呼吸机临床应用基础

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,机械通气的基本应用,2020/11/3,1,我们所要知道,1,，,机械通气的目的、适应征是什么？,2,，机械通气有什么禁忌证？,3,，如何设置呼吸机的各种参数？,4,，各种通气模式有何特点？,5,，机械通气有哪些并发症？,6,，如何设置呼吸机的警报数值？,7,，机械通气时怎样监护患者？,8,，撤离呼吸机的指征是什么？,9,，如何撤离呼吸机？,2020/11/3,2,呼吸机工作原理,主要是实现通气功能,改善换气功能,降低呼吸做功,纠正病理性呼吸动作,2020/11/3,3,呼吸机应用指征,呼吸机的适应症：,1、呼吸减弱或停止 R小于10次/min,2、严重呼吸困难或极度呼吸窘迫。急性呼吸衰竭，严重低氧,3、慢性型呼吸衰竭伴肺性脑病。强调结合病人的意识状态。,4、心脏或肺部手术后,呼吸机的禁忌症,1、低血容量休克,2、严重肺大泡和未经引流的气胸,3、肺组织无功能,4、大咯血,2020/11/3,4,机械通气治疗目的主要为：对于通气不足患者应用呼吸机，提供部分或全部肺泡通气满足机体需要。纠正V/Q比例失调，改善气体交换功能维持有效气体交换。减少呼吸肌做功，减少氧耗及二氧化碳产生。,应用机械通气范围目前已有很大扩大，已不仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，使患者及早地改善呼吸功能。因此，机械通气已成为目前治疗中常用、有效的治疗措施，而且逐渐强调早期应用机械通气，而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。,2020/11/3,5,对于机械通气的具体指征不好强硬规定，既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。同时以上具体呼吸功能指标也可做参考,2020/11/3,6,大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性,肺不张,，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。,2020/11/3,7,机械通气禁忌证选择可分两方面：一方面必须进行机械通气，通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数；另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气，尽量不采用机械通气。,2020/11/3,8,相关概念,1,、呼吸频率：,Rate,2,、潮气量：每次吸入或呼出的气量。正常人815,ml/kg，,平均10,ml /kg。,潮气量过大可致呼吸性碱中毒，胸腔内压增大，回心血量减少，血压下降。,3,、分钟通气量：指安静状态下每分钟吸入或呼出的气量。等于潮气量乘于呼吸频率。,4,、,4,、气道峰压：通气过程中气内的最高压力,2020/11/3,9,相关概念,5,、灵敏度（,Sensitivity,）,* 灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。,* 吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。,（一）压力触发（,Pressure -Trigger,）,* 触发呼吸时，管道内压力降至一定水平，呼吸机可为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成压力必须低于基线压力。,* 灵敏度设置：低于吸气末压力,2 cm H,O,。,* 灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。,* 触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。,2020/11/3,10,相关概念,6,、,流量触发（,Flow -Trigger,）,*,压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延缓时间。,* 流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。,呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。,2020/11/3,11,相关概念,7,、流速率（,Flow rate,）,流速率,：即释出,V,的速度,(L/,分,),。,初期流速率为,40,60 L/,分，则能满足吸气要求，达到预定吸,/,呼比值（,I,：,E,）。,* 吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为,I,：,E,的决定因素。,* 应调节适当的流速率， 使,I,：,E,维持在理想的水平，也使,V,和,R R,保持在适当的水平。,*,V,应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥俄”（,Air hunger,）感,。,2020/11/3,12,* 较高流速率（, 60 L/,分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（,I,：,E,），适用于,COPD,患者的通气治疗， 避免空气陷闭。,但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力（,PIP,），并影响气体分布。