冠心病患者血脂异常的正确处理附病例分析讨论

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,中国胆固醇教育计划,CCEP,例1 讨论,一.,问题：,1. 初诊的心内科患者,必须检查血脂?,是 否,2. 疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂?,是 否,2020/11/4,1,1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。,2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。,3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。,4.有黄瘤或黄疣者。,5.有家族性血脂异常者。,6.40岁以上男性。,7.绝经后女性。,-中国血脂异常防治建议,二.哪些重点对象必须检查血脂?,2020/11/4,2,安全指标的重要性（例2）,门诊病历号：488367 就诊日期03-0317,病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。,ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T,实验室检查：TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL),TG 2.26mmol/L(200mg/dL),HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL),LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL),临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常,2020/11/4,3,例2 讨论,问题：,1.本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足?,是 否,1)应补查安全指标?,是 否,2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查?,是 否,3)必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C ,LDL-C?,是 否,4)基本的安全指标为ALT,CK?,是 否,2.本例血脂未达标?,是 否,1) 首先应考虑LDL-C达标?,是 否,2) 首选药物应该是他汀类 ?,是 否,3) 可以先用常规剂量 ?,是 否,2020/11/4,4,调脂治疗中血脂与安全指标的监测,一、服调脂药68周时应复查血脂及安全指标：,血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C,安全指标查ALT、CK,二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大,剂量或更换调脂药品种,三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应减量,或停药,四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常,为止。,2020/11/4,5,选药与何时开始服药（例3）,住院病历号：488369 住院日期 030320,病史摘要：王XX，男，62岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好,入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征,实验室检查：,*,TC 10.1mmol/L(360mg/dL),*,TG 2.6mmol/L(230mg/dL),*,HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),*,LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),*,ALT、CK、BUN、Cr均正常,2020/11/4,6,例 3 讨论,一.本例诊断：CHD、劳力性AP、混合型血脂异常?,是 否,二.治疗的首要目标是降低LDL-C ?,是 否,三.首选药物是他汀类药 ?,是 否,四.应该用较强的力度,较大的剂量 ?,是 否,五.至少在出院前就必须用上调脂药?,是 否,2020/11/4,7,药物选择,一.高胆固醇血症,- 首选他汀类药,二.高甘油三酯血症,- 首选贝特类药,三.低HDL-C血症,- 治疗性生活方式改变（,TLC,），选药待定,四.混合型血脂异常,- 以TC升高为主：首选他汀类药,- 若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG,- 如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。,2020/11/4,8,应尽早开始服药（例 4）,住院病历号：488599 住院日期：030606,病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详,诊断：冠心病 AMI（下壁）,2020/11/4,9,例 4 讨论,一.本例诊断 CHD.AMI(下壁)?,是 否,二.应该在AMI发病24小时内测定血脂值 ?,是 否,三.应该尽早服用他汀类调药 ?,是 否,四.对AMI 入院者,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药?,是 否,五.用药剂量至少一开始可以大些, 其后再按血脂水平调整?,是 否,2020/11/4,10,何时开始服调脂药,血脂异常者应按NCEP ATP,III,或,“中国血脂异常防治,建议,”,进行处理,因冠心病及其等危症住院者，,出院前应给予服药,ACS、PCI、CABG者应尽早给药,他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内,皮功 能，稳定斑块,缓解心绞痛等,2020/11/4,11,急性冠脉综合征早期应用他汀类药,PTT,(0-6,小时,),一级预防,TexCAPS,二级预防,0 - 96,小时,MIRACL,( 4,个月,),48-120,小时,A to Z,0,WOS,1 2 3,天,9 10,天,RECIFE,Lipid-CAD,LAMIL,PAIS,CARE LIPID,3,个,6,个,4S,(2,年,),PACT,(0 - 24,小时,),(6,个月,),(1,年,),(5-6,年,),(3,个月,),(3,个月,),(2,年,),(6,周,),月,月,2020/11/4,12,信不信由你 ！,可以想象有一天，我们会在急诊室使用,静脉注射的他汀类药物。,David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217,2020/11/4,13,常用调脂药,一.