呼吸道传染病流行病学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,引言,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,引言,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第11章呼吸道传染病流行病学,经空气、飞沫传播的传染病流行特征为：,传播途径易实现，传播广泛，发病率高,冬春季高发,少年儿童多见,在未免疫预防人群中，发病率呈周期性升高,受居住条件和人口密度的影响,1. 流行性感冒,随着近年来禽流感疫情的爆发和蔓延，流行性感冒已越来越成为人们关注的焦点。,中国被认为是新型流感病毒的多发地，是世界流感监测的前哨，中国流感监测工作在全世界起着举足轻重的作用。,流行性感冒流行特点：,1. 流行常具有周期性，,2. 容易造成世界性大流行。,因此对人群健康，甚至对社会稳定产生很大的影响，危害极大。,什么原因造成流感流行常具有周期性和容易造成世界性大流行？,由于流感病毒抗原易变异，人群对变异株普遍易感。,1580年1930年间，共发生流感世界性大流行30多次，平均14年发生一次。,在18-19世纪曾有7次世界性大流行。,近代从1918年起，已发生了四次世界性大流行:,1918年1919年的A1型（H1N1）：称为人类历史上最大瘟疫。,1957年的A2型（H2N2）大流行： 两个月传变遍全国。,1968年的A3型（H3N2）： 引起了世界性大流行。,1977年新甲1型（H1N1）的出现和流行 。,我们国家是近40年来人类流感三个主要新亚型的,首发地，因此，流感的防治研究有很重要的意义。,病原学,流感病毒的基本结构,流感病毒属正黏病毒科，是多形性有包膜病毒，多为球形，直径80120。,正粘液病毒是指对粘蛋白具有特殊亲和性的一类病毒。,病毒颗粒结构由外至内分为三层，最外层有两种表面抗原，即血凝素（）抗原和神经氨酸酶（）抗原。,正粘病毒科包含四个种属：,1. A型流感病毒,2. B型流感病毒,3. C型流感病毒,4.,包括人的: A、B、C型.,动物的: 甲型和丙型流感病毒。,A型：抗原变易性最强，常引起世界大流行和不同规模的流行。,B型：抗原变易性较弱，可引起中等流行，但更多的是局部地区、学校或单位内爆发（兵营）。,C型：抗原变易性比较稳定，多引起婴幼儿感染或成人散发病例。,流感病毒结构,1）核衣壳,由核酸、核蛋白（）和三种聚蛋白酶 （1、2、）,核蛋白（)没有感染性，其抗体无保护作用，只能用于病毒分型,2）包膜,由膜蛋白和脂蛋白构成。,（膜蛋白）由M1和M2构成。,3）刺突：病毒表面有两种刺突：,血凝素（ ）,神经氨酸酶（）, 血凝素（）：是一种糖蛋白，可以识别结合宿主细胞表面含唾液酸的糖蛋白或糖脂受体，从而造成感染。,神经氨酸酶（）：能去除细胞膜表面糖蛋白末端的唾液酸，在病毒侵染、成熟病毒释放和播散等过程中起重要作用。,丙型流感病毒不具备活性。,、用于甲型流感病毒亚型分类。,1）根据和M1抗原特异性（抗原性稳定）及其基因特性的不同，分为甲、乙、丙三型流感病毒。,2）根据和的差异划分不同的分型：,：有15个亚型（H1H15）,：有9个亚型（N1N9）,甲型流感病毒和 抗原性不稳定，结构易发生变异。,分类与命名,1957年以前：,人群流行的亚甲型 （H1N1），（H0N1）,猪型 H1N1,1957年1968年：,人群流行的亚洲甲型（H2N2）,1968年至今：,人群流行的香港型（H3N2）,命名,甲型流感病毒的命名公式：,型别/宿主/分离地点/毒株序号/分离年代,如：马/黑龙江/1/89（H3N8）。,宿主是人就不必写出，如：,京/1/68（H3N2）。,流感病毒在自然界的分布,甲型流感病毒在自然界广泛存在，除了可以感染人类外，还可感染禽、猪、马及海洋哺乳动物。,乙型流感病毒目前仅在人中发现。,丙型流感病毒人和猪中流行。,流感病毒极易发生变异，也就是说，其抗原性（、）持续不断地发生变异。,甲型流感病毒的抗原性变异有两种形式：,A. 抗原转换（ ）属于抗原性质变；,B. 抗原漂移（ ）属于抗原性量变。,抗原变异,（1）抗原转换（抗原大变异）,是指一种新和（或）亚型在人群中突然出现，新亚型病毒可以是从未在人群中流行过的流感病毒或消失多年的病毒。