呼吸机临床应用实例

,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,呼吸机临床应用实例分享,德尔格临床应用专员胡飞,（德尔格南区呼吸治疗及EIT）,主要内容,COPD,病例,病例分享,ARDS,病例,COPD患者无创通气,COPD患者有创通气,院内心肺复苏时机械通气设置,ARDS患者通气要点,最佳PEEP选择,ARDS患者肺复张操作方法,病例一简介,病例一：,患者老年男性，75岁，因“反复咳嗽咳痰10年，活动后气促3年，急性加重1天”急诊入院。,患者10年前开始出现反复咳嗽咳痰，每年3-4次，反复入院治疗。3年前出现活动后气促，2年前外院肺功能检查提示“肺气肿、COPD”。1天前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄白粘痰，量多，急诊入院。,既往：吸烟 20*40,病例简介,急诊查体：,T 38.6，R 34bpm，P 90bpm，Bp 130/95mmHg 神志清，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇皮肤紫绀，颈软，颈静脉充盈，肺部呼吸运动度对称，桶状胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，听诊双肺湿罗音，心率90次，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹软无压痛反跳痛，下肢轻度水肿。,辅助检查：胸片提示慢性支气管炎，肺气肿,急诊血气：pH 7.28 PaCO2 103mmHg PaO2 53mmHg HCO3 31mmol/L BE -5,诊断,AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重），慢支炎肺气肿,慢性肺源性心脏病,型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒失代偿,治疗？,问题一：有创&无创通气？,无创通气优缺点,优 点,保留气道加温、湿化和免疫功能,避免有创通气并发症,避免口鼻粘膜、声带的损伤,减少或避免VAP的发生,保持说话、咳嗽、进食能力,减少镇静剂的应用,痛苦小，易接受，易撤机,可间断使用，家庭使用和长期使用,减少ICU费用及住院费用,缺 点,吸气相压力较低,不易密闭易漏气,死腔增大，重复呼吸,胃肠胀气,面部损伤,不便于气道分泌物引流,加温、加湿、FiO2调节不充分,指南介绍,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）中华医学会重症医学分会,NPPV是AECOPD的常规治疗手段。推荐级别：A级,对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。推荐级别：C级,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参及、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级,对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级,For patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or cardiogenic pulmonary edema, NPPV should be the first choice. It may also be used after surgery or in immunocompromised individuals.COPD和心源性肺水肿应首选,Patients with a severe exacerbation of COPD, defined as a pH of less than 7.35 and relative hypercarbia, should have NPPV in addition to usual care. COPD急性发作pH值小于7.35或者高碳酸血症时应在常规治疗基础上加NIPPV治疗,2011年加拿大无创通气在急诊中的应用指南,无创通气禁忌症,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；,心跳或呼吸停止；,面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；,上呼吸道梗阻有急性气管插管指针等。,NPPV相对禁忌证:无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。,NIPPV的并发症,气压伤；,血液动力学不稳定；,吞气症，腹胀；,胃内容物的吸入；,通气不足需气管插管,问题二：无创通气如何实施,人机连接界面,Elliott, M. W.: The interface: crucial for successful non-invasive,ventilation in: Eur Respir J 2004; 23: 7-8,院内急诊使用比例,家庭无创通气使用比例,如何选择：,最小的漏气,最大的舒适度,最小的死腔,为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类及型号的鼻罩和口鼻面罩。