,* 较低的吸气流速率（,20,50 L/,分）可使吸气时间延长， 并改善气体分布，降低,PIP,。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的,R R,以及较小的,V,等情况,(ARDS),时。,* 呼吸机流速率可从,12 L,调节到,180 L/,分。,2020/11/3,13,8,、流速波形（,Flow Wave Patterns,）,* 常用有四种波形：,方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。,* 选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。,* 应用,减速波,进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。,* 吸气流量较高时，,PIP,可增加， 如将,方形波,转换成,正弦波形,，则能降低,PIP,。,2020/11/3,14,2020/11/3,15,9,、 吸与呼比例（,I,：,E,）,I,：,E,是吸气与呼气时间的比例， 通常,I,：,E,设定在,1,：,2,， 即： 在整个呼吸周期中，吸气时间占,33,，,呼气时间占,66,。,较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡， 以减少死腔；,如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别,COPD,患者可用,I,：,E,为,1,：,3,或,1,；,4,进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减少气体陷闭。,2020/11/3,16,吸气时间延长，,I,：,E,相反比例可增加平均气道压力（,MAP,），,MAP,增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。,但较高的,MPA,使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。,*,I,：,E,为反比例时，可产生内原性,PEEP (PEEPi),，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内。产生,PEEPi,。,*,I,：,E,相反比例常用于压力控制的通气模式。,2020/11/3,17,10,、吸气未暂停（,End -Inspiratory Pause,）,吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间（通常, 2,秒），称为吸气未暂停。,*应用吸气未暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。,*吸气未暂停增加,MAP,，,MAP,增加可改善氧合作用，但是使静脉回流减少和心输出量降低。,* 吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。,2020/11/3,18,11,、叹气（,Sigh,）,正常人每小时约叹气,10,次,可阻碍小气道的关闭。,* 呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的,1.5,倍，,10,次,/h,。,如已应用,PEEP,，或设置潮气量较大（,10,15 ml/kg,）时，则不需要应用叹气功能。因为此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤。,2020/11/3,19,12,、呼气末正压（,PEEP,）,常用,PEEP,为,5 -20 cm H,O,。,*,PEEP,复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。,*,PEEP,降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。,1. PEEP,应用指征和反指征,*,PEEP,预防和恢复肺不张,对长期卧床者适用。,* 如,PaO,60 mm Hg,，,SaO,2, 10 cm H,O,可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。,2020/11/3,22,3. PEEP,的应用和撒离,*最初,PEEP 5 cm H,O,，后再增加,3,5 cm H,O,，改变,PEEP,后,20,分钟，测定血气。,*最佳,PEEP,为：,PEEP,水平较低，,SaO,2,92,，,PaO, 60 mm Hg,，,FiO,0.6,，且不影响氧释放到周围组织。,*如,PEEP,使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低,PEEP,，,FiO,可适当增加，必要时,FiO,增加到氧中毒的水平。,*高水平,PEEP,将过度扩张肺泡，造成肺毛细血管床的明显压迫，增加死腔，并且加重高碳酸血症。,2020/11/3,23,PEEP,的撒离,* 当,FiO,降为,0.6,以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离,PEEP,。,*,PEEP,应以,5 cm H,O,逐渐下调，每次调整,PEEP,后，应对氧合作用作恰当估价。,*,PEEP,每次下降,5 cm H,O,之后，应稳定,6,小时以上。,* 突然完全撒离,PEEP,可立即发生低氧血症，这与气道的闭合有关。