咳嗽病例讨论

,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例讨论,2020/11/4,1,病历摘要,患者倪,某,，男，59岁，因“咳嗽咯痰2,月，加重,半月,余,”于2014-07-18收住入院。,现病史：患者,2月前无明显诱因下出现,咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，多次测体温均正常范围，,未予重视，自行服用“,甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦,”等，但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳白痰，无,畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，,外,院就诊,后先后,服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物，并于本月15-18号于,xx,医院行阿奇霉素静滴四天。查白细胞均正常范围，胸片无感染灶，诸药物使用后未效。今在我院特约门诊就诊，拟予行中药治疗，为进一步诊治收住入院。,2020/11/4,2,病历摘要,入院时：患者无恶寒发热，咳嗽阵作，有痰声，量不多，痰色白难咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，无头晕头痛，无心慌胸闷，口干口苦，食纳可，大小便正常，夜寐差。,既往史：有“甲状腺腺瘤史十余年”；“高脂血症”,数年,；,有,“高血压病”史近两年，曾服海捷亚一年余，现已停,服,；,19,91年,曾,行“阑尾炎根治术”；否认“冠心病、糖尿病”,等,慢性疾病，否认“结核、乙肝、伤寒”等传染性疾病。否认重大外伤及输血史。出生,于苏州吴江，现居,于本地，否认吸烟史,，偶有饮酒史,。否认药物食物过敏史。否认家族遗传疾病史。,2020/11/4,3,病历,摘要,体格检查：,T：36.3，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg,口唇无紫绀，舌体伸出居中，咽稍充血，无脓点，扁桃,体无肿大，气管居中，甲状软骨左下方可触及一莲子大,小包块，可随吞咽动作上下移动。胸廓正常无畸形，双,肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明,显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明,显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕，色红无破溃。,余无特殊。,2020/11/4,4,病历,摘要,辅助检查：1.血常规：未见异常；2.全胸片：未见异常。（未见报告）3.肿瘤指标：正常。4.,胸部CT：两肺下叶线样高密度影，考虑局限性纤维化。（2014.07.,14,，南京玄武医院）,初步诊断： 中医诊断：咳嗽（痰浊阻肺证）西医诊断：1.急性支气管炎、2.两肺局限性纤维化、3.高脂血症、4.高血压病、5.甲状腺腺瘤、6.带状疱疹。,2020/11/4,5,辅助检查回示,血常规：,白细胞计数4.40,109/L,，,淋巴细胞绝对,值,1.70,109/L,，,单核细胞绝对值0.40,109/L,，,嗜酸性粒细胞绝对值0.10,109/L,，,血红蛋白136g/L,，,血小板22,109/L,，,中性粒细胞百分比48.4%,；,单核细胞百分比9.6%,；,嗜酸性粒细胞百分比2.6%,；尿、粪常规（-）。,生化一：肌酸激酶 258U/L，甘油三酯 2.49mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L，载脂蛋白A 0.68g/L，血清转铁蛋白 1.85g/L；余未见明显异常。,免疫八项：补体C30.73g/L，余,（-）,。抗核抗体谱（-）,痰细菌培养药敏：未见细菌生长；,肺功能示:1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。2.轻度阻塞性肺通气功能减退；3.最大通气量测定基本正常范围.4.周边气道粘性阻力增高.5.残气量测定正常范围。,支气管舒张试验：阴性；,头颅+颈椎MR示：1、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎退变；2、颅脑MRI平扫未见明显异常； 3、双侧上颌窦囊肿。,2020/11/4,6,诊疗经过,治疗,用药：氨溴索、,孟鲁司特钠,、苏黄止咳胶囊、消风冲剂、,丹参酮A磺酸钠,2020/11/4,7,中医治疗：,患者,咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚，呛咳及干咳为多，少量咳痰，咽干，口苦，,舌红略胖，苔薄黄，脉细,，,予中药煎剂口服清肺化痰，理气止咳，具体方药,：,炙麻黄6g,杏仁10g,生甘草5g,苏子10g,黄芩10g,枇杷叶10g,前胡10g,大贝10g,南沙参10g,桔梗6g,防风10g,荆芥10g,钩藤,后下,15g,百合10g,诊疗经过,2020/11/4,8,2014-07-23,调整中药（加,蛤壳,、,麦冬,、,莱菔子,、,炙百部,各,10g,）,炙麻黄6g,杏仁10g,生甘草5g,苏子10g,黄芩10g,枇杷叶10g,前胡10g,大贝10g,南沙参10g,桔梗6g,防风10g,荆芥10g,钩藤,后下,15g,百合10g,蛤壳10g,麦冬10g,莱菔子10g,炙百部10g,诊疗经过,2020/11/4,9,2014-08-07,调整中药煎剂：（去麻黄，加蝉衣、木蝴蝶）,杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 蝉衣10g,黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g,南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g,钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g,莱菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g,诊疗经过,2020/11/4,10,诊疗经过,病程中患者伴有声音嘶哑，耳鼻喉科会诊示：双侧声带充血水肿，活动好，闭合欠佳，必要时喉镜检查。,遵会诊建议予肿痛安胶囊、润喉开音颗粒口服，布地奈德混悬液雾吸。,08-07行喉镜示：室带肥厚，声门闭合欠密，余未见明显异常。,2020/11/4,11,预后,经上述治疗患者咳嗽咳痰渐减轻，于,08-17,出院。,继服中药，门诊随访咳嗽咳痰基本消失。,复查胸部,CT,未见异常。,2020/11/4,12,讨论,诊断？,治疗？,2020/11/4,13,咳嗽,咳嗽为临床常见症状之一。,为人体重要的防御机制,，,能将呼吸道内分泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。,另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。,未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038。,2020/11/4,14,咳嗽的病因,感染因素,上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。,气管、支气管疾患 急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。,肺、胸膜疾患,传染病、寄生虫病。,2020/11/4,15,咳嗽的病因,理化因素,呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤,呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。,气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。,过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等,其他 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。,2020/11/4,16,咳嗽分型,急性咳嗽,急性咳嗽一般持续时间不超过,3周,除感冒外，急性支气管炎、COPD,急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。,慢性咳嗽,慢性咳嗽常持续,38周甚至更长。,慢性咳嗽常常可以由一种或一种以上情况引起。,在不吸烟、不服用ACEI药品、X线胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD几乎占100。,2020/11/4,17,咳嗽的分类,根据咳嗽病程,急性：,8,周,2020/11/4,18,慢性咳嗽定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类,:,1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；,2.,胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间,8,周,胸部,X,线检查无明显异常,2020/11/4,19,慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括：,1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；,2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；,3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related,chronic cough，GERC）；,4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;,5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。,2020/11/4,20,其他病因,气管-支气管结核,慢性支气管炎,支气管扩张症,ACEI 诱发的咳嗽,心因性咳嗽,肺间质病变,心源性咳嗽,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。,慎用全身性糖皮质激素。,2020/11/4,21,咳嗽变异性哮喘,CVA,定义：,CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显,喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。