推荐级别：A级,鼻罩,死腔小105ml,发音进食咳嗽不受影响,呕吐时不易误吸,张口呼吸时易漏气，降低,疗效,鼻面罩,漏气较少；,血气改善较快；,重症患者首选,死腔大（约250ml）；,发音、进食、咳痰需脱开,呼吸机；呕吐时易误吸；,面罩内压力25cmH2O时，,易发生胃肠胀气；,2011年加拿大无创呼吸机指南推荐急性呼吸衰竭患者适用鼻面罩通气,NIPPV实施步骤,准备,把握指针、选择病人、选择合适的呼吸机以及合适的人机界面、准备好呼吸机配件、合理安排患者饮食饮水等等,沟通,解释：who、why、when、way、how (4W1H),操作,连接面罩，接通呼吸机，选择合适模式，湿化方式，呼吸机参数从低到高调整（根据目标值和患者舒适度调整）,评估调整,30min内需床旁观察，复查血气,结束解释,解释下次治疗时间等,及时转有创通气,病情恶化,NIPPV 时湿化问题,无创通气时未跨过上呼吸道，因此患者存在湿化功能,湿化治疗的适应针之一：干燥医疗气体吸入时必须使用湿化器,湿化不足时的危害：分泌物干燥难以咳出，患者不耐受导致无创通气失败。,湿化过度时的危害：气道灼伤，患者不耐受,无创通气时需加湿化，特别患者张嘴呼吸时,人工鼻,优点：较舒适,缺点：增加死腔、增加呼吸阻力、湿化效果有限,加热湿化器,优点：湿化效果较好，无死腔,缺点：有患者不适应,vs,病情进展,无创通气3h后患者出现大汗淋漓，端坐呼吸，神志模糊，紫绀明显加重。,复查血气分析：pH 7.20 PaCO2 113mmHg PaO2 60mmHg HCO3 30mmol/L BE -5,问题三：继续无创&有创？,终止NIPPV的指征,因疼痛工不能耐受鼻面罩,气体交换无改善工乎及困难加重,出现呕吐、肖化道出血,气道分泌物增多引流困难,出现低血压、严重心律失常,原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善或因缺氧出现烦燥不安,应用NPPV12小时（短期）病情不能改善应转为有创通气（D级）,-中华医学会重症医学分会2006机械通气指南,问题三：有创通气如何设置？,AECOPD有创通气适应证,危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg),PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）,严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）,严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）,血流动力学不稳定,气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失,NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,DHI：动态过度充盈,VT trap,陷闭容积,PEEPi,产生,VT,潮气量,流速不归零：气体陷闭,正常通气,流速归零,潮气量回归FRC位,COPD通气,通气参数调节原则,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急，早期可使用镇静使用控制通气患者休息，然后尽早恢复保留患者自主呼吸争取早日脱机,尽量降低气道压，保证充分呼气：,潮气量（VT）： 68ml/kg,通气频率（F）： 10-15次/分,吸气流速（FLOW）： 4060L/min 递减波,吸氧浓度(FiO2 ) ： 较低浓度，维持SpO2 在90%即可,峰压（Peak）： 不超过3540cmH2O,平台呀（Plat）： 不超过30cmH2O,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）,初始参数设置,模式：SIMV+PSV,潮气量（VT）： 480ml,通气频率（F）： 14次/分,吸气流速（FLOW）： 30L/min,吸气时间（Ti）： 1.0s,吸氧浓度(FiO2 ) ： 100%,呼气末正压（PEEP）： 6cmH2O,压力支持（ASB）： 15cmH2O,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急,连接呼吸机发现：,患者查体,T 38.6，R 36bpm，HR 90bpm，Bp130/95mmHg, SpO2 98%,患者烦躁，意识不清，肺部呼吸运动度对称，桶状胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊无过轻音，听诊双肺呼吸音对称，散在湿罗音。,30min 血气分析：,pH 7.45 PaCO2 60mmHg PaO2 120mmHg HCO3 31mmol/L BE +5,如何调整呼吸机参数？,调整,患者烦躁使用了力月西+芬太尼镇静镇痛,模式：SIMV+PSV+Autoflow,潮气量（VT）： 360ml,通气频率（F）： 14次/分,吸气时间（Ti）： 0.8s,吸氧浓度(FiO2 ) ： 40%,呼气末正压（PEEP）： 8cmH2O,压力支持（ASB）： 12cmH2O,病例二介绍,病例二：,患者中年男性，35岁，3天前无明显诱因出现腹痛，外院以“急腹症”行腹腔探查，发现阑尾穿孔，腹腔感染。行阑尾切除术，术后高热，休克。外院以“化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、腹腔感染、感染性休克”急诊转入。