胆酸螯合剂（树脂类）,烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）,二.他汀类,（HMG-CoA还原酶抑制剂）,洛伐他汀（美降之）；,辛伐他汀（舒降之）；,普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；,氟伐他汀（来适可）；,阿伐他汀（立普妥、阿乐）；,血脂康胶囊,三.烟酸及其衍生物,烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平,益平）,2020/11/4,14,常用调脂药,四.贝特类,（苯氧芳酸类）,氯贝特（安妥明）；,非诺贝特（力平之）；,苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；,益多酯 （特调脂、洛尼特）；,吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）,五.胆固醇吸收抑制剂,(ezetimibe),六.其它,普鲁布考 （丙丁酚）；弹性酶；,泛硫乙胺 （潘特生）；,海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康）,中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）,2020/11/4,15,用什么药物治疗更好？,分类,TC,LDLC,TG,HDLC,（%）,他 汀类,20-40,20-60,7- 30,5-10,贝特类,5-20,5-20,20-50,10-20,烟酸类,5-25,5-25,20-50,20-30,2020/11/4,16,他汀类药物降脂疗效对比,他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平,阿托 伐,辛伐,洛伐,普伐,氟,伐,TC LDL-C HDL-C TG,10,40,80,10,20,80,20,40,20,40,40,80,-22% -27% 4-8% - 10-15%,-,27% -34% 4-8% -10-20%,-37% -48% 4-8% -20-30%,-42% - 55% 4-8% -25-35%,Circulation, 2000;101:207,20 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%,2020/11/4,17,CURVES试验,: 立普妥与其它他汀类降 LDL-C作用的比较,显著低于立普妥10 mg (,P,0.02).,显著低于立普妥20 mg (,P,0.01).,显著优于相当剂量的其它他汀(,P,0.01).,表中,未显示降脂作用不同对临床结果的影响,平均 LDL-C,变化百分数,-50,-40,-30,-20,-10,剂量 (mg),-60,20,40,80,10,洛伐他汀,（40mg bid),立普妥,(80 mg qd),*,*,*,*,*,*,辛伐他汀,普伐他汀,Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunninghake D, for the CURVES Investigators.,Am J Cardiol.,1998;81:582-587.,*,氟伐他汀,2020/11/4,18,关于联合用药（例 5）,病历号：500001 就诊日期03-08-08,病史摘要：陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查ALT、CK、BUN、Cr均正常,TC 10.3mmol/L (400mg/dL),TG 4.5mmol/L (400mg/dL),HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL),LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL),2020/11/4,19,例 5 讨论,一.先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀 ?,是 否,二.用他汀类药和 3脂肪酸(脉络康等鱼油制剂) ?,是 否,三.他汀类+贝特类药 ?,是 否,四.消胆胺+贝特类药 ?,是 否,2020/11/4,20,关于联合用药,目的：,减小剂量，降低毒性，增强疗效,（协同作用）,对象：,严重血脂异常，尤是严重混合型,血脂异常者,警惕：,毒性增加，引发致命的横纹肌溶,解症,2020/11/4,21,国内主流倾向,1.首选单药治疗,2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险,3.必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观,察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）,4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限,倍即应考虑减量或停药,2020/11/4,22,关于高TG低HDL-C血症（例 6）,病历号：500100 就诊日期 031212,病史摘要：丁XX，女性，68岁，糖尿病10年，血压高10年，血脂异常20年，肝、肾功能、CK均正常，未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁AMI，行急症PCI术，其后至今无症状,近日血脂测定结果：,*,TC 4.7mmol/L (180mg/dL),*,TG 5.1mmol/L (450mg/dL),*,HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL),*,LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接测定,*,血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范围,2020/11/4,23,例 6 讨论,一.NCEP ATPIII调脂治疗防治CHD首要目标是降低LDL-C ?,是 否,二.本例TC、LDL-C均在可接受范围 ?,是 否,三.本例主要问题是TG太高，HDL-C太低 ?,是 否,四.本例应考虑非HDL-C，其实就是VLDL-C（高TG、低HDL-C）?,是 否,五.本例应首选 1.贝特类药?,是 否,2.他汀类药?,是 否,3.鱼油制剂?,是 否,4.烟酸制剂?,是 否,2020/11/4,24,高TG/低HDLC的处理,治疗的首要目标是降低LDL-C,减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征),非HDL-C是治疗的次级目标(如果TG,2.3mmol/L,200 mg/dl),可考虑应用贝特或烟酸类 (对于冠心病或冠心病等危症),2020/11/4,25,