呼吸道细菌及肺炎指南

CLICK TO EDIT MASTER TITLE STYLE,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,呼吸道感染常见病原体,耐药性及对策,中山大学附属第一医院呼吸内科,谢灿茂,内容,呼吸道感染的常见病原体,细菌耐药性,治疗策略与指南,细菌耐药的预防,感染常见病原体,急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等）,急性鼻窦炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等,急性咽炎,/,扁桃体炎病毒，化脓性链球菌，肺炎链球菌等,急性中耳炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，金葡菌等,上呼吸道常见感染及其病原体,急性咽炎,/,扁桃体炎病原体,病原,引起疾病,检出率,注,病毒,鼻病毒,普通感冒,20,春秋季发病多,冠状病毒,普通感冒,5,冬季发病多,腺病毒,咽、结膜炎,5,单纯疱疹病毒,龈炎、咽炎,4,流感、副流感病毒,流感、普通感冒,4,其他病毒,咽炎,1,细菌,A,组化脓性链球菌,咽炎、扁桃体炎,1530,小儿,50,C,组溶血性链球菌,咽炎、扁桃体炎,510,成人中多见,厌氧菌混合感染,龈炎、咽炎,1,其他,g-c,，,g+b,咽炎,1,肺炎衣原体,肺炎、支气管炎、咽炎,不清,肺炎支原体,肺炎、支气管炎、咽炎,1,病原不明,30,*,Mandell GL,：,Principles and Practice of Infectious Diseases 5,th,ed. 2000,中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成,Adapted from Pichichero et al.,Pediatr Infect Dis J.,1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al.,Lancet,. 1993;341:511-514; Gwaltney JM, Jr.,Hosp Med Suppl,. 1997;33(suppl):35-39.,中耳炎,47%,37%,2%,14%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,其他,41%,35%,20%,4%,鼻窦炎,细菌性咽炎,/,扁桃体炎主要由,化脓性链球菌,引起,鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为,-,肺炎链球菌,，,其次为,流感嗜,血杆菌,和,卡他莫拉菌,下呼吸道常见感染及其病原体,感染常见病原体,慢性支气管炎急性发作流感嗜血杆菌，肺炎链球菌， （,AECOPD),卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体,支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流 感嗜血杆菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等,社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，非典型病原体， 病毒等,AECOPD,常见致病菌,AECOPD,的病原学,*,Dan C, J Respir Dis, 2001, *Julio A, J Respir Dis, 2001,分离菌株,1280,株,AECOPD,病原体,14,25,7,7,38,54,例需要气管插管患者,50%,阳性,AECOPD,患者感染菌株与肺功能的关系,-,nonhospitalized patients in Spain -,Miravitlles M et al. Chest 1999; 116: 40,Pneumococci M. catarrhalis,p ,预期的50 % 35% - 50%, MIC,依据,PD/PK,的抗生素分类,浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌,活性持续时间长,杀菌取决于峰浓度 抗菌作用于细菌接触 时间依赖且,PAE,或,时间密切相关,T ,较长,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,酮内酯,两性霉素,B,-,内酰胺类,大环内酯类,林可霉素类,阿齐霉素,碳氢霉烯类,唑类抗真菌药,AUIC,C,max,/MIC,T MIC,AUC MIC,AUC/MIC,单药,VS,联合,联合用药,增加剂量错误的机会,增加药物与药物相互影响,增加药物副作用,增加费用,当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗,单药利于序贯治疗,急性鼻窦炎和中耳炎的治疗,肺炎链球菌占所有细菌原因的,40,50,治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度,不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗,如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中,治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌,一线方案,大剂量阿莫西林（,80,90mg/kg/d,）分,2,次,中耳和鼻窦液药物浓度长时间,MIC,替换方案,阿莫西林,/,克拉维酸,头孢呋辛酯,头孢地尼,急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南,Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9,对多数常见致病菌有抗菌活性,对,b,-,内酰胺酶比较稳定,对痰和支气管粘膜有良好渗透性,不增加气道的炎症反应,使用方便、副作用少,成本,-,效益考虑,AECOPD,抗菌治疗,-,理想抗生素,病原体对抗菌药物的敏感性,敏感性,%,流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌,PSSP