,入院查体：,T 39.6，R 36bpm，P 120bpm，Bp 100/55mmHg（多巴胺10ug/kg.h)呼吸机辅助通气:AC模式，VT600，R 18bpm，FiO2 100%，PEEP 8cmH2O, SpO2 86%，呼吸促,半卧位，四肢冰冷，口唇紫绀，颈软，肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，听诊双肺底湿罗音，心率120次，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹部隆起，引流管通常，引出黄色脓性液体,急诊情况,患者急诊入院后5min：,心率增快至160bpm，SpO2下降，进而心脏停搏，即行CPR心外按压。,问题一：CPR过程中呼吸机如何设置？,BLS,：基础生命支持,生命支持技术,ALS,：高级生命支持,心脏按压,C,开放气道,A,人工呼吸,B,除颤,D,气管插管,A,正压通气,B,心律血压药物,C,鉴别诊断,D,CPR过程中通气设置,通气模式：IPPV 触发OFF（或者SIMV（PS调0）,连续的按压可能获得较好的效果,调高气道压力过高报警 80-100,（调高压力限制值Pmax）,小潮气量通气6-8ml/kg,CPR 5min后 患者自主心率恢复转入ICU,入院血气分析：,pH 7.28 PaCO2 33mmHg PaO2 53mmHg HCO3 18mmol/L BE +5（FiO2 100%，PEEP 8cmH2O）,入院初步诊断：,化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、,腹腔感染、感染性休克,ARDS,心跳骤停、CPR术后,问题二：ARDS患者呼吸机如何设置？,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308,小潮气量通气能够改善预后,高PEEP对比低PEEP,ARDS NETWORK NEJM 351;327 2004,ARDS机械通气策略,肺保护性通气策略,呼吸机设置,模式：SIMV+PSV,潮气量（VT）： 400ml,通气频率（F）： 18/分,吸气时间（Ti）： 1.2s,吸氧浓度(FiO2 ) ： 100%,呼气末正压（PEEP）： 12cmH2O,压力支持（ASB）： 15cmH2O,病情进展,转入ICU后予以抗感染扩容抗休克治疗后，第二天，患者体温下降至38.5，血压Bp 110/55mmHg（多巴胺6ug/kg.h)。,复查血气：（FiO2 100%，PEEP 12cmH2O）,pH 7.37 PaCO2 40mmHg PaO2 73mmHg HCO3 24mmol/L BE +1,问题三：实施了肺保护通气策略，患者氧和仍不好我们下一步的措施是什么？,手法肺复张,Open the lung and keep the lung open！,目前RM的方法：,SI（控制性肺复张）,IP (PEEP递增法),PC (压力控制法),其他：间断叹气sigh，吸气保持inspiron hold，APRV等,哪种方法更好？,需要更多的询证医学证据,RM肺泡塌陷的复张效果具有压力依赖性和时间依耐性,Evita XL 能为你提供所有的方法灵活组合,RM的方法,RM方法-SI,SI（控制性肺复张）,CPAP模式：压力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持40-60 s。,BIPAP： BIPAP 高压及低压均为30-40 cmH2O，维持40-60 s。,吸气保持：先调整吸气压为30-40 cmH2O，将吸气保持键按住，持续40-60 s。,RM方法-PEEP递增,IP (PEEP递增法)-（目前尚无统一操作规范）,调整PEEP至20cmH2O，Pi高限增至35-45cmH2O，维持通气2min。逐渐增加PEEP至30-40，每次调整PEEP2-3cmH2O，每个水平维持30s，观察是否达到肺开放状态。,RM方法-PC法,PC (压力控制法）,上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压可为40- 60 cmH2O，低压20 cmH2O，维持时间90-120s,RM效果具有压力依赖性,Open the LUNG的过程,Open需要时间,RM & open lung,吸气保持长达40s,肺复张后会如何？,Slutsky, A. S. et al. N Engl J Med 2006;354:1839-1841,RM后 PEEP: 20cmH2O,PEEP递减: 1-2cmH2O/10min,PEEP滴定,PEEP滴定最佳氧和法,RM后 PEEP: 20cmH2O,PEEP递减: 1-2cmH2O/10min,PEEP阈值:,PaO2/FiO25%,PEEP:,PEEP阈值 +2cmH2O,Gattinoni L, Curr Opin Crit Care 2005,11:69-76,PEEP滴定最佳顺应性法,RM后 PEEP: 20cmH2O,PEEP递减: 1-2cmH2O/10min,Suarez-Sipmann F Crit Care Med, 2007, 35: 214-221,最佳PEEP水平是肺顺应性最佳,顺应性降低提示肺泡重新塌陷,用最佳顺应性法滴定最佳PEEP及最佳氧和法以及CT法具有一致性,俯卧位通气,总结,总结,ARDS患者有创通气实施,ARDS肺复张实施,CPR过程呼吸机设置,COPD无创通气终止指针,COPD无创通气指针,COPD患者有创通气,Whos Watching the Patient?,