心血管无创检查在社区应用的常见误区[1]

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心血管无创检查在社区应用 的常见误区,顼志敏,Xu Zhimin,1,、,病史不科学 诊断太随意,“胸痛=冠心病”,胸痛占心内科门诊第,1,位，,2/3,非冠心病,胸痛占急诊,近三成,，,2/3,并,非冠心病,2,典型心绞痛特点,诱发因素：,劳力，激动，刺激，过饱等,疼痛部位：,胸骨后，手掌大，固定,疼痛放射：,咽、牙、左前臂等,疼痛性质：,压迫，紧缩，闷胀,持续时间：,1-15,分钟，阵发,缓解方式：,休息、含硝甘后几分钟好转,3,不典型心绞痛,阵发性不适,（也属angina）：,胸闷，憋气， 心悸,无痛性心肌缺血,4,应该：科学采集病史 客观分层诊断,倾听互动、合理诱导,主线明确、兼顾全面,胸痛-心绞痛，心悸-心律失常，,气短-心功能不全/肺病，颈部/后背非阵发痛颈椎病,诊断层次：,疑诊待查，,拟诊临床初诊，,确诊可靠客观检查证据,5,2、滥用心电图，未动态比较：,“,ST-T,异常,=心肌缺血=冠心病”,ST段轻度压低，T波异常：,正常人群男性7.7%;女性8.4%,以下人群更常见：,女性,老年人,血电解质紊乱,抗心律失常药物,6,CHD,诊断:,心电图动态改变,ST,段水平或下斜型降低,0.1mV,，,阳性率约,30%-40%,心绞痛缓解后心电图可恢复正常,有时也可出现无痛性心肌缺血改变,多年或多月非动态性的,“,ST-T,”,改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致,7,CHD,诊断:,心电图激发试验,动态监测（,12,导联,Holter,）,无痛性或有痛性缺血,;,激发试验，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发试验，核素心肌扫描等等。,多排（,64,）螺旋,CT,阴性排除,;,运动试验的诊断准确性约,80%,左右，存在,10%-20%,的假阳性或假阴性率,;,切记不稳定心绞痛不宜做运动试验,8,3、知识不更新，观念无循证,“早搏 =心肌炎/冠心病”,早搏50岁=冠心病,过分看重Lown分级，且治疗过积极。,9,4、化验结果判定简单草率,“心肌酶升高=心肌炎/冠心病”,青少年 =心肌炎,中老年 =冠心病心梗，光查CK、GOT等,注意：CKMB/CK比值，CK动态性倍增，且除外他因，有条件结合TnT/I,10,5、化验项目落后，标准陈旧,1）“血液粘滞度”指导“活血化淤”；,2）血脂项目只测TC、TG，而不重视LDL-C；,3）且血脂标准仍沿用老人群标准：即LDL-C正常值3.4 mmol/L,应该：,LDL-C在,冠心病等危证,2.6mmol/L,高血压等,中危患者3.4mmol/L，,低危者,4.1 mmol/L即可。,极高危,（DM+CHD/卒中；ACS）1.8mmol/L.,11,6、过分看重冠造，忽略功能评价,1）心电图平板运动试验不开展/不敢用；,2）怀疑所有胸不适者为CHD嫌疑，推荐一律行冠造；,3）待心梗后才倍加重视，一律冠造+PCI；,4) PCI后一律冠造复查；,注意：,评价应：形态学+功能，冠脉+心脏，CHD+RF，效/险，效/价,12,形态学诊断金标准,冠脉造影,，准确性约,99%,，可使,200m,直径的冠脉显影；,对不稳定心绞痛,冠造比激发更安全；,对,痉挛性,或,微血管性缺血不能,获取直接证据；,冠脉内超声,，可以准确判定不规则（,功能性）狭窄,情况以及粥样硬化,斑块的稳定性,，有助于,PCI,选择及其疗效监测。,13,7、超声报告结论不清楚,1）仅有微量/少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描述；,2）重要量化指标不具体/不精确，如狭窄/返流的程度，LVd,LA,EF,室壁厚度及动度等；,3）室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限制性心肌病，心脏扩大/心功能不全硬要带上CHD的帽子，等。,14,8、 “老三样”、“新三样”配合欠佳,1）,“老三样”：,心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖；,2）,“新三样”：,超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级医院对接差，有时该做的未作，如胸片、Holter、平板或ABPM；而已作的又不准确，如超声等。,3）应该懂,“高三样”（核素、CT、冠造）,的适应证及其临床意义，把好关、当好健康参谋。,15,9、坚持循证、避免误区CHD诊治体会（9-1）:,动态比较,发病与未发病,有症状与无症状,以前与现在,药前与药后,术前与术后,可比性、量化性、动态性,16,9、 CHD诊治体会（9-2）:,科学评估、立体思维,病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管,临床：急慢性、稳定性、危险性,病人：整体、全面、去因、对症、防治,培养会看病人的“五星级医生”,17,9,、CHD诊治体会（9-3）:科学循证,侦察线索 观察,律师求证 鉴别,法官判案 诊断,司法执行 治疗,督法监督 预防,18,9、CHD诊治体会（9-3）:科学循证:,临床预防学,一级预防： CHD发病-防动脉硬化,控制CHD危险因素,二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、,致死；改善生活质量,规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健,19,9、CHD诊治体会（9-3）:科学循证:,临床预防学：,CHD防治战略,控制动脉硬化病“322”工程：,3高：高血压、高血脂、DM,2病：心血管病、脑血管病,2衰：心力衰竭、肾功不全,多学科、全社会、各阶层联盟,防、治、保、康一盘棋,20,谢谢,21,