唐华平非发酵菌的耐药现状及应对策略

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,革兰阴性菌会对,所有的,-,内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物都发生耐药吗？,这种情况已经发生：,铜绿假单胞菌、不动杆菌属,这些细菌都属于：,非发酵菌,2020/11/4,1,什么是非发酵菌？,非发酵菌,是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的,需氧革兰阴性杆菌,的统称,非发酵菌,并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今,侯天文等,.,医学综述,2002;8:547-548.,2020/11/4,2,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元,.,实用抗感染治疗学,2004,假单胞菌属,铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属,鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属,洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,2020/11/4,3,为何需要高度重视非发酵菌？,分布广泛,分离率日益增高,耐药形势严峻,2020/11/4,4,关注之一：非发酵菌分布广泛,非发酵菌在自然界中广泛分布：水、土壤及动植物,非发酵菌中的某些细菌还可存在于人体皮肤粘膜表面，构成人体正常菌群的一部分，属于条件致病菌,非发酵菌还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染,2020/11/4,5,1993-2000,年 上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由,23.6%,增至,33.6%*,2005,年 中国,CHINET,细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达,45%*,关注之二：非发酵菌分离率日益增高,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,主要非发酵菌,* Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448. *,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,2006; 6(5): 289-295.,2020/11/4,6,耐药率,(%),美罗培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,头孢他啶,亚胺培南,哌拉西林,/,三唑巴坦,头孢吡肟,阿米卡星,环丙沙星,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,2006; 6(5): 289-295.,关注之三：非发酵菌耐药形势严峻,2020/11/4,7,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,2006; 6(5): 289-295.,聚焦,2,大非发酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,2020/11/4,8,铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽,0.51.0,m,，长,1.53.0m,。无芽孢，有单鞭毛。,临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。,贾文祥主编,.,医学微生物学,.,人民卫生出版社,2005.,铜绿假单胞菌和不动杆菌,临床最常见的两类非发酵菌,不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、,大小,(0.6,1.0),m(1.0,1.6),m,的杆状,(,球杆状,),细菌。,图中显示的是鲍曼不动杆菌。,陈翠珍等,.,海洋水产研究,2 0 0 5,年,8,月第,26,卷 第,4,期,2020/11/4,9,1999-2001,年,2002-2004,年,铜绿假单胞菌,664,716,大肠杆菌,463,698,不动杆菌,400,507,克雷伯菌,398,403,肠杆菌属,288,348,窄食单胞菌,125,221,不发酵糖菌,129,150,变形杆菌等,121,105,枸橼酸杆菌等,134,91,流感嗜血杆菌,58,58,粘质沙雷菌等,41,44,其它菌,119,54,No.3,协和,12,年鲍曼不动杆菌耐药性变迁。 北京协和医院 徐英春,2006,铜绿假单胞菌和不动杆菌,在院内革兰阴性菌感染中的分离株数分列第,1,、,3,位,No.1,2020/11/4,10,百分比（,%,）,直线：耐头孢他啶的铜绿假单胞菌,虚线：耐亚胺培南的铜绿假单胞菌,黑色：耐碳青霉烯的不动杆菌,灰色：中度耐碳青霉烯的不动杆菌,百分比（,%,）,Robert Gaynes et al. CID 2005;41:848-854.,Livermore DM The threat from the pink corner Ann Med 2003;35:226-234,铜绿假单胞菌,不动杆菌,铜绿假单胞菌和不动杆菌,耐药状况日趋严峻,2020/11/4,11,耐药率,(%),美罗培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,头孢他啶,亚胺培南,哌拉西林,/,三唑巴坦,头孢吡肟,庆大霉素,哌拉西林,环丙沙星,阿米卡星,头孢哌酮,氨曲南,替卡西林,/,克拉维酸,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,2006; 6(5): 289-295.,头孢哌酮,/,舒巴坦,氨苄西林,复方新诺明,头孢呋辛,庆大霉素,亚胺培南,头孢唑啉,头孢吡肟,哌拉西林,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢噻肟,哌拉西林,/,三唑巴坦,头孢西丁,美罗培南,阿米卡星,耐药率,(%),头孢他啶,环丙沙星,铜绿假单胞菌和不动杆菌,2005,年,CHINET,显示严峻的耐药现状,2020/11/4,12,铜绿假单胞菌和不动杆菌,严重危及患者生命,铜绿假单胞菌感染者的死亡率达,MRSA,感染者死亡率的,2,倍以上,2004,年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染死亡率最高达,40.2%,Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607616.,死亡率,30.6%,13.5%,铜绿假单胞菌组,P=0.007,n = 148,MRSA,组,n = 49,碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。 协和医院 王辉,死亡率,n = 33,n = 15,2020/11/4,13,非发酵菌院内感染形势严峻,原因何在？,2020/11/4,14,M,ulti-,D,rug,R,esistance,MDR,2020/11/4,15,MDR,（多重耐药）,5/7,指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的,7,类抗生素中的至少,5,类耐药。,PDR,（泛耐药）,7/7,指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的,7,类抗生素均不同程度耐药，,PDR,是,MDR,中的特殊类型。,什么是,MDR,？,2020/11/4,16,哪些细菌容易发生,MDR,？