危重病人肠内营养耐受性的分级及管理分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人肠内营养耐受性的分级及管理分析,营养支持原则：If the gut works, use it.,当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养,指南：只要肠道有功能、且时即应首选EN,危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应,EN。喂养不耐受现象,影响能量的获得；高死亡率的发生；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,危重病人为什么要进行营养支持,不能正常进食,消化功能受损或吸收功能障碍,合成代谢减弱,分解代谢增强,病人容易发生营养不良,黎介寿 肠衰竭,概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠外与肠内营养,2004,，,3 11,（,2,）,65-67,ICU,患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,EN相关胃肠道并发症的发生率,Crit Care Med 1999;27:1447,文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并,未对喂养不耐受的概念提出确切定义；,我国学者通常使用的标准,:,12hGAV,1200ml,、呕吐、,腹胀(腹痛)、腹泻等；,Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically ill,patients:,measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.,不耐受定义,患者舒适度下降；,反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；,腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；,改用肠外营养增加感染性并发症的发生；,喂养不耐受的结果,有效、安全的进行肠内营养和患者的,恢复和预后息息相关,严重影响患者的预后,延迟患者获得营养目标的时间,肠内营养耐受性的分级,能耐受：应用,EN,后未出现不适或应用,EN,后出现腹胀、腹,泻和返流，但经过治疗后缓解；,不耐受：接受,EN,治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应,治疗后，并在暂停,12h,重新给予剂量减半的,EN,治,疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为,EN,不,耐受；,谢小平等,中华胃肠外科杂志,2005; 8(6):539-540.,级：无特殊不适，耐受良好,级：轻度不适，但能耐受,级：重度不适，勉强耐受,级：严重不适，不能耐受,肠内营养耐受性的分级,以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；,3d,内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，,否则认定为肠内营养成功；,肠内营养耐受性的分级,没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好;,出现过呕吐、腹胀和,/,或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中,的任何一不耐受的症状，即为不耐受;,肠内营养耐受性的分级,经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等,经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差,肠内营养耐受性的分级管理,指标一：呕吐,严重度：发生,定义： ,1,次,/ 12h,处理：,检查鼻胃管是否在位；,减少输注速度的,50%,；,建议应用药物治疗；,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标二：腹胀,/,腹内压,严重度 ： 轻度（,IAP12-15mmHg,）,处理：保持,EN,输注速度、,6h,复评,严重度 ：中度（,IAP16-25mmHg,）,处理：减少输注速度的,50%,、腹部平片排除肠梗阻,6h,复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药,严重度 ：重度（,IAP,25mmHg,）,处理：停止,EN,输注，腹部平片评估肠梗阻,腹部,CT,扫描,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标三：腹泻,度定义：大便次数,4,次,/d,，量,500ml,，轻微湿软,处理：保持输注速度,度 定义： 大便次数,4-6,次,/d,，量,500-1000ml,，大便较湿且不成形,处理：保持输注速度，,6h,复查,度定义：大便次数,7,次,/d,，量,1000ml,，稀便或水样便,处理：减少输注速度的,50%,、通过喂养管给予止泻药物,回顾药物治疗：记录抗生素， 其他胃肠药物,粪便常规：毒素化验,持续,48h,，转向短肽类配方喂养,度 定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命,处理：停止输注,EN,，药物治疗，,24h,复查,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标四：肠鸣音,定义：肠鸣音亢进，,10,次,/ min,；,肠鸣音消失，听不到,/3-5min,；,处理：停止输注；,药物治疗；,2h,复查；,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标五：胃残留(GAV),严重度：,(,测量）仅经胃喂养,定义：,1000ml/ 12 h,处理：,放置跨幽门喂养管；,使用红霉素或胃复安；,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标六：误吸,定义：呼吸道吸出胃内容物,处理：暂时停止,EN,；,纤维支气管镜治疗；,危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究,南京医科大学护理学院,喂养不耐受在,EN,实施后的一周内均有出现，但高峰,出现于,EN,开始后的,72h,内；,主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发,生在傍晚前后；,腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现；,单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；,不耐受发生的现状及特点,疾病相关因素,-,高血糖、烧伤、肠缺血等；,治疗方面,-,常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素;,机械通气使用；,肠内营养的实施方面,-,早期,EN,的效果；,营养液输注途径与方法的选择；,置