,A1: H1N1 , 1957年以前：人群流行的亚甲型,A2: H2N2 ,1957年1968年：人群流行的亚洲甲型,A3: H3N2 , 1968年至今：人群流行的香港型,1977年，H1N1亚型消失20年后，从中国北方再度出现。但该病毒未取代H3N2亚型，也没有引起流感大流行。,新的H1N1病毒与H3N2病毒从1977年起共同在人群中流行至今。,（2）抗原漂移,是指亚型由和（或）蛋白发生的小的抗原变异。,抗原漂移是流感病毒流行的预兆。,能否检测出病毒抗原变异？,使用血凝抑制试验（）或神经氨酸酶抑制试验可检测出病毒抗原变异。,例：甲3型流感病毒32/92（H3N2），,于1992年初，从北京流感暴发流行中分离到。,在血凝抑制试验中，其效价与当时H3N2代表株， /353/89（H3N2）相差4倍以上；,/32/92（H3N2）病毒同年冬天在中国亚洲其他国家及澳大利亚流行。,19931994年，该病毒在欧洲，美洲广为流行，由此可见， H3N2病毒每个数年就发生一些较明显的抗原漂移。,抗原性漂移出现后往往先在局部地区引起暴发，然后逐步向其他地区扩散。,抵抗力,对热敏感，冷冻干燥后可长期保存,一般抗生素对流感病毒无效,致病性,甲型 人类和多种动物,乙型 感染 人,丙型 人和猪（致病性较弱）,致病力,体液免疫,血凝素抗体,神经氨酸酶抗体,核蛋白抗体,细胞免疫,局部免疫,免疫力,体液免疫,1）血凝素抗体：,流感病毒的主要抗体，抗体是主要保护性抗体，能中和病毒；抗体具有株特异性，随着抗原漂移，其保护性减弱。,2）神经氨酸酶抗体（抗体）：,抑制病毒从感染细胞表面释放再感染其他细胞。从而减少病毒的繁殖和扩散。其结果一方面使发病个体，由于病毒量降低而多出现隐性感染和轻型病例。另一方面，由于排毒量减少，限制了病毒在人群中传播。抗体也有株的特异性。,3）核蛋白和膜蛋白抗体：无保护性。,流感流行的发生、发展和终止，基本上是病毒变异和人群免疫力两个因素相互斗争的结果。,流行特征,全球流行概况,流行概况,表23-2 20世纪3次世界性流感大流行的特征,（，2009）,1977年5月，在我国丹东、鞍山、天津、重庆出现了甲1型（H1N1），其抗原性和核酸序列与1950年的旧的甲11/50株非常相似。迅速传遍全球，但没有引起大流行。,全球流感流行具有以下特点,1）4次新亚型出现有3次起源于我国，其机制有待探讨。,2）流感的发病率高，传播速度快。,3 ）国内、外流行的病毒抗原性基本一致。,4 ）新的亚型出现后，旧的亚型不再在人群中流行，但新A1出现后A3型仍在人群存在，没有见新旧亚型取代现象。,直到目前，我国和全世界仍都处于H3N2和新H1N1在人群中并存的局面。,不可预见性，大流行间隔无规律可循，流行发生与否主要取决于病毒变异和人群的相应免疫状态,新亚型出现后，人群普遍易感，波及范围广，但各年龄组发病率不同,季节性流感，南方可出现夏季和秋冬季两个流行高峰，北方有明显的冬春季流行高峰,我国流感流行概况,表23-3 19531999年我国流感流行情况与病毒型别,（李立明 ，2003）,1、时间分布,季节性：,在温带、寒温带地区，流行通常发生在冬春季，,热带和亚热带，流行通常发生在夏季；,大流行时，季节性不明显。,周期性：,抗原变异性，人类流感免疫不持久周期性；,一般34年一次小流行，,1015年一次大流行。,近30年我国没有出现流感大流行。,长期变异：,流感病毒长期变异抗原的转变世界大流行；,爆发：传播途径容易实现，爆发,2、人群分布,年龄：各年龄都发病：615岁最高；,男女：没有差别；,职业：服务、学生、工人发病率高，农民发病率低。,抵抗力低的老年人感染后，激发细菌感染，病情加重，导致死亡。,3、地区分布,世界各地都发生，发病差异较大，先城市后农村，先平原后山区，沿交通线路发生。,预防策略与措施,流感是全球的公共卫生问题，尚缺乏有效控制流感的措施，一旦出现新的亚型，各国都难幸免。,目前防制流感措施的重点（减低发病率和死亡率为目的）：,疫情监测,预防接种,流感大流行的准备理念包括：,全社会参与流感大流行的准备和应对,加强监测和信息沟通,疫苗准备,开展疫情初期的围堵工作,严重性评估,全球应对流感大流行的准备,监测目的：,1. 对流感流行形势作出估计预测，以便提前作好防控准备。,2. 不断筛选新的疫苗代表株。