PRSP,阿莫西林,70 4 95 0,头孢克洛,90 99 94 0,头孢呋辛酯,95 99 91 0,红霉素,57 100 98 75,四环素,99 100 97 56,环丙沙星,99 100 94 93,Schentag JJ, Chest, 1997,常用抗生素方案,第一线,氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、,TMP-SMX,、红霉素,第二线,第一、二代口服头孢菌素,第三线,阿莫西林,/,克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星,Destache et al,发现：用第三线抗生素与第一线抗生素,对比，住院少、两次加重之间的时间长,常用口服抗生素方案,Gross NJ,推荐，,2001,药物 剂量,氨苄西林,1.0g, qid,阿莫西林,1.0g qid,阿齐霉素,0.5g,第,1,天，,0.25g,第,25,天,头孢呋辛,0.5g, bid,头孢克洛,0.375 bid,环丙沙星,0.5g, bid,克拉霉素,0.5g, bid,多西环素,0.1g, bid,左氧氟沙星,0.5g, qd,J Respir Dis, 2001,22(8):S65-68,抗生素可降低,AE-COPD,复发率,评价,AE-COPD,复发的预测因素,回顾性队列分析,173,例患者，,362,次就诊,观察指标：,COPD,严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率,复发定义,14,天内症状持续或加剧再次就诊,Adams SG, Chest, 2000,抗生素在,AE-COPD,应用,N=154 N=120 N=88,抗生素治疗的复发率,复发率,%,阿莫西林,大环内酯,环丙沙星,AE-COPD,，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的,口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高,抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择,患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关,抗生素可降低,AE-COPD,复发率,Adams SG, Chest, 2000,抗生素推荐方案,11,项随机、安慰剂对照研究,I,型比其他型用抗生素有好处,疗程,3 14,天,常用药物,四环素,阿莫西林,TMP-SMZ,ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001,AECOPD,经验治疗的推荐方案,Cunha,2002,药物 口服剂量和疗程,左氧氟沙星,500mg, Qd, 5d,加替沙星,400mg, Qd 5d,莫西沙星,400mg, Qd 5d,多西环素,100mg, Q12h 5d,克拉霉素,1.0 g Qd 5d,阿齐霉素,500mg,第一天,250mg, Qd 4d,经验性治疗,(,加拿大指南,),临床特征病原体抗生素,单纯型,痰量,，脓性，流感嗜血,阿莫西林,FEV,1,50%,，副流感嗜血 多西环素,无附加危险因素莫拉卡他、肺球,SMZco,复杂性,痰量,，脓性，同上呼吸氟喹喏酮,FEV,1,4,次发作,/,年,痰分析,对初始治疗反应不佳,严重加重、用过抗生素、住护理院、或住院,无改善或恶化,主要细菌,链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药性增加,链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌,链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加,什么时候治疗,加重时痰变脓性,痰颜色改变或与加重一致,咳嗽,/,痰增加，脓痰、气促，,2,初始抗生素,阿莫西林、四环素衍生物、阿莫,/,棒酸,四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、,TMP-SMZ,、头孢克洛,氨基青霉素、四环素、,TMP-SMZ,次选抗生素,新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类,广谱青霉素、头孢菌素,第二、三代头孢、阿莫西林,/,棒酸、新大环内酯和喹诺酮,CAP,的经验治疗,经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体,是否兼顾非典型病原体？