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、,浓度滴速、温度、患者体位等方面；,肠内营养喂养不耐受危险因素,不耐受危险因素分析,疾病的严重程度是影响危重患者,EN,耐受性的因素； ,APACHE-,评分高的患者应激反应较强，应激性胃,肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；,待病情稳定后再行,EN,支持,不耐受危险因素分析,EN,开始时间,患者禁食禁饮,35,天，肠粘膜细胞代谢减退；,禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收,不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；,肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患,者实现早期有效,EN,的保障；,早期肠内营养（,72h,）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸,收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；,早期肠内营养是危重症医学的重要理念,指南建议：肠内营养应在入ICU后24-48h内开始,早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%,早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%,(p=0.001),早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004),减少20%的医疗费用,血清白蛋白,危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代,谢，大量消耗机体热能；,临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受,EN,，,且水肿明显，增加发生压疮的风险；,不耐受危险因素分析,鼻饲给药,肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；,鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药,物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究；,药物经过碾碎之后并不能完全溶解，临床上多使用一只注,射器进行抽吸胃残留及给予口服药；,不耐受危险因素分析,如何改善肠内营养的耐受性,提高危重患者EN耐受性,综合干预措施,“混合式培训”,传统的课堂面授+新兴的以网络为基础的指导和学习,传统的集中面授，在于学员能够比较好的吸收培训内容；,利用博客技术，可以打破时空界限，合理安排时间灵活学习；,将混合式培训运用在护理人员肠内营养知识的培训中;,ICU,中危重患者使用肠内营养期间床头抬高（,HOB,）,30,的落实情况不佳；,加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌,症出发；,体位护理,使用量角器，向医护人员展示,30-45,的位置，给予一,个形象具体的概念；,对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高,到正确位置；,在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权,衡风险；,将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且,结合临床实践共同分享病例文献；,收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型,鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中;,促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化,特性，根据药物性质决定鼻饲时机；,鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；,给药护理,近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测,EN有较大分歧；,有呕吐、误吸等风险的高危患者中每,4-6h,抽吸一次胃残留，,密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调,整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生；,认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；,胃残留抽吸护理,指南推荐：胃内残余量,500ml,并且没有其他不耐受的表现时不应终止肠内营养（,B,级）,胃潴留量（,GRVs),评估胃动力,临床上用来预测肠内营养是否成功,返流误吸的风险达到多少容量时停止或减慢,EN,仍有争议 ？,GRVs,-无关紧要的指标？,GRVs,胃残留量测定方案,GRVs,250ml,，按喂养方案开始输注,6hGVRs,500ml,是,按喂养方案继续,接下来,q24h,评估一次,每天早晨评估，,GRVs,250ml,是,否,否,6hGVRs,500ml,胃复安,10mg qid,继续喂养，第二天早晨评估,GRVs,第三次评估，,GRVs,250ml,6hGVRs,500ml,胃复安,10mg qid,减速喂养，第二天早晨评估,GRVs,否,是,开始肠外营养,保持当前喂养速度，直到,24h,后,GRVs,的再次评估,危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：,胃管固定不牢固；,恶心、呕吐时吐出；,剧烈频繁咳嗽时咳出；,体位变更；,将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举；,对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，,定时观察血供等情况；,胃管局部应妥善固定；,管道护理,在更换某些营养液时会发生反应，产生浑浊、沉淀;,家属自备的果汁或是其他汤水;,针对现有营养制剂的配方进行介绍，其次将前期的观察结果,反馈给护理人员，并逐步开展讨论引起共鸣，结合新流程的,具体措施，提出解决这一临床问题的方法；,管道通畅护理,滴注时用恒温营养泵持续喂养,根据患者适应性调节输入速度,控制营养液温度,3740,恒温营养泵的应用,不管,ICU,病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即,开始肠内营养；,胃或小肠都可作为,ICU,病人的喂养途径，若病人存在误吸的,高风险或胃管喂养的不耐受性则主张使用小肠喂养的方式进,行肠内营养；,连续的高胃残留量则暂停肠内营养，并改为经小肠喂养；,胃肠道不耐受的实践指南,制定肠内营养耐受性分级评分表；,将EN耐受性定量化、科学化；,胃肠道不耐受的实践指南,肠内营养耐受性评分表,0-6分继续,肠内营养；,7-12分继续肠内营养减慢速度；,等于,13,分,停止EN；,一票否EN：任意两相得分,8,分；,肠内营养，护理是关键,THANKS,谢谢大家！,