十糖尿病慢性合并症与伴发病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病慢性合并症与伴发病,中国糖尿病防治指南,全国推广项目指导组,目 录,（一）糖尿病与血脂异常,（二）糖尿病与高血压,（三）糖尿病合并冠心病,（四）糖尿病合并脑血管病,（五）糖尿病眼病,（六）糖尿病肾病,（七）糖尿病神经病变,（八）糖尿病胃肠病,（九）糖尿病与口腔疾病,（十）糖尿病足溃疡与坏疽,（十一）糖尿病骨关节病,（十二）糖尿病勃起障碍,（十三）糖尿病合并肺结核,（一）糖尿病与血脂异常,2型糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,小而密低密度脂蛋白胆固醇增加,继发或合并因素所致血脂异常,甲状腺功能减退症,肾病综合征,慢性肾功能衰竭,阻塞性肝病,家族遗传性脂代谢疾病,药物,噻嗪类利尿剂,糖皮质激素,受体阻滞剂等,糖尿病血脂控制目标,良好,一般,不良,总胆固醇 mmol/L,4.5,4.5,6.0,高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L,1.1,1.1-0.9,0.9,甘油三酯mmol/L,1.5,2.2,2.2,低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L（计算值）,2.5,2.5-4.0,4.0,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.5 mmol/L,血脂异常的治疗,营养原则的主要内容,营养素 建议,脂肪和油类 2530饮食总热卡,饱和脂肪酸 1/3 脂肪和油类,平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸,复合碳水化合物 5565饮食总热卡,蛋白质 15饮食总热卡,达到和保持理想体重,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,血脂异常的治疗,调脂药物的作用,对脂蛋白的影响,LDL HDL TG,HMG CoA还原酶抑制剂,1855% 515% 730%,纤维酸衍生物,520% 1020% 2050%,胆酸结合树脂,1530% 35% 无影响或增加,烟酸,525% 1535% 2050%,美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,有冠心病或大血管疾病,LDL-C2.60mmol/L,LDL-C 2.63.35 mmol/L,生活方式调整,高LDL-C的治疗,无冠心病或大血管疾病,生活方式调整 + 药物治疗,首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特,LDL-C3.35mmol/L,美国糖尿病协会推荐,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,高TG的治疗：,首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖,可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗,首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效,甘油三酯,5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎,低HDL-C血症的治疗：,减轻体重、运动、禁烟和控制血糖,烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类,美国糖尿病协会推荐,高LDL-C合并TG的治疗,控制血糖,他汀类药物,LDL-C已达标,TG2.3mmol/L,贝特类或,与他汀类合用,TG5.6 mmol/L,贝特类降低TG,防止急性胰腺炎,TG5.6 mmol/L,降低LDL-C,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,美国糖尿病协会推荐,（二）糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压的特点,1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压,2型糖尿病往往合并原发性高血压,高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444, 200,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,55岁,女性65岁,吸烟,总胆固醇5.72mmol/L,糖尿病,早发心血管疾病家族史,（男55岁，女177umol/L）,血管疾病,夹层动脉瘤,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,中国高血压防治指南（试行本） 1999,量化估计预后的危险分层（血压：mmHg）,其它危险因素和病史,1级,SBP140-159,或DBP90-99,2级,SBP160-179,或DBP100-109,3级,SBP,180,或DBP,110,I 无其它危险因素,低危,中危,高危,II 1-2个危险因素,中危,中危,很高危,III,3,个危险因素或靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,VI 并存临床情况,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南（试行本） 1999,量化估计预后的危险分层,危险分层：,根据10年随访发生主要心血管事件的危险性,低危 15%,中危 15%-20%,高危 20%-30%,很高危,30%,中国高血压防治指南（试行本） 1999,治疗,治疗目的,减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生,保护易受高血压损伤的靶器官,减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命,治疗,控制目标,一般控制目标为血压130/80mmHg,在老年人应1g，血压应130/80mmHg开始干预,开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标,治疗,非药物治疗,戒烟,减重,节制饮酒,限制钠盐,优化饮食结构,加强体力活动,缓解心理压力,治疗,药物治疗原则,主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量,在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处,避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响,治疗,降压药物适应症、禁忌症及副作用,药物类型,适应症,禁忌症,副作用,利尿剂,心力衰竭,老年人,收缩期高血压,痛风,葡萄糖和血脂代谢异常,电解质紊乱,阻滞剂,心绞痛,心肌梗塞后,心动过速,哮喘或慢阻肺,心动过缓或传导阻滞,血脂异常,外周血管供血不足,CCB,心绞痛,老年人,收缩期高血压,外周血管疾病,心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）,心力衰竭,下肢水肿,重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）,ACEI,心力衰竭,左心室功能不全,心肌梗塞后,糖尿病肾病,妊娠,双侧肾动脉狭窄,高血钾,干咳,电解质紊乱,ARB,对ACEI有咳嗽反应者,余同ACEI,同ACEI,阻滞剂,前列腺肥大,心力衰竭,双侧肾动脉狭窄,高血钾,体位性低血压,治疗,目前被推荐的联合用药方案包括：,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂,钙通道阻滞剂与阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂,利尿药与,阻滞剂,糖尿病与动脉粥样硬化疾病,（三）糖尿病合并冠心病,（四）糖尿病合并脑血管病,引起糖尿病心血管并发症的危险因素,高血糖,高血压,血脂异常,吸烟,微量白蛋白尿,高血压,血脂异常,冠心病,卒中,血管病,(三) 糖尿病合并冠心病,糖尿病是冠心病等危症,10年内患CHD危险, 