凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,凝血功能解读及,CRRT,治疗中的抗凝技术,首都医科大学附属北京友谊医院,凝血功能解读：,APTT(,活化的部分凝血活酶时间,),PT,（血浆凝血酶原时间,）,INR,（国际标准化比值,）,TT,（凝血酶时间,）,Fib (,纤维蛋白原,),FDP,（血浆纤维蛋白降解产物,）,D-dimer,APTT(,活化的部分凝血活酶时间,),血,浆中加入,XII,因子活化剂、,Ca2+,、磷脂启动血浆内源性凝血途径，观察血浆凝固时间,。,正,常值为,32-43,秒，延长为大于正常对照,10,秒，缩短为小于正常对照,5,秒。,延,长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（,VIII,、,IX,、,XI,）：血友病,A,、,B,，,XI,因子缺乏症。共同途径的凝血因子缺陷：,X,、,V,、凝血酶原（,II,）、纤维蛋白原,(I),缺乏。严重肝病、,DIC,。循环中抗凝物质增多如,SLE,等。普通肝素应用的首选检测指标使,APTT,延长,1.5-2.5,倍,。,缩,短见于：高凝状态（脑血栓、心梗、,DIC,高凝状期）。,PT,（血浆凝血酶原时间）,血浆中加入组织因子（,TF,）、,Ca2+,启动外源性凝血系统，观察血浆凝固时间。,正常值为,11-13,秒，延长为超过正常对照,3,秒。,延长见于：遗传性,VII,缺乏。共同途径的凝血因子缺乏：,FV,、,FX,、凝血酶原、纤维蛋白原。,VitK,缺乏症、严重肝病。纤溶亢进。循环中抗凝物质增加。口服抗凝剂华法林监测指标,使,PT,延长,2-3,倍。,缩短见于：高凝状态。,PTA,（,PT,活动度）：,75%-120%,。,40%,有出血倾向。,INR,（国际标准化比值）,患者,PT,与正常对照,PT,之比的,ISI,次方（,ISI,是国际的敏感指数，试剂出厂时由厂家表定的）。,同一份血浆在不同的实验室，用不同的,ISI,试剂检测，,PT,值结果差异很大，但测的,INR,值相同，这样使得结果具有可比性。,正常值：,0.9-1.1,。国际上首选,INR,监测口服抗凝剂的用量。,TT,（凝血酶时间）,血浆中加入标准凝血酶，检测凝血过程的第三个阶段。,正常值为,11-18,秒。,延长为大于正常对照,3,秒。,延长见于：纤维蛋白原的质与量的异常。纤维蛋白原降解物（,FDP,）增加：纤溶亢进。肝素、类肝素抗凝物质存在（,SLE,、肝素、肾病）及,AT-III,增多。尿毒症。异常球蛋白增多，例如多发性骨髓瘤。,Fib (,纤维蛋白原,),正常值,2-4g/L,。,增高见于高凝状态如血栓性疾病、急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等，生理状态见于妊娠晚期。,减少见于,DIC,（消耗过多）、原发性纤溶亢进、先天性纤维蛋白缺乏症、严重肝病等。,FDP（血浆纤维蛋白降解产物）,正常值 5ug/ml。,增高见于纤溶亢进，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。,D-dimer,正常值,0.,5ug/ml。,是交联纤维蛋白降解特征性产物，是继发性纤溶的标志。,增高是诊断DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。,灵敏度较高，有较好的阴性预测价值。,抗凝药物应用：,香豆素类,凝血因子间接抑制剂（肝素）,凝血因子直接抑制剂（IIa、Xa抑制剂）,1、香豆素类如华法林,华法林用于治疗和预防血栓栓塞性疾病。, 起效慢,疗效受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况等影响,INR 2-3,时，,既能很好预防血栓，出血风险也小。,2、肝素（UFH）, 分子量15000Da,半衰期较短,药代动力学性质不稳定，需持续静脉给药,有效剂量个体差异大，需检测APTT调整剂量,过量鱼精蛋白解救,可诱发肝素诱导的血小板较少（HIT）,3、低分子肝素(LMWH), 由肝素解聚而来，分子量4000-6000Da,药代动力学性质稳定，qd或bid皮下注射,无需检测APTT,鱼精蛋白只部分中和其抗凝作用,对PLT功能影响较小，发生HIT风险（1%）低于肝素。,用肝素后发生HIT，也不能再使用LMWH,4、磺达肝葵钠（安卓）, 仅含肝素分子结构中发挥作用的核心结构戊糖单位,不抑制凝血酶（IIa），适用于出血风险较高的患者,半衰期较长，qd皮下注射,低体重、老年患者减量,，,CCr,30ml/min禁用,不影响PLT,发生HIT极罕见,5、比伐卢定, 直接抑制凝血酶（IIa）, 半衰期较短（25min）,，,需静脉持续用药,在有高出血风险的ACS中，与血小板GPIIb/IIIa联用，用于紧急或早期侵入性治疗, 紧急PCI抗凝治疗,6、达比加群, 直接抑制凝血酶（IIa）, 口服，固定剂量qd,疗效及安全性与依诺肝素相似, 无需调整剂量，,CCr,30ml/min禁用,无需常规监测凝血功能,，,无食物和药物相互作用, 不足：无特异性拮抗剂,CRRT,治疗中的抗凝技术,CRRT,抗凝要求与标准,:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应,;,长期保持滤器与体外血路的开放功能,;,最低的出血风险和发生率,理想抗凝剂应具备的基本特点,:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间,;,对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小,;,作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内,;,检测方法简便易行，可床旁进行,;,有合适的拮抗剂以对抗过量,;,长期使用无严重不良反应,;,危险度,出血倾向,极高危,活动性出血者,高危,活动性出血停止时间,3,天；或,手术、创伤后时间,3,天者,中危,活动性出血停止时间,3,7,天；手术、创伤后时间,7,天；或,手术、创伤后时间,7,天者,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法,;,局部肝素化法,;,低分子肝素法,;,无肝素抗凝法,;,前列环素抗凝法,;,局部枸橼酸盐抗凝法,;,全身肝素化法,(,全身肝素抗凝法,):,CRRT,最常用的方法：,常规首剂负荷量为,20U/kg,，维持量,5-15U/(kg.h),，或,500U/h,，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。,肝素的抗凝标准 ：,治疗初始：首量,2000-5000u,维持量,500-1000u/h,持续输入：,监测：每,6,小时监测一次,PTT,，维持,PTT 40-45,秒,;,如果,PTT 45,秒；每小时减少肝素用量,100,单位；,如果,PTT45,秒；增加肝素,100u/h;,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间,(WBPTT):,准确但复杂,活化凝血时间,(ACT):,简单常用,试管凝血时间,(LWCT):,方便但准确性差,透析过程中静脉压、透析器与血路血块,全身肝素化法,(,全身肝素抗凝法,):,优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗,缺点：易出血，易致血小板减少,局部肝素化法,:,于动脉端输注肝素，速度为,1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为,10mg/h,。