呼吸机基本模式和参数调节

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机常见模式及参数设置,常见通气模式,PCV/VCV,A/C,SIMV,CPAP,PSV,BiPAP,PCV/VCV,PCV,：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流，很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。,VCV,：潮气量（,VT,）、呼吸频率（,RR,）、吸呼比（,I/E,）和吸气流速完全由呼吸机来控制。,定容型通气,呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。,保证潮气量的恒定，从而保障每分通气量,吸气流苏波形为恒流波形，即方波，不能适应患者的吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，这种人,-,机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸机疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高,定压型通气,呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与,PEEP,之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响,潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预设水平，利于限制过高的肺泡压和预防,VILI,；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换,辅助,/,控制通气,(A/C),辅助,/,控制通气,(A/C),：病人有自主呼吸时，机器随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。,控制通气,呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功,适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、药物过量等,CV,若参数设置不当，可造成通气不足或过度通气，长时间,CV,呼吸机萎缩或呼吸机依赖。故应用,CV,时明确治疗目标和治疗终点，只要条件允许，尽早采用辅助通气支持,辅助通气,依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体,AV,适用于呼吸中枢驱动正常的患者，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸机萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，利于撤机过程,A/C Mode,同步间歇指令通气（,SIMV,）,同步间歇指令通气（,SIMV,）：自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气间触发窗外允许患者自主呼吸。指令呼吸以预设容量或者预设压力的形式送气。,Pressure,Flow,Volume,(L/min),(cm H,2,O),(ml),Time (sec),Spontaneous Breath,SIMV,SIMV+PSV,Flow,Pressure,Volume,(L/min),(cm H,2,O),(ml),Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,Time (sec),SIMV特点,SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响，通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸机萎缩；用于长期待机的患者的撤机,压力支持通气（,PSV,）,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。,该模式由自主呼吸触发，并决定,RR,和,I/E,，因而有较好的人机协调。而,VT,与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的,VT,较大。,PSV,Time,流速,L/m,压力,cmH,2,O,容量,mL,设置压力,病人触发，流速切换，压力限制,流速切换,有完整的呼吸驱动能力的患者，少有人-机对抗，减轻呼吸功,PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸机的失用性萎缩,持续气道内正压通气,(CPAP),持续气道内正压通气,(CPAP),：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（,PEEP,）在自主呼吸条件下的特殊技术。可防止气道内萎陷。,CPAP,正常值一般,412cm,水柱，特殊情况下可达,15,厘米水柱。（呼气压,4,厘米水柱）。,持续气道正压,CPAP,具有PEEP的各种优点和作用：增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎缩，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP,缺点：CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响,双水平气道内正压,(BiPAP),双水平气道内正压,(BiPAP),：病人在不同高低的正压水平下自主呼吸。自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压，即气道压力周期性地在高压力和低压力之间转换，每个压力水平均可独立调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助作用。,优点是病人自主呼吸轻松作功小，危险性小，几乎适合各种病人。,呼吸机参数设置,机械通气临床应用指南,2006,容量预置型通气模式,改善通气,：,MV=VtRR,改善氧合,：,I,：,E,Tpause(,吸气暂停时间,),PEEP,FiO2,压力预置型通气模式,改善通气,：,吸气压力,I,：,E,改善氧合,：,I,：,E,PEEP,FiO2,基本参数设置,(1),潮气量（,V,T,） 保证足够的气体交换,1,、,通常为,5,12ml/kg,；,2,、,VCV,模式时，为避免肺损伤，应注意：,Ppeak40cmH2O,，,Pplat20,次,/,分；,c,、,SIMV,模式,时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率,；,d,、为避免,auto-PEEP,需降低呼吸频率。,基本参数设置（,3,）,吸气流速及其波形,1,、成人通常,40,60L/min,；,2,、流速波型：一般有方波、递减波、递增波（基本不用）、正弦波（自主呼吸）四种，其中递减波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。压力预置型呼吸模式均采用递减波；,3,、容量预置型呼吸模式一般采用方波。,4,、理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要,基本参数设置（,4,）,吸气时间,(Ti),与吸、呼时间比（,I,：,E,）,1,、通常,I,：,E=1,：,1.51,：,2,，,Ti,：,0.81.2s,；,2,、,I,：,E=,（,Ti+Tpause,）：,Te,3,、,若因正压通气所致血压下降或出现,auto-PEEP,，应延长呼气时间,4,、当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及,auto-PEEP,I:E,的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学；人,-,机同步性,基本参数设置（,5,）,触发灵敏度,可分为压力和流速触发两种。一般认为 吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于,110120ms,，而流速触发可低于,100ms,，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于,-0.5-1.5cmH,2,O,或,25L/min,。,触发灵敏度过高，会引起与患者用力无关的误触发,触发敏感度过低，增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功,基本参数设置（,6,）,吸氧浓度,1,、原则：,维持,SaO,2,0.90,，尽量减少吸氧浓度（,50%,）,；,2,、若不能达到上述目标，可加用,PEEP,、增加,Pmean,，应用镇静剂或肌松剂。,初始阶段，可给高,FiO2,（,100%,）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标,PaO2,、,PEEP,水平、,MAP,水平和血流动力学状态，酌情降低,FiO2,至,50%,以下，,维持,SaO,2,0.90,基本参数设置（,7,）,呼气末正压通气（,PEEP,）,1,、上限没有共识，下限通常在,P-V,曲线低拐点,(LIP),或,LIP,之上,2cmH,2,O,；,2,、外源性,PEEP,通常为,PEEPi,的,80%,。,使萎险的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服,PEEPi,引起呼吸功的增加,PEEP,的生理学效应：,1,、 使气道压处于正压水平，平均气道压升高；,2,、一定水平的,PEEP,，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（,PEEPi,）的对抗作用，有利于改善通气；,3,、功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，,QS/QT,降低，,V/Q,改善；,4,、弥散增加。,PEEP,的副作用：,1,、对血流动力学的影响：使回心血流减少、心排量下降、血压下降。尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者，,PEEP,对循环系统的干扰大，发生血压下降的机会多；,2,、气压伤：,PEEP,可能使肺泡破裂和气胸的发生机会增加；,3,、,PEEP,还可能压迫肺泡血细血管，使肺血流量减少，有可能增加无效通气。,基本参数设置（,8,）,吸气压力,1,、定压型：一般设为可达到目标,Vt,的最低通气压力；,2,、定容型：取决于,VT,和流速,注意,设置高压报警,!,基本参数设置（,9,）,吸气平台,1,、概念：呼吸机在吸气结束和呼气前不供气，呼气阈继续关闭一段时间，以保持肺内压力在一定水平，此压力就被称为平台压；,2,、,一般主张不超过呼吸周期的,20%,。,3,、临床应用：,a,、延长了吸气时间，有利于气体的分布，也有利于气体弥散，适用于弥散功能障碍或通气,/,血流失调的病人；,b,、有利于雾化吸入药物在肺内的分布和弥散，也有助于进行某些肺功能数据的监测，如气道阻力、静态顺应性。,4,、对机体的影响：吸气末屏气的正压时间过长可能会使平均气道压增加，加重心脏负担，影响病人的血流动力学。,基本参数设置（,10,）,湿化器,无论何种湿化，都要求近端气道内的气体,温度达,37,，相对湿度,100%,。,呼吸机参数调节,机械通气的目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气,；,改善气体交换功能，保障组织氧合,；,减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳,；,其它临床目的：防止肺不张、稳定胸壁，为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障等。,参数调节的依据（,2,）,心功能和血流动力学状况,如：血压、心率、,CVP,等。,