,2020/11/3,24,二：呼吸机布局,2020/11/3,25,二：呼吸机布局,2020/11/3,26,三：如何开机,管道连接,（吸气管道、呼出管道）,氧管连接,加温湿化器,电源,开机检测模式选择参数设置正常工作接病人观察调节参数,2020/11/3,27,四： 呼吸机的分类,按使用分类：控制性机械通气 、辅助性机械通气,按机械通气的途径分类：胸内或气道加压型、胸外型,按吸，呼相的切换方式分类：定压型、定容型、定时型、混合型,按通气频率的高低分类：1、高频通气：高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气。2、常频通气。,2020/11/3,28,呼吸机的分类,按是否又有同步装置或性能分类：1、同步型呼吸机：病人的自主呼吸的吸气开始时可以触发呼吸机，向病人呼吸道内供气。有三种触发方法：压力，容量，流量。2、非同步型呼吸机,2020/11/3,29,五：主要的机械通气模式,2020/11/3,30,辅助,/,控制模式（,Assist/Control Mode,，,A/C,）,定义,：呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。,*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。,*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。,2020/11/3,31,2. A/C,的应用指征：,呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。,呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。,允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的,PaCO,。,2020/11/3,32,3. A/C,模式的优缺点：,优点,：,A,，,A/C,模式的机械通气允许患者控制呼吸频率， 并且能保证释放出最低的通气量， 维持最低的呼吸频率。,B,，,A/C,模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度， 患者所作的呼吸功可相当少。 如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合， 那么,A/C,为理想的通气模式。,2020/11/3,33,缺点,：,A,，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。,B,，过度通气能导致内源性,PEEP,的形成，这与呼气时间减少有关。,由于每次呼吸都是在正压通气下产生，,A/C,模式可多方面影响血流动力学状态。,2020/11/3,34,4.,应用,A/C,模式时的监护：,吸气峰压（,PIP,）；在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，,PIP,的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关。,呼出气潮气量（,EV,）,患者在机械通气时的舒适程度。患者在发生自主呼吸时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者使用较小的触发呼吸努力。,调节流速率满足吸气需要。使用,A/C,模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。,密切监测酸 碱平衡状态， 如有过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式， 如用,IMV,，,SIMV,或,PSV,等。,2020/11/3,35,主要的机械通气模式二,五、同步间歇指令通气（,SIMV）：,上帝说，要有光，于是出现了光；病人说，我要更舒适，于是出现了,SIMV.,SIMV,在有的通气机上也称为称为间隙按需通气,(intermittentdemandventilation,IDV),等。此模式是指通气机在每分钟内按预设的呼吸参数,(,呼吸频率、潮气量、呼吸比等,),给予患者指令通气,在触发窗内出现自主呼吸,便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸,则在触发窗结束时给予间隙正压通气。,SIMV,在完成一次机械通气后的,50,呼吸周期里允许患者有自主呼吸，随后的,50%,周期为触发窗，患者的呼吸将触发一次机械通气，如果呼吸机没有检测到呼吸，将在呼吸窗后给予一次机械呼吸。,2020/11/3,36,例如，假设患者呼吸频率为,20,次,min,则每次完成呼吸运动的时间为,3s,这,3s,的前,50%,部分可以有自主呼吸,之后的,1.5s,为触发窗，呼吸机会和患者呼吸同步，如果在,1.5s,内如无自主呼吸,则在此,1.5s,结束时给予,1,次预设好参数的正压通气。需要注意的是，通气机设定的,SIMV,频率不能过低或过高，过低则易出现呼吸支持不足、通气量过低，或患者处于脱机临界状态；而,SIMV,频率过高，有自主呼吸的病人会对呼吸机产生依赖性，不利于自主呼吸的恢复。,SIMV,模式类似于辅助,-,控制通气，区别在于,SIMV,允许患者在,2,次机械呼吸之间有自主呼吸。,SIMV,主要优点是能减少患者自主呼吸与呼吸机对抗，减少撤机困难，降低气道压力，防止呼吸肌萎缩与运动失调，减少呼吸对心血管系统的影响。