危重病患者输液治疗的选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病患者输液治疗的选择,危重病患者输液治疗的选择危重病患者输液治疗的选择,病例,男性, 70岁, 2001年1月9日入院,咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天,12天前,咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力,4天前,寒战高热, 体温39.5,C,CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全,头孢呋肟治疗无效,1天前,呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg),病例,入,ICU时,BT 37.2,C,HR 130 bpm,BP 84/40 mmHg (DA 10,g/kg/min),SpO,2,78%,双肺散在湿罗音,病例,诊断,重度社区获得性肺炎,可能致病菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,不典型致病菌,选用抗生素,病原微生物检查,痰培养(-),血清学,支原体(-),衣原体IgGIgM,1/101:256-,1/121:5121:32,病例,呼吸功能支持(,SIMV + PSV),FiO,2,100%, PEEP 10 cmH,2,O,SpO,2,92%,循环支持,羟基淀粉500 ml扩容无效,DA 13,g/kg/min,NE 1.2,g/kg/min,BP 110/70 mmHg,病例,放置肺动脉漂浮导管,HR130MAP71,CVP9PAWP9,CI1.96,SVRI2524PVRI529,NE1.0,病例,扩容3000,ml后,HR103MAP118,CVP12PAWP18,CI3.63,SVRI2182PVRI331,NE1.0,危重病患者的输液选择,0,9% NaCI,乳酸林格液,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,晶体,全血,浓缩红细胞,血浆,血浆蛋白,血和血制品,胶体,天然胶体,人造胶体,白蛋白,危重病患者的输液选择,0,9% NaCI,乳酸林格液,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,全血,浓缩红细胞,血浆,血浆蛋白,天然胶体,人造胶体,白蛋白,晶体,血和血制品,胶体,什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察,0,5000,10000,15000,20000,25000,0 4,5 9,10 14,15 19,20 24,25 29,30 34,35 39,40 44,45 49,50 54,55 59,60 64,65 69,70 74,75 79,80 84, 85,年龄,每年红细胞用量,Wells et al., BMJ 2002;325:803-4,什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察,Wells et al. BMJ 2002; 325: 803-4,ICU患者贫血的原因,95%的患者在第3天时表现贫血,Hct 38%,原因,采血(平均失血量: 70 mL/天/人),慢性疾病造成的贫血,促红细胞生成素(EPO)水平不足,网织细胞反应差,危重病患者输血治疗的现状,住ICU超过1周患者的输血治疗,1, 2,85%的患者输血量,1个单位,平均9.5个单位,接受输血治疗的危重病患者中, 25 30%输注陈旧血,需要认定哪些患者无需输血治疗,Corwin HL, et al. Chest 1995; 108: 767-71. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993; 21: 279-91.,红细胞,氧含量,血浆,血管内容量,凝血因子,血小板,止血,丢失,病理生理改变,治疗选择:,循环容量,晶体液 / 胶体液,氧输送能力,红细胞,止血,血小板 + 凝血因子,急性失血的治疗选择,慢性贫血,红细胞,氧含量 ,长期适应性反应:,2,3 DPG,小静脉血管直径 ,左心室舒张及收缩容积,每搏输出量及心输出量 ,左心室肥厚,对慢性贫血的长期适应性反应在急性贫血时并无作用, 也不能改善患者对急性贫血的耐受,!,VO,2,= Q Hb 1,31 (SaO,2,- SvO,2,),Hb,Q,SvO,2,急性贫血时适应性反应的机制,对急性失血的适应机制,对急性失血的适应机制,Hemoglobin, g/dL,40,60,80,100,120,140,2,3,4,5,6,心脏指数,L,min,-1,m,-2,Hemoglobin, g/dL,SvO,2,40,60,80,100,120,140,68,70,72,74,76,78,%,Weiskopf et al., JAMA 1998; 279: 217-21,对急性失血的适应机制,健康志愿者DO,2,和Hb临界值,4.7 0.2,+ Esmolol,4.8 0.2,12.5 0.8,DO,2,and,VO,2,(mLkg,-1,min,-1,),Hemoglobin (g/dL),*,*,*,p 0.05 vs. Hb 12.5; p 0.05 vs. without esmolol,*,0,2,4,6,8,10,12,14,16,VO,2,DO,2,Volunteers, n = 8, age 19-28 yrs,Lieberman