,清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。,污染手术需要术前使用抗生素。,污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。,抗菌药物预防应用的首剂给药时机,手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。,术前60 min开始静脉给予抗菌药物。,万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前120 min给药。,研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效,抗菌药物预防性使用持续时间,预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。,手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。,术中保温,低温的不良作用：,切口感染,心肌缺血和心功能紊乱,凝血异常,药效延长或发生改变,死亡率增加,寒战和热不适感,麻醉苏醒延迟,充气式保温,有效性基于对流与辐射,暖空气通过患者皮肤温和弥散传递热量,当在相对较低的温度下手术时，充气温毯传递更多热量,充气保温法是最有效的加温疗法,控制血糖,围手术期血糖控制在8mmol/L,血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低,美国拯救10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础,无菌技术是降低SSI的重要措施之一,SSI,感染的过程,细菌污染,种植,细菌负荷增加,感染,手术薄膜,细菌繁殖,皮肤准备,无薄膜,/,薄膜起边,所有接触伤口周围皮肤的物品,细菌移行条件,血液,刺激,薄膜回缩,异体植入物,关节置换,支架,等,病人危险因素,MRSA/MRSE,菌落,糖尿病,肿瘤,免疫力低下,高龄,创伤,肥胖,手术史,植入物,手术,无植入物手术,引起感染的细菌,=100/g,引起感染的细菌,=1,000,000/g,2020/11/3,30,细菌从何而来,SSI细菌的来源,空气5%,手术器械10%,植入物,手术人员 35%,口、鼻、手,患者 50%,皮肤,皮肤消毒,消毒后30分钟，毛囊中的细菌开始繁殖,20% 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,如何在手术切口周围创造无菌表面,?,良好的皮肤消毒,+,使用带有良好的粘性的手术薄膜,薄膜“卷边”增加感染率,Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation. Arch Surg,120:13571361, 1985.,手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要,至关重要,粘性较差的手术薄膜会,增加,外科伤口的感染,Wesley Alexander, M.D.,University of Cincinnati Medical Center, U.S.A.,英国SSI预防指南,手术薄膜,不要常规使用不含碘的普通手术薄膜，,因为会增加SSI,如要使用手术薄膜，应使用含碘手术薄,膜，除非病人对过敏碘,美国,CMS-SCIP,防止手术部位感染的最佳策略,适当去除毛发,使用含碘抗菌手术薄膜,预防使用合理的抗生素,维持正常体温,控制血糖,手术室人员管理,手术室人员是细菌污染的主要来源之一,手术室进出人员应严格限制,手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍,某些特殊人群，带菌数量高于常人，在手术室内会增加伤口感染,健康成人走动时，每分钟脱落约5000个带菌皮屑。,外科手消毒,使用酒精性免洗手消毒液揉搓比传统洗手方法更有效,10分钟传统洗手方法并无科学数据，26分钟达到,同样效果（美国CDC手卫生指南）,美国AORN2009建议使用FDA审批的酒精性手消毒剂,应按照厂商的使用说明，酒精和CHG具有快速，持,久的作用，更值得推荐,伤口护理,无菌伤口敷料覆盖伤口2448时，换药时严格无菌操作！,SSI的其他策略,术前沐浴,应教育或协助患者至少在手术前一晚使用抗菌皂进行淋浴或沐浴，但术前使用氯己定洗浴并不比使用别的产品洗浴更有效。,鼻腔金葡菌采样筛查和消毒,鼻腔去定植并不能降低所有类型的SSI，不主张常规局部用抗生素以达预防SSI的目的，但对于已知MRSA携带者进行心脏或骨科手术时，可以考虑围手术期鼻腔使用莫匹罗星并结合沐浴。