,2020/11/3,37,SIMV,，全称是,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,，中文译名是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了,SIMV,模式的工作原理。,Synchronized,，同步：在这个模式诞生之初，名字叫,IMV,，并不姓,S,。当时,IMV,的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是,12,次,/,分，那么呼吸机就以每,5,秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着,IMV,应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（,trigger window,）的概念。,2020/11/3,38,典型的,SIMV,工作时，不再像以前的,IMV,那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。,2020/11/3,39,触发窗是,SIMV,与,IMV,的最大区别，也是,SIMV,模式最具特色的地方。由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上,SIMV,的触发窗设置也有所不同。如,Drager,的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过,5,秒（成人），如果前一次呼吸的呼气时间不足,5,秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而,Maquet,的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前,90%,，假如设定的强制通气的呼吸周期时间是,4,秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前,3.6,秒（,4*90%,）。,2020/11/3,40,Intermittent,，间歇：需要注意的是这里的间歇与,IPPV,（间歇正压指令通气）中的间歇含义是不同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在,IMV,那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的,SIMV,都可以和,PSV,合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行,PSV,通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由,SIMV+PSV,这样的组合。,2020/11/3,41,主要机械通气模式三,持续气道正压（,Continuous Positive Airway Pressure, CPAP,）,1.,定义：,CPAP,应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。,患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,2020/11/3,42,CPAP,的作用原理：,CPAP,在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（,FRC,）并提高氧合作用。,CPAP,生理作用等于,PEEP,。,区别为,CPAP,是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而,PEEP,也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：,A/C,，,SIMV,，,PSV,等）。,2020/11/3,43,2. CPAP,的应用指征：,患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。,患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征（,OSAS),，需要维持人工气道。,准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用,CPAP,改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,2020/11/3,44,3. CPAP,的优缺点：,优点：,A,，能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因,CPAP,时无其它辅助支持，患者要承担区别呼吸功。,B,，,CPAP,常用于撤离呼吸机时，可与,SIMV,交换使用。,缺点：应用,CPAP,时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。,2020/11/3,45,4. CPAP,时的监护,：,呼吸频率（,RR,）：,RR,应少于,25,次,/,分。,呼出气潮气量（,EV,）：,EV,应为,5,8 ml/kg,，如小于,5ml/kg,，说明患者的呼吸肌群没有足够的力量来产生适当的潮气量。这时应改用其它通气模式，如,PSV,，,SIMV,或,A/C,。,患者舒适程度：如患者主诉不能得到足够的气量，应适当调整流速率。,2020/11/3,46,主要机械通气模式四,压力支持（,Pressure Support,，,PSV,）,1.,定义,：,PSV,是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。