,诊断标准:,慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;,支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;,支气管扩张剂治疗有效;,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,2020/11/4,22,治疗原则:,与哮喘治疗原则相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 很少需要口服激素；,糖皮质激素治疗时间不少于8 周；,抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。,预后：,治疗效果显著；,未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,咳嗽变异性哮喘,CVA,2020/11/4,23,上气道咳嗽综合征,UACS / PNDS,定义:,鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感,受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明,确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS,替代PNDS。,病因：,UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还,常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新,生物、慢性扁桃体炎等。,2020/11/4,24,临床表现：,1. 症状：,咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加；,频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；,变应性鼻炎表现;,鼻鼻窦炎表现;,咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;,非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。,2. 体征：,变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;,非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;,部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。,3. 辅助检查：,慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,2020/11/4,25,诊断:,发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽;,鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,经针对性治疗后咳嗽缓解。,UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；,注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况,2020/11/4,26,治疗：,原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定,非变应性鼻炎和普通感冒：,治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。,变应性鼻炎：,首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗,组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。,细菌性鼻窦炎：,抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性,患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类,抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3,个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,2020/11/4,27,EB,定义：,一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。,诊断标准:,EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；,X线胸片正常；,肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；,痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素有效。,2020/11/4,28,治疗：,对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;,通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；,初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,2020/11/4,29,GERC,定义:,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表,现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外,表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气,管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。,GERD：,1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%；,2. 糜烂性食管炎（EE）；,3. Barrett食管（BE）。,2020/11/4,30,诊断标准:,慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主；,24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%；,排除CVA、EB、UACS等疾病；,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现：,典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,2020/11/4,31,诊断性治疗：,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：,患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；,患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；,排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,2020/11/4,32,治疗:,调整生活方式:,减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；,避免进食酸性、油腻食物及饮料；,避免饮用咖啡及吸烟；,高枕卧位, 升高床头。,制酸药:,时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。,质子泵抑制剂(PPI) 首选；,H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。,促胃动力药,胃粘膜保护剂,治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染,手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,2020/11/4,33,5. AC,诊断：,目前尚无公认的标准，以下标准供参考：,1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳；,2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；,3. 具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史；,变应原皮试阳性；,血清总IgE 或特异性IgE 增高；,咳嗽敏感性增高。,治疗：,抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）,口服糖皮质激素。,2020/11/4,34,其他病因：,气管-支气管结核：,在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要,症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改,变，临床上极易误诊及漏诊。,诊断方法：,痰检；,肺部高分辨率CT；,支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。,ACEI 诱发的咳嗽：,发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后,咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。,2020/11/4,35,重视病史，,包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；,根据病史选择有关检查，,检查由简单到复杂；,先常见病，后少见病；,诊断和治疗应同步或顺序进行；,条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行,诊断性治疗；,部分有效应考虑,咳嗽病因的多元性。,慢性咳嗽病因诊断程序,2020/11/4,36,1. 询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；,2. X 线胸片检查；,3. 肺功能检查；,4. 通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。,5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗12 周症状,无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。,6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值,监测;无条件者可进行经验性治疗。,7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。,8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；,9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；,10 . 部分患者可同时存在多种病因。,2020/11/4,37,谢谢！,