保持滤器内部分凝血酶原时间,(PTT),在,130,秒左右，全身抗凝作用轻微。,鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，,0.6-2mg,的鱼精蛋白可中和相当于,100U,的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,低分子肝素抗凝,:,抗,Xa,因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；,出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；,首次负荷量,15,20U/kg,，维持量,1-10U(kg.h),，,抗,Xa,因子活性维持在,0.4-0.5/ml,；,鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；,无肝素抗凝法,:,主要用于高危出血倾向的重症患者；,血滤器以生物相容性高者为宜；,治疗前用,5000U,L,的肝素生理盐水预充体外血路与滤器,10,15,分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；,无肝素抗凝法,:,血流量：,200,300ml/min,为宜；,冲洗间期：,3060,分钟；,冲洗量：,100,200ml,；,冲洗液：生理盐水；,冲洗同时，关闭血路；,置换液：以前稀释法为宜；,输血：,CRRT,治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血,前列腺素抗凝法,:,药理：抑制血小板粘附与聚集功能；,优点：半衰期短，抗凝血作维持仅,2,分钟左右，较肝素更安全；,缺点：,停药,24,小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为,CRRT,患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,前列腺素抗凝法,:,方法：初始量为,5ng/,（,kg.min);,维持：每,20,分钟酌情追加,1ng/(kg.min),；,最大剂量：,10,20ng/(kg.min),局部枸椽酸盐抗凝法,:,要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；,方法：动脉端输入（滤器内浓度约在,2,5mmol/L,），静脉端输入氯化钙进行中和；,透析液要求：低钠（,117mmol/L),、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；,局部枸椽酸盐抗凝法,:,优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；,缺点：代谢性硷中毒可高达,26,，需要监测血清游离钙与血气；,适应模式：,CAVHD,、,AVVHD,、,CAVHDF,、,CVVHDF,；,直接凝血酶抑制剂在,CRRT,中的应用：,重组水蛭素,(r-hirudin),、,阿曲加班,(argatroban),比伐卢定,(bivalirudin),综合目前的研究结果：,水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或,CRRT,抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,滤器的功能失常的早期判断：,滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估；,监测跨膜压力变化；,血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（,13.6%,）,;,滤器有效率下降（,23.5%);,更换血管通路（,20.8%),；,选择性更换（,8.5%),；,死亡而停止治疗（,18,）；,其它，如患者转出（,15.4%),；,更换滤器的原因可能是：,血滤器凝血（或管路凝血）的判定：,血压正常，超滤率减少：,计算滤液尿素氮,/,血尿素氮比值，如果比值小于,0.6,，判定凝血；,体外循环部分的血液颜色变暗；,静脉回路的血液变冷；,体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。,监测跨膜压力变化；,决定理想抗凝模式的因素,插管内径的大小在,CAVH,中重要，而插管的长度影响较小；,CVVH,与,CVVHD,利用血泵进行驱动时，血流量大，抗凝方法基本与常规血透没有明显区别。,通路：,膜因素：,Ronco,等发现增加中空纤维内径（,200,至,250,m,），血流量增加,39,，超滤率相似，凝血现象减少；,膜的生物相容性很可能与抗凝有关，因此开发结合肝素的生物膜应具有前途；,Kaplan,提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间；,患者因素：,血流动力学不稳定；,常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，,低平均动脉压又会增加凝血风险，,抗凝时尽量降低出血风险。,如何选择抗凝药物：,普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。,低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。,枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。,无肝素：,高度危险或外科手术后,24,小时以内的患者。,水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。,肝竭的患者的,抗凝：,肝衰竭患者体内存在,AT-,缺陷；,肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症,(HIT),无抗凝剂,CRRT,的方案,1,肝素预冲,;,2,提高血流量,;,3,使用生物相容性好的透析器,;,避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。,注意：,肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为,CRRT,的抗凝药物。,药物,优点,不足,效果,监测,肝素,抗凝效果好,出血，血小板减少症,良好,PTT/ACT,低分子肝素,抗凝血效果好,出血、血小板减少轻,良好,抗,Xa,活性,体外肝素化,出血、血小板减少轻,尚好,PTT/ACT,无抗凝剂,无出血等,滤器凝血多,前列环素,高血压者,出血少,血栓弹力图,枸椽酸,出血最少，代谢失调，需特殊液体,最好,PTT/ACT,与钙离子,抗凝方法的比较：,Thanks,！,