,患者应有可靠的呼吸驱动。,2020/11/3,47,*,PSV,不需要设定,V,，,V,是变化的，,*,V,是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。,* 气流是以减速波的形式所释出。,*,PSV,模式可单独应用或与,SIMV,联合应用。,SIMV,和,PSV,联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,2020/11/3,48,2. PS,的应用指征,撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由,PSV,水平的改变来控制。, 长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,2020/11/3,49,3. PSV,的优缺点：,优点,：,A,，,PSV,能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。,B,，能忍受呼吸机的撒离。,C,，,PSV,使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。,D,，对,PaCO,和酸碱平衡的控制较好。,E,，,PSV,对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定,PIP,。,F,，,PSV,模式通气时，平均气道压力较低，这与,PIP,通常低于其它容量切换的通式,2020/11/3,50,PSV,的,缺点,：,A,，,V,为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，,V,则下降。,*呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用,PSV,模式时，应加以小心。,B,，如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与,PSV,模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像,CPAP,。,2020/11/3,51,4. PSV,时的监护,(1),呼出气潮气量（,EV,）：,EV,降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。其原因有：,A,患者方面, 肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性病变；, 气道阻力的增加：气道狭窄，支气管痉挛，气管分泌物增多；, 呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；, 通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。,2020/11/3,52,B,呼吸机管路方面, 气流阻力增加：气管插管或气管切开管扭曲，管道受压。, 呼吸机管道接口松动造成漏气。,潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。,(2),呼吸频率（,RR,）,，,RR,应小于,25,次,/,分。,(3),应用,PS max,时，估计正压通气的血流动力学效应。,2020/11/3,53,举个简单的例子说明下：,VSIMV+PSV,模式，潮气量设为,450ml,，吸气时间,1s,，吸呼比,1:2,，呼吸频率（此处即指,SIMV,频率）,10,次,/,分，,PS,设为,12cm H2O,。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每,6,秒钟给患者一次潮气量为,450ml,的强制通气（与患者的自主吸气努力同步），整个周期时间为,3,秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余,3,秒钟时间，那么在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是,12cm H2O,的压力支持通气。,2020/11/3,54,模式的选择,VCV/PCV 呼吸微弱或呼吸停止,PSV 可与simv连用，撤机，,SIMV,SPONT,CPAP,2020/11/3,55,功能选择,通气的功能主要指PEEP、PSV、吸气暂停、吸气延长、,缺氧纠正：PEEP、吸气延长、吸气暂停,二氧化碳纠正：（呼气延长）调吸呼比（潮气量、频率）,呼吸肌的力量：PSV,气道阻力的高低：呼气延长（740PB不具备）,2020/11/3,56,参数的设置一,1、呼吸频率 原则：低频率，高潮气量,a：,根据病人的自主呼吸频率（1215次/分）,b：,根据不同疾病的病理生理特点,copd（1215）,2、潮气量 正常人815,mlkg，,平均10 特殊：肺大泡、气胸、血容量减少未纠正、血压下降8-10,ml/kg.,通气不足？,3、每分钟通气量 潮气量乘于呼吸频率,2020/11/3,57,参数的设置二,4、吸呼比 呼吸功能基本正常1,:1.5,2 阻塞性通气功能障碍 1,:2,2,.5,限制性通气功能障碍1,:1,1,.5,5、触发灵敏度 压力触发和流速触发两种。 压力触发多选择在,peep,水平以下24,cmH,2,O，,流速触发较先进，一般选择在0.1,L/S,流量,1,2L,2020/11/3,58,参数的设置三,6、,peep,始35,cmH2o,最佳,peep，,看氧合指数,7、吸气末屏气 反应吸气末肺泡内压力,8、气道峰压、通气过程中气内的最高压力 出现在吸气末，正常916,cmH2o，,小于40,cmH2o,过高？