,西班牙研究病原谱没有改变,不需要加上覆盖不常见或外来的,G,-,需氧菌的抗生素,经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体,CAP,的经验性治疗,Cunha, 2001,理想方案,单药,多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括,PRSP,左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括,PRSP,亚理想方案,单药,头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌,阿奇霉素：覆盖非典型菌，,25%,肺链耐药，不单独使用,联合,头孢曲松,+,红霉素,头孢曲松,+,阿奇霉素,IDSA,指南,2003,年,12,月颁布,（门诊病人）,CID, 2003, 37:1405,平素健康,近期用抗生素（无） 大环内酯或多西环素,（有） 呼吸喹诺酮单用,新大环内酯大剂量阿莫西林,新大环内酯大剂量阿莫西林,/,克拉维酸,有基础疾病,近期用抗生素（无） 新大环内酯或呼吸喹诺酮,（有） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯,内酰胺,疑有吸入感染,阿莫西林,/,克拉维酸或克林霉素,流感并细菌感染,-,内酰胺或呼吸喹诺酮,IDSA,指南,2003,年,12,月颁布,（住院病人）,CID, 2003, 37:1405,内科病房,近期用抗生素（无） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯,内酰胺,（有） 新大环内酯,内酰胺或,呼吸喹诺酮单用,ICU,无假单胞感染,内酰胺,新大环内酯或呼吸喹诺酮,无假单胞对,内酰胺过敏 呼吸喹诺酮,克林霉素,假单胞感染 抗假单胞药环丙沙星,抗假单胞药,氨糖苷,喹诺酮或大环内酯,假单胞对,内酰胺过敏 氨曲南左氧氟沙星（,750mg,Qd,）,氨曲南莫西沙星或加替沙星,氨糖苷,护理院,就地治疗 呼吸喹诺酮单用或,莫西沙星新大环内酯,住院 同内科病房和,ICU,药物的定义,大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素,呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星,门诊,内酰胺：大剂量阿莫西林,/,克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛,住院内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林,/,舒巴坦，厄他培南,抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林,/,他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟,大剂量阿莫西林：,1.0 tid,（,PO,）,大剂量阿莫西林,/,克拉维酸：,2.0 bid,（,PO,）,ASCAP 2004,年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,平素健康门诊患者 阿齐霉素,(PO),莫西沙星,(PO),或,(,无中毒症状，无基,左氧氟沙星,(PO),或,础病，依从性好，,克拉霉素,(PO),或,家庭条件许可,),加替沙星,(PO),有基础病门诊患者 莫西沙星,(PO),或 左氧氟沙星,(PO),或,(,酗酒、糖尿病、肿,阿齐霉素,(PO),克拉霉素,(PO),或,瘤、或,60,岁,),加替沙星,(PO),非住,ICU,有危险因 头孢曲松阿齐,莫西沙星,(IV),或,素或基础病,(IV),左氧氟沙星,(IV),或,(COPD,，酗酒，肺,加替沙星,(IV),史炎、糖尿病、菌,血症等,),ASCAP 2004,年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,护理院,CAP,头孢曲松阿齐 莫西沙星,(IV),或,(G-,菌感染增加,(IV),左氧氟沙星,(IV),或,大肠、肺克,),加替沙星,(IV),CAP,护理院治疗 头孢曲松,(IV)or(M),莫西沙星,(PO),或,(G-,菌感染,),阿齐霉素,(IV),或 加替沙星,(PO),左氧氟沙星,(M,PO),阿莫,/,克拉维酸,(PO),阿齐霉素,(PO),酗酒者,CAP,头孢曲松阿齐 左氧氟沙星,(IV),或,(,肺克感染,),(IV),头孢吡肟阿齐,(IV),ASCAP 2004,年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,SCAP,伴菌血症 头孢曲松莫西 头孢曲松左氧氟沙星,(SP,对青、红霉素,高水平耐药，对,呼吸喹诺酮和头,孢敏感,),SCAP,伴结构肺病 他啶左氧氨糖苷 环丙吡肟阿齐,or,(,支扩、大剂量激素,环丙他啶阿齐 亚胺阿齐氨糖苷,囊性纤维化、,ICH,假单胞或多菌感染,),疑有吸入,CAP,曲松阿齐克林 左氧克林,or,(G-,及厌氧菌,),左氧甲硝唑,加替克林,ASCAP 2004,年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,ICH-SCAP,莫西万古,or,左氧万古,(,先前住院,MRSA,莫西利奈唑胺,高,MRSA,环境,),SCAP,住,ICU,曲松左氧,or,曲松阿齐,(,无假单胞危险,),曲松莫西,SCAP,住,ICU,曲松环丙阿齐,or,他啶氨糖苷阿齐,(,假单胞可能，或,泰能氨糖苷左氧 泰能氨糖苷莫西,并有,SP, HI, MC,AP,等,),内容,呼吸道感染的常见病原体,细菌耐药性,治疗策略与指南,细菌耐药的预防,小结,呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增高趋势,目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门诊患者均有较好的疗效,重症感染时使用,-,内酰胺类,+,新大环内酯类或,-,内酰胺类,+,氟喹诺酮类,合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键,