危重病的识别

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2009.11.02,yjp,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病的识别,1,危重病的识别,即疾病的危急征象,见于临床各科。危象的识别及救治是危重病急救医学的重要组成部分。,2,病情判断是一项重要临床工作,第一瞬间把病人分为轻、中、危,早重视 早抢救 早告知,提高存活率 减少纠纷,3,危重病的识别,细辨临床征象,重视急危重症评分,熟悉疾病分级,4,意识障碍及精神症状,意识障碍范围很广，包括萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；,5,一种自身或外物的运动性幻觉,平衡或空间位向感觉的自我体会错误,中枢性或周围性，多为良性,警惕小脑或脑干致命性病变,眩晕,6,伴有咳痰不畅,饮水发呛,口齿不清,球麻痹,重点检查：,眼球呈垂直震颤,脑干病变,7,伴频频呕吐,步态不稳,共济失调,重点检查：,眼球呈水平震颤,小脑病变,8,晕厥,晕厥是突然的、短暂的、,可逆性意识丧失。,（循环急症）, 分为：致命组；高危组；低危组,9,致命性晕厥,宫外孕、,肺栓塞、,主动脉夹层、,心肌梗死,蛛网膜下腔出血。,10,呼吸异常,呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常,呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，及炎症介质及细胞因子的反应最强。,11,全身性炎症反应综合症,SIRS,诊断标准。具备以下标准的两项或两项以上即可诊断SIRS：体温38或36；心率90次分；呼吸频率20次分或动脉血二氧化碳分压32mmHg；白细胞计数12000mm3或4000mm3，或未成熟粒细胞10。,12,全身性炎症反应综合症,体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组 4 2 0 0危重组 5 7 7 5死亡组12 19 24 6合计 21 28 31 11,呼吸异常为四项指标中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重症；,13,最危急的呼吸困难,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音,病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽,处理：环夹膜穿刺,14,端坐呼吸,张力性气胸,重症哮喘,急性左心衰（肺水肿）,15,张力性气胸,气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重,气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，,16,重症哮喘,表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声,病史：发作时间、诱因,查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音,及干湿性罗音,17,急性左心衰（肺水肿）,呼吸频率可达30-40次/分,强迫坐位面色灰白大汗,频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰,18,原因不明的呼吸困难,肺梗塞在美国每年约,65,万例，为第三位住院病人死因，,“胸痛、咯血、呼吸困难”三大症状不常出现,见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。,是,DVT,的合并症，在发生静脉血栓的基础上，,19,腹胀,腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；,20,急危重症评分,评价、预测、处理是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价疾病严重程度,不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，而且能帮助临床医生早期识别潜在危重症，,21,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应,22,语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音,23,睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼,24,3分 脑死亡状态,3-5分 极重型颅脑损伤生还希望非常渺茫,6-8分 重型颅脑损伤 病情危重,9-12分 中度颅脑损伤 一般无生命危险,13-15分 轻度颅脑损伤 没有潜在的生命 危险,25,早期预警计分,Early Warning Score, EWS,澳大利亚，英国,26,EWS：血压、脉搏、呼吸高值,MEWS,GMEWS,0,1,2,3,SBP M,G,101-199,100-180,200,180,HR M,G,51-100,50-120,101-110,120-140,130,140,RR M,G,9-14,10-19,15-20,20-30,21-29,31-40,30,40,27,EWS:血压、脉搏、呼吸低值,MEWS,GMEWS,3,2,1,0,SBP M,G,70,80,70-80,80-100,81-100,80-100,101-199,100-180,HR M,G,40,40,41-50,40-49,51-100,50-100,RR M,G,5,38.5,意识 M,G,*GCS,清醒,声音,障碍,疼痛,9-11*,无反应,8*,无反应,29,30,APACHE评分,急性生理学及慢性健康状况评分系统,-APACHE,是目前临床上对急危重症患者病情最广泛、最具权威的评价系统,.,急性生理学评分（,APS,）、年龄评分、慢性健康状况评分,3,部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分,71,分，分值越高病情越重。,31,APACHE评分,平均动脉压 心率 呼吸频率,经皮血氧饱和度 二度化碳结合力 血肌酐 血钠 血钾 血红蛋白,白细胞计数 中性粒细胞比例评分。,32,APACHE评分,10分以下病情很轻，死亡危险性很小,10-15 病情较重，死亡率可达10%,15-20 病情重 死亡率可达20%,20-25 病情危重 死亡率40-50%,25 30 极度危重 死亡率50%以上,30以上 成活的希望渺茫,33,熟悉疾病分级,重症肺炎标准”：意识障碍；呼吸频率,30,次,/,分；,PaCO260mmHg,、,PaO2/FiO2300;,血压,90/60mmHg;,胸片显示双侧或多叶受累；或入院,24,小时内病变扩大,50%,；少尿，尿量,20ml/h,或,80ml/4h,，或急性肾功衰竭需要透析,34,心功能不全的NYHA分级和心衰的分度,Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭）,级无心力衰竭征象。,级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音（50%的肺野），第三心医学-教育网-原创音及X线胸片上肺淤血的表现。,级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的50%。,级：出现心源性休,35,yjp,36,yjp,谢 谢 大 家 ！,37,