,流感预测所需资料：,1、国内外流行动态,2、当前病毒变异的阶段，变异动向,3、历年流行资料,4、当地人群免疫水平,疫情监测,监测内容,流行病学监测,门、急诊流感样病例哨点监测,流感暴发疫情监测,病原学监测,监测注意事项,注意研究样本 多个研究样本是否可以综合分析,临床病例的确诊 明确诊断依据,流行病学监测：,流行和大流行的规模，以及他们的相对影响，取决于病毒的抗原变异的程度、人群保护性免疫水平和病毒的毒力。,早期发现疫情是有效采取措施的基础，1957年开始，规定法定报告的传染病。,漏报可能性大：原因临床诊断困难，发病人数，死亡数较难掌握。,流感病例的个案报告通常不需要，因为许多人患流感后并不去医院诊治，只有少数病例确实被诊断。几种快速试验可用于实验室和临床流感的诊断，病毒分离和血清学试验可用于确证诊断。,许多国家采用间接的替代指标,如：,流感样病例,肺炎死亡率,世界各地的疫情部门都要按时上报世界卫生组织,病原学监测：,：1952年全球流感监测网络（）,1957年 国家流感中心 各省监测中心,病毒分离,抗原变异分析,人群免疫状况,病毒核酸,蛋白质分析,疫苗接种可以部分预防季节性流感和流感大流行，尤其是对于高危人群具有一定的保护作用。,疫苗种类,灭活疫苗 全病毒疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗,活疫苗,其他 流感病毒基因工程疫苗,流感疫苗,由于每年流行的毒株都有变异，所以疫苗的成分也要随之改变从而与流行株匹配，才能有效地预防流感。,每年2月份和9月份分别预测北半球和南半球冬季的流行株。,在流感流行高峰前12个月接种流感疫苗能更有效地发挥疫苗的保护作用。,疫苗使用,在对儿童的调查研究中，发现在流感季节，流感疫苗接种可降低急性中耳炎的发病率。,在其他人群如老龄人群，免疫的效果主要与降低住院率和由流感并发症导致的死亡率。,在一份成人流感疫苗接种的评价中，接种疫苗可使上呼吸道感染的发病率减少，即使感染，病程也缩短，因上呼吸道感染而去医院看医生的人数减少。,疫苗接种效果,疫苗种类的选择,疫苗接种对象,接种疫苗的时间选择,疫苗使用,12岁及以下儿童严禁使用全病毒疫苗,12岁以上人群可使用全病毒、裂解或亚单位疫苗,重点人群对65岁及以上的人群，慢性病患者及体弱 多病者,有流感并发症高危险性的人群,一般人群所有希望减少患流感可能性而非接种禁忌者,在流感流行高峰前12个月接种,药物预防,推荐各国储备的抗病毒药物需覆盖全国人口的20%。,理想的药物：,长期使用而无毒副作用,对甲、乙、丙三型流感均有效,效果不因病毒抗原变异而变化,用药者感染后不出现症状却形成免疫,临床用药,神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦 扎那米韦,M2离子通道抑制剂：金刚烷胺,预防策略,采取加强监测、免疫预防为主的综合防治措施,加强全国流感监测网络建设，提高工作质量,扎实抓好流感监测的核心任务,制定国家流感疫苗免疫指导性方案，作好重点人群免疫,预防措施,早发现、早诊断、早报告,对接触者的措施,疫情暴发的控制,2. 结核病,结核病（）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。,是全球重要的公共卫生问题,1993年，宣布全球处于结核病紧急状态。,尽管有效的结核病化疗问世已有半个世纪，但目前每年仍有160多万人死于结核病。,引言,流行特征,预防策略与措施,内容,公元前4世纪， 首次描述了结核病，把结核病称为“消耗病”。,1882年，首次报告了结核杆菌是结核病的病原菌，并可以从肺结核病人传播给健康人。,1921年培育出减毒的牛型结核菌-卡介苗，可用于特异性免疫预防。,目前化疗方案已从单一药物的长期治疗发展到了当前的标准化短程化疗（6-9个月）,1995年起，结核病高负担国家和地区已全面实施了以直接督导下的短程化疗（）为核心的现代结核病控制策略。,2006年起逐步实施遏制结核病控制策略，取得了结核病控制的巨大成就。,流行发展史,结核杆菌:,属分枝杆菌,直或微弯曲的细长杆菌，具抗酸性,需氧菌，生长缓慢，容易发生变异,侵入门户主要是呼吸道、血行或淋巴播散,大部分潜隐感染 ( ),“内源性发病”,“外源性发病”,痰标本镜检下结核菌形态,感染和发病,结核杆菌潜隐感染如同蓄水池，当一个国家或地区的结核病控制达到了一定的效果后，是否能够进一步根除或消灭结核病，取决于人群潜隐感染率的高低。