（中国目前无鼻腔去定植MRSA的M莫匹罗星药）,SSI预防,所有患者, 所有流程, 任何时间,金葡菌的筛查和去除, 高风险手术患者, 植入物手术患者,精湛的手术技巧,无菌技术,正确备皮方式,弃用剃刀,正确的抗生素,正确的使用时间,正确的停用,血糖控制,保温,适当输血,Wenzel R.P. N Engl J Med 2010; 362:75 - 77,值得探讨的问题？,洁净手术室进展,使用超净手术室会增加24的建筑成本和34的使用成本,1999年美国感染控制专业委员会（HICPAC)的SSI预防指南将“在超净手术室内进行骨科置换手术”列为类要求,2003年HICPAC颁布的环境感染控制指南未推荐在超净手术室进行骨科置换手术,最近一项研究显示：层流手术室与普通手术室比较，术后SSI感染率更高（髋关节置换和阑尾切除术） 洁净手术室进展,口罩,减少术中交谈，正确选择和佩戴外科口罩可以降低细菌空气传播导致的污染,连台手术应更换口罩,外科口罩技术要求,细菌滤过率不小于95%,非油性颗粒滤过率不小于30%,手术衣,1.手术衣通过阻止接触传播途径和空气传播途径，预防细菌的传播1，,2 骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌,3，术中应避免手套接触手术衣表面,一项研究显示使用棉布组铺巾和手术衣的伤口感染是使用一次性组的2.5倍,1.Blomgren G, Hoborn J, Nystrom B. Reduction of contamination at total hip replacement by special working clothes. J Bone Joint Surg Br 1990;72:985.,2. Whyte W, Bailey PV, Hamblen DL, et al. A bacteriologically occlusive clothing system for use in the operating room. J Bone Joint Surg Br 1983;65:502.,3. Charnley J, Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body. Lancet. 1969 Jan 25;1(7587):172-3,4. Moylan J A, Fitzpatrick K T, Davenport K E, Reducing wound infections. Improved gown and drape barrier performance, Arch Surg 1987, 122-152-157,手套,Davis报导29%的手套在铺巾后呈现污染1,铺巾后更换手套？,关节置换手术中50-67%出现穿孔或破损2,双层手套减少3-9倍发生率,1.Davis N, Curry A, Gambhir AK, et al. Intraoperative bacterial contamination in operations for joint replacement. J Bone Joint Surg Br 1999 Sep; 81(5): 8869. 2.Sebold EJ, Jordan LR. Intraoperative glove perforation. A comparative analysis. Clin Orthop Relat Res 1993 Dec; 297: 2424. 3.Doyle PM, Alvi S, Johanson R. The effectiveness of double-gloving in obstetrics and gynaecology. Br J Obstet Gynaecol 1992 Jan; 99(1):834.,双层手套-减少手套破损,Tanner J, Parkingson H,Coachrane Database Syst Rev. 2002: CD003087,MRSA筛查,近期前瞻性研究并没有肯定的结论,有些对照研究显示对SSI预防有利，而同时其它的交叉研究,未显示SSI下降(或至少由于MRSA引起的SSI）,大规模筛查是否有价值? 是否有足够的资源进行隔离?,SSI监测及反馈,决定降低SSI的要点:,有效监测,快速反馈手术医生,监督对于规范(指南)的依从性,单一因素干预还是协同作用?,未涉及的SSI预防措施,灭菌监测,器械管理,手术技巧,缝合技术,其他策略,术前沐浴,金葡菌筛查,抗生素剂量,吸氧,层流,口罩,手术衣,手套,SSI监测,核心策略,正确的抗生素使用 正确备皮方式,患者保温 控制血糖,皮肤消毒 非手术部位感染灶的治疗 外科手消毒 人员管理 伤口护理,注意：核心策略我们要去做，其他策略有待探讨,总结,SSI是最常见的医院感染,关系到患者安全,SSI的危险因素复杂多变，感染率远高于一般监测,SSI发生的细菌主要来源于术前，术中;预防应注重时效,随着耐药菌的产生,非药物预防措施会更有效,预防措施应基于循证，并具可操作性,SSI预防应采用综合措施,团队合作,请提宝贵意见,谢谢您的聆听,