et al, Anesthesiology 2000; 92: 407-13,VO,2,= Q ,Hb, 1,31 (SaO,2,- SvO,2,),Q,SvO,2,气体交换,P,50,冠状动脉狭窄,充血性心力衰竭,全身性感染,药物,低血容量,急性贫血时适应性反应的局限性,手术后贫血与30天病死率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1,1-2,0,2,1-3,0,3,1-4,0,4,1-5,0,5,1-6,0,6,1-7,0,7,1-8,0,手术后Hb,30天住院病死率 (%),7,24,28,32,54,56,99,N,死亡危险性,:,Hb, 8 g/dl,时每下降1,g/dl,增加2.5倍(95%,CI 1.9 3.2),Carson et al., Transfusion 2002;42:812-818,回顾性队列研究,300,名,Jehovas witnesses,教派患者, 手术后,Hb 8g/dl,ICU中的输血治疗: 顾虑,储存的陈旧血不能通过毛细血管, 而且能够引起免疫功能抑制,1, 2,相当一部分的输血可能并无必要,有关自由输血和限制输血的研究显示自由输血并无额外的益处,3,有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限, 但临床却仍然大量输血,Sibbald WJ, J Crit Illness 2001; 16(Suppl 8): S15-S17. 2. Blumberg N, et al. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 117-9. 3. Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.,危重病患者输血治疗的现状,加拿大ICU医生和ICU的调查结果,1, 2,临床治疗原则存在极大差异,部分医生在Hb 1个单位,有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验,3,Hebert PC, et al. Crit Care Med 1998; 26: 482-7. 2. Hebert PC, et al. Crit Care 1999; 3: 57-63. 3. Hebert PC, et al. JAMA 1995; 273: 1439-44.,限制输血与自由输血,是否应当依据初步试验的结果进行限制输血?,25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性,研究对象的基础情况比较,自由输血组,(n = 420),限制输血组,(n = 418),P值,男性,255 (61%),269 (64%),.29,年龄(岁),58.1,18.3,57.0, 18.1,.34,APACHE II评分,21.3,8.1,20.9, 7.3,.45,MODS评分,7.6,3.6,7.4, 3.5,.49,诊断,呼吸,124 (30%),118 (28%),心血管,94 (22%),76 (18%),创伤,80 (19%),58 (14%),消化,64 (15%),58 (14%),感染,18 (4%),23 (6%),神经,13 (3%),26 (6%),其他,27 (6%),32 (8%),MODS, 多器官功能障碍综合征,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,入选 / 排除标准,入选标准,预期住ICU时间 24小时,Hb,9 g/dl (72小时内),经过容量复苏,知情同意,排除标准,年龄 3个单位,慢性贫血(Hb 9 g/dl超过1个月),脑死亡或预期24小时内死亡,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,试验设计,自由输血组,(n = 420),限制输血组,(n = 418),最低血色素水平,10 g/dl,7 g/dl,血色素维持水平,10 12 g/dl,7 9 g/dl,输血速度,每次1个单位,测定指标,重复测定Hb,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,输血指标的比较,自由输血组,(n = 420),限制输血组,(n =418),P值,每名患者输血量,5.2,4.9,2.5, 3.8, .01,血色素水平,10.7 g/dl, 7.3,8.5 g/dl, 7.2, .01,避免输血百分比,0,33, .01,与试验方案符合情况*,符合,391 (93%),408 (98%), .01,不符合,18 (4%),6 (1%),.02,交叉,11 (3%),4 (1%),.12,*定义为血色素水平在限定范围以外超过12小时,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,临床预后,预后,自由输血组,(n = 420),限制输血组,(n = 412),P值,病死率,30天,98 (23%),78 (19%),.11,60天,111 (26%),95 (23%),.23,住ICU期间,68 (16%),56 (13%),.29,住院期间,118 (28%),93 (22%),.05,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17,根据APACHE II评分分组的病死率,亚组分析,心血管疾病,组间无显著差异,缺血性心脏病,自由输血组较好(统计学无差异),机械通气,组间机械通气时间或脱机比例无差异,1. Hebert PC, et al. Crit Care Med 2001; 29: 227-34. 