20%,患CHD后死亡率高,心肌梗死急性期死亡率高,心肌梗死后死亡率高,冠心病常见的临床类型,慢性稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛,非ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死,糖尿病合并冠心病的特点,糖尿病是冠心病等危症,糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率,糖尿病并发冠心病者高达70%以上,约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍,糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,慢性稳定型心绞痛治疗要点,无禁忌症时服阿司匹林75300mg/日,无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用-阻滞剂,伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制,低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物,慢性稳定型心绞痛治疗要点,舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛,若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂,必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入,必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死,急性冠状动脉综合征,无ST段抬高,ST段抬高,非ST段抬高心肌梗死,急性冠状动脉综合征,早期危险分层,心绞痛症状、体征,12导心电图,心肌损伤的生化标记物(肌钙蛋白T或I，或测肌酸磷酸激酶）,高敏C反应蛋白,其他炎症指标,发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：,低危：无静息痛和夜间痛,心电图正常或无变化,高危：持续胸痛20分钟,肺水肿， 心绞痛伴有奔马律、肺底啰音,新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、,低血压、ST段动态改变1mv,中危：非低危、非高危病人即属于中危,预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高，高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差,糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理：,缺血治疗：,硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注,-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服,血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者,血小板与抗凝治疗：,首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷,糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多,抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素,急性冠状动脉综合征,经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：,糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见， 首选 冠脉搭桥术,若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术,糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的处理特点,有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大,首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差,2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术,阿斯匹林、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大,（四）糖尿病合并脑血管病,脑血管病,脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变,出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等,缺血性脑血管病：,短暂性脑缺血发作,脑梗死,栓塞性脑梗死,血栓形成性脑梗死,腔隙性脑梗死,脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病,糖尿病合并脑血管病的特点,脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍,糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素,糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢,临床表现、诊断和鉴别诊断,由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨,缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同,缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要,鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、 糖尿病的特异性并发症有一定参考价值,实验室和特殊检查包括脑部CT（必要时脑MRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等,急性期治疗策略,评价、诊断和,接诊,紧急药物治疗：,静脉溶栓,预防复发,防止并发症,可能的药物治疗:,动脉溶栓,GP IIb/IIIa 拮抗剂,降纤治疗,神经保护,其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,早期治疗,对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持,对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物,脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发,抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞,防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿,早期治疗,对高血糖的处理,在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液,血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖,理想的目标是使血糖控制在16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平,治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生,颈动脉狭窄时的血压调控,SBP,mm