,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,.,非发酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,产,ESBLs,菌,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,MRSA,2020/11/4,17,非发酵菌产生,MDR,的主要,诱因,Driscloo,JA, et al.,Drugs 2007;67(3):351-368,.,抗生素滥用,2020/11/4,18,碳青霉烯类抗生素是导致,不动杆菌,发生耐药的危险因素,巴西的一项病例对照研究分析了,MDR,不动杆菌的危险因素,结果发现,1,：,发生,MDR,不动杆菌感染的患者,100%,使用过碳青霉烯类,与非,MDR,不动杆菌感染患者具有显著性差异,(P0.001),另一项病例对照研究发现,2,：,1 Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.,2 Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.,使用过的抗菌药物,病例,组,(n=30),对照组,(n=31),OR,P,值,碳青霉烯类,19,3,16.12,0.001,2020/11/4,19,Po-Ren Hsueh, et al. Emerg Infect Dis. 2002 Aug;8(8):827-32.,碳青霉烯类抗生素的过度使用使,不动杆菌,耐药率逐年增多,耐药菌的发生率,(%),抗生素年使用量,(,克,/1000,人天,),碳青霉烯类,环丙沙星,广谱头孢菌素,耐亚胺培南不动杆菌,泛耐药鲍曼不动杆菌,2020/11/4,20,碳青霉烯类抗生素的过度使用同样也使,铜绿假单胞菌,耐药率逐年增高,Po-Ren,Hsueh, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2005;(26):463472.,耐药率,(%),抗生素年使用量,(,日界定剂量,/1000,人天,),氨基糖甙类,氟喹诺酮类,碳青霉烯类,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,广谱头孢菌素,耐碳青霉烯,鲍曼不动杆菌,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌,耐环丙沙星大肠杆菌,耐头孢噻肟大肠杆菌,年,2020/11/4,21,如何应对,MDR,非发酵菌相关感染？如何遏制,MDR,非发酵菌蔓延趋势？,碳青霉烯类耐药的不动杆菌流行病学及其耐药的分子机制。 协和医院 王辉,2005,年不动杆菌论坛讲稿。,合理选择抗感染药物是关键！,2020/11/4,22,舒普深，多重机制应对非发酵菌多重耐药,2020/11/4,23,舒普深应对,MDR,非发酵菌机制之一：,有效灭活,-,内酰胺酶,Levin A.S. et al. Clinical Microbiology and Infecious Diseases.2002,8:144-153.,1.,头孢哌酮,/,舒巴坦通过细胞外膜,2.,舒巴坦灭活,b,-,内酰胺酶,3.,头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用,2020/11/4,24,头孢哌酮可快速通过铜绿假单胞菌外膜三种孔蛋白，因此具有更高通透性,Sachiko Satake, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690.,舒普深应对,MDR,非发酵菌机制之二：,快速通过孔蛋白,2020/11/4,25,舒巴坦有效抑制铜绿假单胞菌外排泵,Nakae T, et al. Microbiol Immunol 2000;44(12):997-1001.,舒普深应对,MDR,非发酵菌机制之三：,有效抑制外排,2020/11/4,26,头孢哌酮联合舒巴坦 对,61%,的不动杆菌菌株表现出抗菌,协同,作用 对,39%,的不动杆菌菌株表现出抗菌,相加,作用,Jones RN, et al. Journal of Clinical Microbiology 1987; 25(9):1725-1729.,2020/11/4,27,*,头孢哌酮,/,舒巴坦,0.5g/0.5g,头孢哌酮,/,舒巴坦,25mg/kg/25mg/kg,舒普深应对,MDR,非发酵菌机制之五：,在多种组织、体液中分布良好,2020/11/4,28,舒普深，应对非发酵菌感染的明智之选,2020/11/4,29,头孢哌酮,/,舒巴坦,体外抗菌活性更强,头孢哌酮,/,舒巴坦对常见,G,-,菌,MIC,90,低于其它酶抑制剂复合制剂,王辉,陈民钧,.1994-2001,年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁,.,中华医学杂志,.2003;83(5):385-390.,王辉,陈民钧,.,中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续,7,年监测研究,.,中华医学杂志,.2003;83(5):375-381.,大肠埃希菌,(n=360),肺炎克雷伯菌,(n=256),费劳地枸橼酸杆菌,(n=36),铜绿假单胞菌,不动杆菌属,MIC,90,(mg/L),0,40,80,120,160,300,500,700,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,替卡西林,/,克拉维酸,以上数据来自,2001,年中国重症监护病房（,ICU,）革兰阴性菌耐药性（中国医院内病原菌耐药监测项目）。采用,Etest,法。,2020/11/4,30,头孢哌酮,/,舒巴坦,-,对不动杆菌的体外抗菌活性更强,Ling TK, Ying CM, Lee CC, et al. Comparison of antimicrobial resistance of Acinetobacter baumannii clinical isolates from Shanghai and Hong Kong. Med Princ Pract. 2005 Sep-Oct;14(5):338-41.,8.6,5.4,70.9,18.9,74.9,24.3,69.1,13.5,上海,(n=175),香港,(n=37),R,（）,2020/11/4,31,头孢哌酮,/,舒巴坦,-,对产,ESBL,细菌的体外抗菌活性更强,L. Strachounski, I. Edelstein, A. Narezkina, et al. In vitro activity of cefoperazons/sulbactam vs amoxicillin/clavulanic acid and piperacillin/tazobactam against extended spectrum-lactamase (ESBL)-producing strains of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. 2002,；,12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID):P1413.,2,6.9,36.7,48.1,85.7,81.9,大肠埃希菌,(n=49),肺炎克雷伯菌,(n=160),R+I,（）,2020/11/4,32,舒普深,敏感应对,非发酵菌,1,1,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,2006; 6(5): 289-295. 2,上海市,抗菌药物临床应用指导原则,实施细则,2007.,2007,年最新发布的上海市,抗菌药物临床应用指导原则,实施细则指出，碳青霉烯类用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药,2,。,细菌,耐药率,(%),抗生素,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,舒普深,23,25,19,亚胺培南,31,31,97,哌拉西林,/,三唑巴坦,34,59,52,头孢吡肟,28,62,54,头孢他啶,29,59,27,2020/11/4,33,