2. Hebert PC, et al. Chest 2001; 119: 1850-7.,输血与医院获得性感染,Taylor RW, Manganaro L, OBrien J, Trottier SJ, Parkar N, Veremakis C. Impact of Allogenic Packed Red Blood Cell Transfusion on Nosocomial Infection Rates in the Critically Ill Patient. Crit Care Med 2002; 30(10): 2249-2254,输血与呼吸机相关性肺炎,N = 1207,N = 311,N = 124,P = 0.0314,P 0.0001,Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-674,输血与呼吸机相关性肺炎,Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-674,0,1,2,3,4,Y = 0.03788 + 0.01005 X,R,2,= 0.8638,P = 0.0223,0.000,0.100,0.050,VAP概率,输注红细胞单位,输血治疗的作用,输血是否有效?,作用: 携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平,氧输送增加 = 氧利用增加?,问题: 红细胞在增加氧输送的同时是否也改善肠道氧合(pHi) ?,伴有全身性感染的ICU患者,器官功能不全或灌注不足,氧输送增加20%,1,1. Marik PE, et al. JAMA 1993; 269: 3024-9.,陈旧血与pHi,0.12,0.02,0,- 0.08,- 0.18,- 0.28,0,10,20,30,40,r = -0.71,P, 15天的红细胞不能变形, 因此无法通过毛细血管,红细胞保存期: 35 46天,全身性感染患者内皮细胞肿胀,1,红细胞粘附,1. Eichelbronner O, et al. Crit Care Med 2000; 28: 1865-70.,生理学原因,陈旧的红细胞输入大鼠, 可以减少毛细血管的直径及数量,细胞因子的产生对微循环造成损害,1,1. Zallen G, et al. Shock 2000; 13: 29-33.,其他研究,陈旧红细胞与不良预后的关系,存活组: 平均17天,死亡组: 平均25天,1,输血与肝脏移植后肺水肿,肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值, 0.75,排除心源性因素,输血引发?,Purdy FR, et al. Can J Anaesth 1997; 44: 1256-61.,贫血和心血管危险因素对术后并发症的影响,心血管疾病(CVD),心绞痛病史,心肌梗塞,充血性心力衰竭,外周血管疾病,No-CVD,6,手术前血色素水平 (,g/dl),校正后30天死亡的,OR,7,8,9,10,11,12+,1,4,7,10,11,16,Yes-CVD,回顾性队列研究,1958,名,Jehovas witnesses,教派患者, 12所医院, 14,年,Carson et al., Lancet 1996; 248:1055-1060,根治性前列腺切除患者围手术期心肌缺血与血球压积相关,28%,28%+T,28%,28%+T,0%,10%,20%,30%,40%,intraoperative,postoperative,Pts. with ischemia (%),T = Tachycardia,Hogue et al.: Transfusion 1998; 38:924-931,接受冠脉搭桥手术患者体外循环时最低血球压积水平对病死率的影响,CPB时最低Hct,患者数,危险校正后OR,P值, 15%,2,518,1.0,0.002, 14%,220,2.7, 0.001,分组,CPB时最低Hct,患者数,危险校正后OR,P值,低危*, 17%,1422,无危险因素,高危*, 17%,1316,2.2,0.017,* CABG术后死亡的独立危险因素:,休克, 肾功能衰竭, 室性心律失常, 既往开胸心脏手术病史, 静脉应用硝酸甘油, 充血性心力衰竭,主动脉髂动脉疾病, 高龄,输注红细胞的适应症,Hb,适应性反应 / 危险因素,输血, 10 g/dl,否,依据,Hb,水平本身并不能准确判断氧输送,对贫血充分的适应性反应的前提是血容量正常,输注红细胞的决定需要根据患者具体情况确定,危重病患者的输液选择,0,9% NaCI,乳酸林格液,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,晶体,全血,浓缩红细胞,血浆,血浆蛋白,血和血制品,胶体,天然胶体,人造胶体,白蛋白,白蛋白,体内含量最多的蛋白质,血清白蛋白水平与并发症和病死率密切相关,生理功能,正常情况下维持80%的胶体渗透压,药物转运,自由基清除剂?,血清白蛋白水平与住院病死率,南京军区总医院普通外科研究所,血清总蛋白水平与感染性ARDS,455名严重全身性感染患者,178名发生ARDS,血清蛋白水平每降低2 gm/dl,ARDS发病2.8,(95%CI 1.5 4.8),死亡3.3,(95%CI 1.2 7.0),Mangialardi RJ, Martin GS, Bernard GR, , Ibuprofen in Sepsis Study Group. Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis. Crit Care Med 2000; 28: 3137-3145,治疗后的白蛋白水平与并发症发生率,Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention? Ann Surg 2003; 237(3): 319-334,白蛋白的安全性,“在所有血浆制品中, 白蛋白具有最长时间的安全性记录.”,在将近50年的临床应用过程中, 从未有1例明确因白蛋白治疗导致B或C型肝炎或HIV传播的报告,Colgan K, Moody ML, Witte K. Am J Health Syst Pharm 2000; 57: 2094-8,Tabor E. Transfusion 1999; 39: 1160-8,Erstad BL. Pharmacotherapy 1996; 16: 996-1001,白蛋白的不良反应,输注白蛋白极少出现不良反应,轻度反应如面目潮红, 风疹, 发热和恶心等, 减慢输液速度后常迅速缓解,Percentage of adverse events in 200,906 infusions of volume replacement solutions. The general incidence of side effects is very low. In total, 69 anaphylactoid reactions occurred.,Ring J, Messmer K. Lancet 1977; 1: 466-9,白蛋白 vs. 晶体液,24,项研究共,1419,名患者,各组患者死亡的相对危险度均增加,低血容量,RR 1.46,(95%CI 0.97 2.22),低白蛋白血症,RR 1.69,(95%CI 1.26 2.23),烧伤,RR 2.40,(95%CI 1.11 5.19),总病死率增加,6% (95%CI 3 9%),Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.,白蛋白 vs. 晶体液,Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.,“use of albumin should be halted outside large-scale trials”,Offringa BMJ 1998; 317: 223-4,瑞典的白蛋白销量1994 2003,Cochrane报告的局限性,每个临床试验的病例数均有限,每个临床试验中死亡病例数极少, 且病死率一般不是研究终点,作者对于那些并未报告病死率的研究提出质疑,实际病死率究竟多少?,患者组成复杂, 尤其是低血容量组, 预后难以比较,Erstad BL. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1451-4,Bell E. Adverse Drug React Toxicol Rev 1999; 18: 149-63,2001年荟萃分析: 背景/目的,Cochrane荟萃分析的局限性,文献提示白蛋白对病死率具有有益作用,作者的假设,白蛋白治疗并不导致病死率增加,Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64,2001年荟萃分析: 结果,55项研究共3504名患者,死亡相对危险度1.11 (95%CI 0.96 1.28),没有证据显示接受白蛋白治疗的患者病死率显著增加,Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64,Editorial a,dvice,:,“,Whether,a,lbumin,t,herapy,i,mproves or,w,orsens,s,urvival,of,c,ritically,i,ll,p,atients,is,n,ot,k,nown,”,Ann Intern Med,2001;,135,:S-25,2001年荟萃分析: 结果,Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64,多中心, 随机, 双盲, 对照试验,澳大利亚和新西兰16个,ICU,的7000名患者,11/2001,至6/2003,入选标准:,需要输液治疗,+ 1,项低血容量的客观指标,排除标准,:,肝脏移植,心脏手术, 烧伤,4%,白蛋白(,n = 3499) vs.,生理盐水(,n = 3501),ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较,白蛋白,生理盐水,28天病死率(%),20.9,21.1,ICU住院日(d),6.5,6.6,6.2,6.2,机械通气时间(d),4.5,6.1,4.3,5.7,肾脏替代治疗时间(d),0.48,2.28,0.39,2.00,新发器官功能衰竭,无,52.7,53.3,1个器官,30.0,29.8,2个器官,13.9,13.5,3个器官,2.6,2.8,4个器官,0.7,0.6,5个器官,0.1,0,The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56,ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较,The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56,ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较,The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56,J-F