HG,狭窄分组,130,130-149,150-169,170,双侧70%,1(0.69-1.44),1(0.84-1.19),1(0.83-1.20),1(0.78-1.29),单侧70%,1.90(1.24-2.89),1.18(0.92-1.51),1.27(0.99-1.64),1.64(1.15-2.33),P,0.025,0.30,0.13,0.03,双侧70%,5.97(2.43-14.68),2.54(1.47-4.39),0.97(0.4-2.35),1.13(0.50-2.54),P,0.001,0.001,0.95,0.77,0,1,2,3,4,5,6,双侧70%,单侧70%,双侧70%,130,130-,149,150-,169,90次/分,深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分,瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1,握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变,体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变,24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留,经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小,经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高,神经活检,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病神经病变治疗的目标,缓解症状,预防神经病变的进展与恶化,病因治疗,纠正高血糖及其他代谢紊乱,已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用,改善神经血液供应,对症治疗,止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等,辣椒素膏,神经营养素的用法,改善神经微循环,体位性低血压,预防为主,下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜,严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松,禁止使用扩张小动脉的降压药,降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压,胃轻瘫,少食多餐，减少食物中脂肪含量,口服胃复安、多潘立酮,腹泻,对症处理,膀胱自主神经病变,可用甲基卡巴胆硷，1受体阻滞剂治疗,有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿,老年人可通过外科手术膀胱造瘘,（八）糖尿病胃肠病,临床表现,糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖尿病患者,咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关,恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱,腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点,多为慢性，可以很重,可发生于任何时间,可以是发作性的,便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现,慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血,糖尿病胃肠病的治疗要点,糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药,糖尿病合并腹泻或便失禁,对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素,胰酶缺乏：长期补充胰酶,大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉,胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺,机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素,糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药,（九）糖尿病与口腔疾病,临床表现特点,糖尿病易引起牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著增加,糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落,龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织,口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状,(,十)糖尿病足溃疡与坏疽,足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因,尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍,美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上,截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染,根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性,根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法,糖尿病足溃疡和坏疽的原因,神经病变 血管病变 感染,糖尿病足的Wagner分级法,分级 临床表现,0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无,溃疡,1级 表面溃疡，临床上无感染,2级 较深的溃疡，常合并软组织炎,3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。,5级 全足坏疽。,识别糖尿病足的危险因素,糖尿病病程超过10年,男性,高血糖未得到控制,合并心血管病变,合并肾脏、眼底病变,合并周围神经病,足底压力改变,周围血管病变,以往有截肢史,足的检查,所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足,评估保护性感觉,足的结构和力学有否异常,有否血管病变,皮肤是否正常,有高危因素的患者更要定期随访,感觉的评估手段,尼龙丝检查触觉,音叉震动觉,感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）,特殊情况下可能需要接受肌电图检查,周围血管,皮肤温度,足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动,踝肱动脉指数（ABI）,血管超声,血管造影,踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压,正常比值1.0,21为正常，21分诊断存在勃起障碍,糖尿病勃起障碍的治疗,糖尿病勃起障碍的治疗,性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗,雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗,口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等,局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明,真空负压装置,阴茎假体植入,（十三） 糖尿病合并肺结核,糖尿病合并肺结核的临床表现特点,糖尿病病人容易发生结核菌感染，其中以肺结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人高35倍,以先患糖尿病而后发生肺结核者多见,多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动,糖尿病并发肺结核者咯血较多见,痰结核菌阳性者多,X线表现以干酪病变最为多见,治疗要点,要两者兼顾，协同治疗,对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗,对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严,肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程1.52年，近提出6个月短程疗法,要注意抗结核药的副作用,