,结核病的诊治与管理,肺结核病的诊断,痰涂片，胸片，症状和体征,涂阳肺结核病人,涂阴肺结核病人,肺结核病最直接的证据是痰培养出结核杆菌，但目前并不是最可取的诊断方式。,目前在高负担国家和地区结核病诊断仍以显微镜下的痰涂片诊断为主。,结核病的诊治与管理,结核病化疗的原则,早期、联合、适量、规律和全程用药,一线抗结核病药物有异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。,有效的化疗方案包括强化期和继续化疗期，一般为69个月。,耐药结核病（）,概念 是指结核病人感染的结核分枝杆菌对抗结核药物产生耐药性。,耐多药结核病（ ，）是指结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。,广泛耐药结核病（ ，）指病人感染的结核分枝杆菌除了对异烟肼和利福平耐药（即）外，还对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一种具耐药性。,耐药结核病发生的机制和原因,自发突变,治疗管理过程,经费投入不足,药物供应得不到保证,治疗过程中使用单种药物,病人自身因素,流行概况,全球结核病流行概况,我国结核病流行概况,全球结核病的流行概况,19861999年 42%的发展中国家,25%的发达国家 结核病疫情,2009年全球新发结核病人940万（137/10万），死亡166万（26/10万），其中36万为感染,地区差异明显 多为低、中收入国家 贫困相关疾病,年龄 发达国家 老年人；发展中国家 青壮年,性别 男:女 约为2:1,感染者成为高发人群之一,面临的重要挑战之一： 耐药结核病流行,表27-1 2009年22个高负担国家和全球估计的结核病负担,（ 2010）,合并肺结核,有将近三分之一会死于结核病,我国结核病的流行概况,世界上仅次于印度的结核病高负担国家,2009年现患结核病人180万（138/10万），新发病例130万（96/10万)，死亡15万（12/10万）,80%的病人在农村 ，男:女约2:1，63.8%患者年龄在1554岁间,流行特点 高感染率、高患病率、高耐药率,严峻考验 流行,流行过程及其影响因素,流行过程,影响流行过程的因素,全球结核病流行的原因,流行过程,传染源,痰涂片阳性的肺结核病人,结核病牛 在中国意义不大,传播途径,空气传播 飞沫核,飞沫下落附着于尘土上，再次扬起被人吸入也可能造成感染。,易感人群,普遍易感,接触后是否感染与接触时间长度和暴露程度有关,感染、营养不良、接触尘肺、糖尿病、重度吸烟和过度劳累，会增加易感性。,影响流行过程的因素,自然因素,冬春季节、潮湿环境、居室通风不良,社会因素 贫困,生活水平、居住条件、 人口流动、卫生服务等,全球结核病流行的原因,和艾滋病的蔓延和流行 两者是致命结合,最严重的挑战,发展中国家人口的迅速增长和加速流动,耐多药结核病的产生,结核病预防策略与措施,结核病控制策略,预防措施,结核病控制策略（策略）,( ， ),的基本要素（5个方面）,政府承诺,以痰涂片检查为发现肺结核病人的主要手段,推行医护人员面视下的短程督导化疗,定期不间断地提供抗结核药物,监测系统,预防措施,针对传染源的措施,针对传播途径的措施,针对易感人群的措施,针对传染源的措施,病例发现,发现的途径-建立因症就诊渠道,发现的方法-痰涂片镜检；痰培养；X线检查,治疗,短程督导化疗的实施方法,药物预防性治疗 异烟肼,短程督导化疗的实施方法,要求病人在服用每剂药物时，必需在医务人员的直接面视下进行（送药到手，看药入口）,对涂阳新发结核病病例的治疗方案为持续2个月的强化期和持续4个月的继续期组成。,药物预防性治疗,目的,-预防感染的内源性复燃和既往结核病的复发,-防治感染发展到临床疾病或出现严重并发症,对象,-有发病危险因素的感染者,方案,-主要采用异烟肼治疗,-视对象年龄和感染等而定,问题,-花费大；结核潜隐感染的诊断和治疗方案的优选,针对传播途径的措施,加强结核病防治知识宣传教育,加强室内通风,紫外线照射,紧贴口鼻的滤菌口罩,针对易感人群的措施,加强宣传教育，提高民众自我保护意识,预防接种,新生儿卡介苗（,BCG,）接种,卡介苗的接种对象为新生儿和婴儿,卡介苗接种的效果,迄今为止，卡介苗是被广泛使用又是最具有争议性的疫苗。,