过低？,9、,吸气流速 4080,Lmin,10、,吸氧浓度,2020/11/3,59,上机过程中的监测和调节一,一、病人数据,：平均气道压，气道峰压（阻塞？管道？气管导管？）呼吸频率，吸呼比，呼出气量。,二、呼吸机状态,：,三、生理指标,：,1,、,呼吸方面,：呼吸频率，了解病人的通气量（血气分析），人机是否协调，呼吸音和罗音的变化，判断肺部病变得严重程度，紫绀改善情况。呼吸道分泌物的病原学检查。,2,、,循环方面,：心率，脉搏，血压，微循环。,2020/11/3,60,血气分析,：价值：确定应用呼吸机的指征，指导呼吸机的模式、功能选择及参数设置，判断病情的变化动脉血气监测 使用呼吸机半小时后应做血气分析，二小时再复审。因为半小时血气明显改善，,2,小时达到稳定。血气分析最直观地显示机械通气是否达到机械通气的目的，而且血气分析方便快捷。如果血气分析不理想，应寻找原因调节呼吸参数，经调理后半小时再复查血气分析，直到满意为止。,1,、,Pao2,大于,60mmHg,，,So2,大于,90,，,copd,也应在,50,以上，否则视为无效通气,解决方法：,1,、适当提高吸氧浓度,2,、加用,peep,3,、延长吸气时间,2,、,Pco2,理想通气状态下,Pco2 40,50mmHg,，,copd 50,60mmHg,，仍高，表明通气不够。,解决方法：,1,、提高潮气量，延长呼气时间,2,、加快呼吸频率,2020/11/3,61,上机过程中的监测和调节二,病人反应：,一、人机不协调：,人的因素,1,、缺氧没有纠正,2,、急性左心衰 心衰低氧呼吸频率的改变人机不协调对抗,3,、中枢性呼吸频率的改变,4,、咳嗽分泌物堵塞，体位不当,5,、精神和心理因素,6,、代酸,7,、发热，抽搐，肌肉痉挛,机器因素,1,、机器的同步性,2,、触发灵敏度,3,、管道漏气,2020/11/3,62,上机过程中的监测和调节三,心脏监护 机械通气为正压通气影响静脉回流及心脏收缩功能，因此机械通气会引起左心功能不全和低血压等并发症。在机械通气后应监测病人血压、心率、节律、中心静脉压、肺毛楔压等，了解心脏功能并及时处理。,2020/11/3,63,气管插管的护理,1、口腔护理 注意气囊是否充盈,2、牙垫的护理,2020/11/3,64,气管切开的护理,气管切开的护理 妥善固定气管切开导管，防止脱出，缚带松紧适当能容纳一指为度。注意导管与呼吸机连接后适当支撑管道，不要把重力压于导管，以免压迫气管而造成坏死。导管气囊充气要适度，既不漏气又不会因压力过大压迫气管，影响局部血循环致粘膜坏死。定时清洗内套管，每日消毒内套管,2,3,次，在窦道形成后，每周更换一次外套管。注意气管切开周围清洁护理。气管切开套管位置应在正中，并固定牢，防止随呼吸左右摆动而致血管禹伤引起大出血。,2,、套管护理 更换 固定 清洗,口腔护理,吸引,2020/11/3,65,气囊的护理,充盈、定时放气12次天，2030分钟,2020/11/3,66,气道的湿化,直接滴入：方式、方法、数量,加温湿化装置,2020/11/3,67,新观点,容积损伤,:,这一新概念的提出，改变了我们传统的通气策略。传统的超大通气量与慢通气频率方法不再适用于临床病人，而较小通气量与快频率方法更有利于病人。因临床上不易将气压与容积损伤区别清楚，较高的容积的必然伴有较高的压力，故称为气压容积伤,2020/11/3,68,允许性高碳酸血症,允许性高碳酸血症,（,PHC,） 是指为了避免传统机械通气的肺损伤、循环抑制和撤机困难等不良作用所采用减少,VT,，允许,PaCO2,有一定程度升高的一种策略。在各种重症肺疾患，肺内存在严重通气不均匀，行常规通气可引起正常或接近正常的肺泡过度充气，吸气末肺泡容积和压力增加，导致肺损伤，循环抑制，通气,/,血流比例失调、撤机困难等。目前已证实,PHC,通气策略在,ARDS,和,COPD,患者增取得较好效果。,PHC,允许,PaCO2,不宜高于,50100mmHg,最好,.,国民,7080mmHg,以内。,PH,不低于,7.200,为宜。颅内高压，脑血管病及严重的,代谢性酸中毒,是,PHC,禁忌症,2020/11/3,69,通气策略改变。,机械通气的策略发生改变，主要有：,通气参数选择：符合病理生理；,不再主张以超生理的通气量（,VT10-15ml/kg,），,如,V,5,12 ml/kg; RR:,较慢通气频率（,F10,15,次,/,分）来维持正常,PaCO2,和,PaO2,，而选用较符合实际的通气参数：（,VT5-12ml/kg,），且允许一定程度的,PaCO2,升高。,严格限制气道平台压力，即：,Pplat 35 cm H,O,；即使无氧合障碍也加用,PEEP 3,5 cm H,O,，,ARDS,高危患者可用,10-20 cm H,O,。,通气模式的选择：应用“定压型”的通气模式，如：,PCV,，,PSV,，,PSV,SIMV,，或,PC,IRV,，,APRV,等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。,适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。,允许性高碳酸血症的策略。,减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。,2020/11/3,70,并发症,由于选择不适当潮气量、频率、吸/呼比、气道压力、通气方式或呼吸机故障等引起一系列并发症。,2020/11/3,71,通气不足,通气不足多由于气囊封闭不严，呼吸机管道（包括湿化瓶及呼吸机气囊）漏气等。