Baron, FRACTA 2004,Q: What is a statistician ?,A statistician is someboby explaining to you that,with the feet in the freezer,and the head in the oven ,You benefit from a comfortable average temperature,低白蛋白血症时的适应性反应,先天性无白蛋白血症(analbuminemia),白蛋白水平 1 g/L或0.1 g/dL,无任何心脏或呼吸功能不全,下肢脂肪过度沉着,容易劳累,对严重应激的适应性差(大鼠),适应机制? 分解代谢减慢?,半衰期38 115天vs. 19天,Peters TJ. Metabolism: albumin in the body. In All about Albumin. Biochemistry, Genetics, and Medical Applications. San Diego: Academic Press; 1996,Kawaguchi T, Shimode M, Matsushita H, et al. Frequent administration of uric acid extends survival of fasting analbuminemic rats under cold environment. Jpn J Physiol 1986; 36: 295-303,Cormode EJ, Lyster DM, Israels S. Analbuminemia in a neonate. J Pediatr 1975; 86: 862-867,低白蛋白血症时的适应性反应,白蛋白的蛋白结合作用,低白蛋白血症增加游离药物, 但后者很快经肝脏或肾脏清除,静脉注射咪唑安定后入睡时间与白蛋白水平相关,某些人造胶体也具有一定的结合作用,应用等张生理盐水进行液体复苏治疗,250,mL,750 mL,NS or LR,1 L,组织间质,3/4 ECW,血管内,1/4 ECW,ECW 1/3 TBW,ICW 2/3 ECW,Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3,rd,ed. Baltimore: Williams 1994. P272-90.,应用5%等张白蛋白进行液体复苏治疗, 250,mL,白蛋白,5% 250 mL,组织间质,3/4 ECW,血管内,1/4 ECW,ECW 1/3 TBW,ICW 2/3 ECW,Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3,rd,ed. Baltimore: Williams 1994. P272-90.,组织水肿患者应用25%高张白蛋白,Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3,rd,ed. Baltimore: Williams 1994. P272-90., 450,mL,白蛋白,25% 100 mL,组织间质,3/4 ECW,血管内,1/4 ECW,ECW 1/3 TBW,ICW 2/3 ECW,350 mL,低白蛋白血症时的适应性反应,毛细血管渗漏(capillary leak),跨毛细血管渗漏率(transcapillary escape rate),感染性休克, 300%,心脏外科手术, 100%,恢复血压的作用,0.9%生理盐水 = 5%白蛋白,白蛋白参与毛细血管渗漏?,Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminemia in disease and injury. Lancet 1985; i: 781-784,Hoye RC, Bennett SH, Geelhoed GW, et al. Fluid volume and albumin kinetics occurring with major surgery. JAMA 1972; 222: 1255-1261,Mouridsen HT. Turnover of human serum albumin before and after operations. Clin Sci 1967; 33: 345-354,So KW, Fok TF, Ng PC, et al. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child 1997; 76: F43-F46,Payen JF, Vuillez JF, Geoffray B, et al. Effects of preoperative intentional hemodilution on the extravasation rate of albumin and fluid. Crit Care Med 1997; 25: 243-248,肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较,设计: 前瞻, 随机, 多中心临床试验(n = 289),试验方案: 腹穿过程中或结束后输注白蛋白, 右旋糖酐70或polygeline,主要预后指标: 