华氏巨球蛋白血症诊治新进展

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Waldenstrm,Macroglobulinemia,诊治新进展,昆山市第三人民医院 血液科,吴得红,基本概念,是伴有,单克隆,IgM,的,LPL,（骨髓浸润）,最早于,1944,年由,Waldenstrom,描述,故又称,Waldenstrom,巨球蛋白血症；,主要表现包括：贫血、血小板减少、脾大、淋巴结肿大以及少见的,高粘滞血症,。,主要体征：肝大、脾大、以及淋巴结肿大分别,20%,、,15%,、,15%,。,最常见的临床表现为正细胞贫血所致的乏力。,有许多无症状的,WM,其实是进展期的,IgM,型,MGUS;,免疫表型为,CD25 CD22,弱表达的活化的,B,细胞表型,;,临床困扰临床医生的是,IgM,相关的周围神经病变,(CIDP);,神经病变也应考虑到,IgM,单克隆蛋白所致的淀粉样变性，特别是,轻链型,小样本研究显示,Flu,及,R,能显著改善神经症状及电生理方面；,但美罗华对于结外病变患者疗效有限，而核苷类似物药物对于结外受累患者能显著改善预后,诊断及鉴别诊断,首选是患者的临床表现，如鼻出血、淋巴结肿大、贫血、血小板减少以及血沉增快等等；,骨髓及淋巴结中存在分化成熟的,B,细胞浸润,;,免疫表型泛,B,细胞标记，以及,CD3-,、,CD103-,。,遗传学上：,6q-,占,42%,；,6q-,、,11q-,以及,+4,患者预后差,分子,学：,MYD88 L625P,点突变（测序及,PCR,方法检测）；另,30%WM,存在,CXC4,突变，（对,ibrutinib,和,everolimus,耐药,）,鉴别诊断,MYD88,突变不能区分,WM,和,MGUS,，比例分别为,5/6,、,5/9,）；,MYD88,突变不见与,IgM,型,MM,患者，,t(11;14),不见与,WM,患者，另外,MM,患者,CD138,及包浆,Ig,高表达而，,WM,表达,CD20,；,但可见于其他,B,细胞肿瘤患者，如图：,SMZL4%,、,MALT 7%,、,IgM,淀粉变性,71%,、而,WM67-90%,另外单克隆,IgM,可见于,50,岁以上老年人，占,1/600,，而,WM,人群发病率为,5.5/100,万；每年约,2%,的,MGUS,转化成,LPL,。,预后分层,2006,年美国血液病年会制定了新的,WM,预后评分系统,(IPSSWM),，根据五大危险因素：,Hb115 g,BPC100109,L,2,-MG3 mg,L,血清,IgM70g/L,年龄,65,岁,中危组,低危组,高危组,中危组,低危组,高危组,Hb115 g,BPC100109,L,2-MG3 mg,L,血清,IgM70g/L,年龄,65,岁,小于一个危险因素,多于,2,个危险因素,五年生存率,87%,五年生存率,68%,五年生存率,36%,另外,LDH,不在积分系统里，其对低,/,中危患者预后无价值，但能显著区分高危患者的不同预后；,IPSSWM,不适用于不需治疗的患者，不能以之来决定患者是否需要治疗；,连续检测,2,微球蛋白没有必要。,治疗指征,有时患者,IgM,显著升高以及骨髓浸润超过,30%,仍无症状而无需治疗；,相反轻微的,IgM,升高及低水平的骨髓浸润但因有,IgM,引起的并发症确需要治疗，包括：淀粉样沉积、冷凝集溶血性贫血、,2,型冷凝集综合征；,患者临床表现有血细胞减少,(Hb100g,L,、,BPC100109,L),、脏器肿大、高黏滞血症、或有证据表明疾病转化时需要立即治疗,LPL/WM,治疗,高粘滞综合征：,大于,40g/L,血清粘滞度,1.8,，（有相关症状：如鼻衄、牙龈出血、溶血、中枢神经病变如头痛、头晕、乏力等等）,如粘滞度大于,4,，确定高粘滞综合征；,血浆置换,LPL/WM,系统化疗降低肿瘤负荷,Rituximab,：,远期副作用少、非骨髓抑制作用、可联合 他药等等,单用效果差；,推荐,2+,种联合、月周期治疗,初期警惕肿瘤“耀燃反应”；,维持治疗存在争议,Ofatumumab,；,福达拉滨瘤,可,燃：,3,期临床提示福达拉滨显著改善,OS,；,单用福达拉滨耐受可；,FCR,联合可迅速控制病情（但是,3/43MDS,）；,CLL,中福达拉滨感染,33,%,；,嘌呤核苷酸类似物在二线治疗中应该予以考虑。,R-CHOP,缓解率,90%,；,蒽,环,类药物效果不确定,美罗华联合瘤可,燃,缓解率,83%,；,毒,副反应小,RCD,目前对于肿瘤负荷小的为,一线治疗,（近期研究）,苯达莫司汀,+,美罗华（,N=41,）,与,R-CHOP,相比：,RR95%,，但,PFS,显著延长；,复发率分别为,18%,、,58%;,耐受好,干细胞移植：,移植死亡率,4.3%,预后优势体现在低增殖肿瘤及没有预后差的遗传学标志如,17p-,；,自体移植据报道能提高,OS,及,EFS,，但目前仅为研究性治疗或临床试验，以及不能选择其他化疗方案时；,新治疗：,例如治疗,MM,的方案；,Rituximab,+,反应停,RR72%,；,Rituximab,+,雷那度胺,RR50%,注意神经毒性,苯,达莫司汀,81-96%,；,欧洲推荐 苯达莫司汀,+,美罗华,+,地塞米松联合用药（有必要一线治疗，可能不需要血浆置换且未发生肿瘤,FLARE,）,卡非佐米,mTOR,抑制剂，依维莫司，单用,RR 22/33,Ibrutinib 73.0%,