腹穿后循环功能障碍的发生率,Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10,肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较,腹穿后发生循环功能障碍的患者,病死率升高,较短时间内再次入院,腹穿后发生循环功能障碍的预测因素,放腹水的量,扩容应用的胶体,Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10,白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应,设计,: 2阶段, 随机, 对照试验(n = 126),试验方案,:,方案1 单用利尿剂或利尿剂 + 白蛋白12.5 g/天, 所有患者均应用标准饮食;,方案2 两组均应用利尿剂, 白蛋白改为25 g/周 x 1年, 随后25 g每2周 x 2年,预后,:,方案1 腹水消失及住院时间,方案2 存活率, 再入院率, 腹水复发率,Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G, Romanelli RG, Buzzelli G, Pinzani M, et al. J Hepatology 1999; 30: 639-45,白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应,单用利尿剂,利尿剂 + 白蛋白,P,值,住院时间,24天,20天, 0.05,最初治疗反应率,75%,91%, 0.05,36个月内,腹水复发概率,82%,69%, 0.02,36个月内,再入院概率,79%,69%, 30 g/L (n = 8),结果,TBW无差异,ECW无差异,Zdolsek HJ, Lisander B, Jones AW, et al. Albumin supplementation during the first week after a burn does not mobilise tissue oedema in humans. Intensive Care Med 2001; 27: 844-852,其他血制品: 新鲜冰冻血浆,ASA指南,适应症,紧急纠正华法令治疗,纠正已知的凝血因子缺乏,FFP的应用,目标: 补充凝血因子至正常水平的30%,用量: 10 15 mL/kg,输液治疗的其他选择,晶体液,乳酸林格氏液,生理盐水,人造胶体,右旋糖酐(dextran),羟乙基淀粉(HES),明胶(gelatin),危重病患者的输液选择,0,9% NaCI,乳酸林格液,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,晶体,全血,浓缩红细胞,血浆,血浆蛋白,血和血制品,胶体,天然胶体,人造胶体,白蛋白,生理盐水的体内分布,Brauer KI, Svensn C, Hahn RG, et al. Volume Kinetic Analysis of the Distribution of 0.9% Saline in Conscious versus Isoflurane-anesthetized Sheep. Anesthesiology 2002; 96:4429,大量输注晶体液导致组织水肿,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode,Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格液组,输液治疗与外科患者预后,与晶体液相比, 术中,(,外科,妇科, 骨科, 泌尿科择期大手术,出血, 500 ml),应用,胶体液减少手术后恶心呕吐, 改善预后,6%HES NaCl,6%HES RL,RL,HES 1301,1079,NaCl 3050,1531,HES 1448,759,RL 3242,1308,RL 5946,1909,恶心,47%,37%,73%,呕吐,27%,23%,53%,咳嗽,3%,3%,27%,水肿,30%,20%,40%,复视,20%,17%,40%,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,输液治疗与外科患者预后,Brandstrup et al., Ann Surg 2003;238:641-648,直肠结肠手术围手术期限制静脉输液治疗,多中心研究, 8家医院, 141例患者,限液组,对照组,手术日输液量(ml),2740,5388,生理盐水(ml),300,3300,血流动力学指标相似,术后6天体重改变(kg),0 0.1,1.8 3.8,34天预后,并发症(%),33,51,病死率(%),0,4.7,围手术期肺水肿,13例手术后肺水肿致死患者,死因经尸检证实,手术后24小时内液体正平衡67 ml/kg,10例既往健康,大手术后,肺水肿发生率7.6%,病死率11.9%,推算美国每年死亡8,000 74,000例,Arieff AI. Fatal Postoperative Pulmonary Edema: Pathogenesis and Literature Review. Chest 1999; 115: 13711377,肺切除手术后并发症,107例择期肺切除手术患者,术后并发症31 (29%),严重心律失常7 (22%),肺部并发症6 (20%),危险因素,麻醉过程中液体正平衡 4000 ml肺部并发症&病死率,BMI 25 kg/m,2,心律失常,慢性心脏病史肺部并发症,Moller AM, et al. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 57-62,危重病患者的输液选择,0,9% NaCI,乳酸林格液,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,晶体,血和血制品,胶体,全血,浓缩红细胞,血浆,血浆蛋白,天然胶体,人造胶体,白蛋白,各种液体的特性,晶体液,明 胶,白蛋白,羟乙基淀粉,60 Da,30,000 Da,68,000 Da,250,000 Da,10 20 min,1 2 hr,2 4 hr,6 18 hr,分子量,扩容效应,羟乙基淀粉分子结构示意图,-1, 4-glycoside bond,-1, 6-glycoside bond,Hydroxyethyl groups,羟乙基取代的定量表达,摩尔取代级,所有羟乙基基团的数量,葡萄糖分子总数,取代级,被羟乙基取代的葡萄糖分子数,葡萄糖分子总数,概念不同, 但常常混用,羟乙基淀粉的分子结构,O,H,2,C-O,-CH,2,-CH,2,-OH,O,-CH,2,-CH,2,-OH,: Hydroxyethyl group,O,OH,OH,O,CH,2,O,O,OH,OH,1,1,2,2,3,4,5,6,6,5,4,3,O,O,OH,1,2,6,5,4,3,CH,2,-OH,O,-CH,2,-CH,2,-OH,羟乙基淀粉的特性,分子量,确定溶液的胶体活性,羟乙基化程度,摩尔取代级,溶液稳定, 迅速水解, 半衰期短,副作用小,取代类型(C2/C6比值,),减慢分子代谢速度,各种羟乙基淀粉溶液的比较,HES 130,HES 200,HES,商品名,万汶,贺斯,706代血浆,平均分子量(MW),130,000,200,000,30,000,摩尔取代级(DS),0.4,0.5,0.91,C2/C6比值,9:1,6:1,浓度(%),6,6 / 10,胶体渗透压(cmH,2,O),49,37,水结合力(ml/g),21,14,扩容作用持续时间(h),4 6,4 6,1 2,扩容效力(%),100,100 / 140, 70,WP,(mmHg),9.6,1.7,CI,(L/min x m,2,),DO,2,I,(ml/min x m,2,),PVRI,(dyn x s/cm,5,x m,2,),albumin 5%,HAES-steril,10%,9,10,15,*,18.2,0.5,9.7,1.7,*18.0,0.5,280,380,480,285,85,419,82,295,79,363,83,* P 0.05 (vs. baseline),before after infusion,before after infusion,1.5,2.0,2.5,1.6,0.4,2.7,0.4,1.7,0.5,2.5,0.7,200,300,400,330,126,191,63,324,200,195,78,2.75,羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 血管外科,羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 严重感染,WP,(mmHg),7.9,0.9,CI,(L/min x m,2,),SVI,(ml/m,2,),LVSWI,(gm/m,2,),albumin 5%,10% HES 264/0.5,9,10,15,17.3,0.6,7.2,1.2,15.0,1.0,28,30,35,29.0,7,37.2,2,28.7,3,33.5,5,P-values (% change HES vs. albumin): not significant (ns),before after infusion,before after infusion,2.75,3.0,3.5,2.7,0.3,3.2,0.3,2.9,0.2,3.7,0.3,20,25,30,18.8,3.6,25.8,3.3,21.8,9.1,31.0,5,3.75,8,17,羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 严重感染,CI,(L/min x m,2,),LVSWI,(gm/m,2,),albumin 4%,10% HES 200/0.5,before after infusion,before after infusion,3.0,4.0,3.4,1.7,4.1, 1.7*,3.9,3.9, 0.7,29,15,36,13,33,9,34,13,3.5,* P 羟乙基淀粉, 明胶,羟,乙基淀粉-大,MW ,中或低,MV,减少,VIII因子(O型血患者更明显),抑制血小板功能,加速纤维蛋白凝血块的形成,胶体液的副作用,止血,障碍,右旋糖酐,羟乙基淀粉,大,MW 中或低MW 明胶,过敏(,样)反应,右,旋糖酐,IgG免疫复合物介导,明胶组织,胺释放,组织,沉着,/,瘙痒,HES 200/0.5 HES 130/0.4 ,右,旋糖酐,=,明胶,朊病毒,(,明胶,),羟乙基淀粉的演变,HES,450/0.6 0.7,贺斯,200/0.5,万汶,130/0.4,止血,组织沉着(瘙痒),RES,肾脏,肝脏,皮肤,副作用减少,副作用很少,Cochrane Review,限制输血,输血风险,0.58,0.47 0.71,输注红细胞容量,-0.93,-0.31 -1.50,Cochrane Review,胶体液 vs. 晶体液,白蛋白(n = 7576),1.01,0.92 1.10,羟乙基淀粉(n = 374),1.16,0.68 1.96,明胶(n = 346),0.54,0.16 1.85,右旋糖酐(n = 834),1.24,0.94 1.65,Cochrane Review,白蛋白 vs. 其他,低血容量,1.01,0.92 1.10,烧伤,2.24,1.