呼吸机调节不当或出现故障。通气方式选择不当。病人对通气量需求增加。肺、胸顺应性下降或气道阻塞时应用,定压型呼吸机,即呼吸机类型选择不当。病情变化，人机对抗。,2020/11/3,72,通气过度或呼吸性碱中毒 主要原因（1）呼吸机参数设置过高。（2）辅助呼吸时，病情恢复，自主通气量增加，过度通气引起呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒可引起心输出量下降、心律失常、脑血管收缩、脑缺氧、,氧解离曲线,左移、躁动不安、抽搐等。,2020/11/3,73,低血、休克、心输出量下降 多由于正压通气使静脉回流受阻，回心血流量下降。肺泡压升高，血管床受压，右心室负荷加重。正压通气使心脏、大血管受压，心脏舒张受限等均造成低血压休克，心输出量下降。,应调节呼吸机参数，降低气道压及胸内压，减少对心输出量的影响。早期一定程度的血压下降，通过神经反射调节，血压可恢复，无需特殊处理。密切观察监测血压、中心静脉压、心输出量、血容量等。如果血压下降幅度大，时间长，注意呼吸机参数调节，降低胸内压，同时注意补充血容量，必要时应用血管活性药物。病情允许尽量采用辅助通气方式，增加自主呼吸。,2020/11/3,74,撤机,一、撤机前的准备,1.,有效治疗急性呼吸衰竭的直接原因,，如支气管肺部感染、肺水肿、支气管痉挛等。,2.,改善呼吸功能,：,*,患者有充分的撤机准备,，中枢神经系统有适宜的呼吸驱动力，未用镇静剂，纠正感染中毒和电解质紊乱所致的脑病，如近期内有脑血管意外者在神经功能有所恢复后才能撤机。,2020/11/3,75,降低呼吸功负荷,：包括减少气道阻力，缓解支气管痉挛，纠正引起通气量增加的因素，如发热、感染等。,3.,增强呼吸肌群强度,：补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应撤机后的工作负荷。,* 应及早改用部分通气支持，预防呼吸肌群的废用性萎缩，改善心功能，使血流动力学保持在正常状态,。,2020/11/3,76,二、 撤机的标准,符合以下呼吸功能指标时可考虑撤机。,1.,氧合指标：,FiO, 70 mm Hg,并且,PEEP 200;,Q,/Q, 20%,。,2.,通气指标：,血气分析示：,PaCO,35 -45 mm Hg,pH,为,7.3 -7.45;,V,/V,5L/,分，但, 300 ml,考虑撤机：, 5 ml/kg,。,V,降低不能产生足够的呼吸功及克服肺的弹性和阻力。,2020/11/3,78,肺活量（,VC,）,：正常,65,75 ml/kg,，维持正常自主呼吸，,VC,需达到,10,15 ml/kg,，,VC,代表了通气储备和强度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不张的能力。,最大吸气压力（,MIP,）,:,20 cm H,O,的,MIP,可准备撤机。,NIP,代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。,呼吸频率（,RR,）,：,RR 25,次,/,分 表示可以撤机。,呼吸频率和潮气量的比例（,f/V,）,：正常,40,60,次,/,分,/L,（,V,单位为,L,），,f/V, 105,撤机困难。,2020/11/3,79,三、撤机的方式,* 病情较轻、短期或间歇使用呼吸机者，可试验停机一小时，观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，无需过度阶段。,* 长期使用机械通气者，可在加强氧疗的基础上， 采用间歇停机的方法，锻炼患者的自主呼吸。,* 停机前作好充分准备，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧浓度。停机宜在上午进行，开始停机,5,10,分钟， 每天,3,5,次， 同时密切观察血压、心率、呼吸、胸腹部呼吸运动情况，以及血气分析的变化。,如无异常可逐渐增加停机次数和时间，条件成熟后可完全停机。,2020/11/3,80,1.CPAP,撤机：,撤机时应用,CPAP,，患者所作呼吸功是增加的。,最初使用时间仅为,5,分钟，以后随着呼吸功能的改善可增加,CPAP,的时间。,在间歇期仍使用完全机械通气支持。,另外，应用,CPAP,时应逐渐降低正压水平，当,CPAP,减至,3- 5 cm H,O,患者能自主呼吸,2,4,小时以上，撤机基本成功。,2020/11/3,81,2.IMV,模式撤机：,IMV,模式允许患者在呼吸机强制通气的间期进行自主呼吸，逐渐降低强制通气的次数而进行撤机。,降低的次数取决于患者的反映和耐受程度。,IMV,撤机时，机械通气的呼吸部分逐渐减少，而自主呼吸的的部分逐渐增多，直到完全过度到自主呼吸。,IMV,的频率降低到,2,4,次,/,分，维持,2,4,小时，可改用,T,管或,CPAP,模式或直接完全撤机。,2020/11/3,82,4.PSV,撤机：,降低吸气压力支持水平，加大呼吸肌负荷。对心肺功能和呼吸肌群强度较差者适用。,PSV,撤机，患者能控制呼吸频率、潮气量、吸气流量和吸气时间，舒适程度和耐受性较好。有支气管痉挛或分泌物较多时，则潮气量降低。,撤机开始，调节吸气压力，使,V, 达到,10,12 ml/kg,，随后下调压力水平，下调数值取决于患者耐受性和各项监测结果。,当吸气压力为,5 -7 cm H,O,时，稳定,4,6,小时后可撤机。,2020/11/3,83,5. SIMV,与,PSV,联合应用撒机：,可使撒机更为平稳，,* 开始时使用,SIMV,提供,80,的通气量，,PSV,为,5 cm H,O,以上，以克服呼吸机管道阻力，,* 逐渐向下调节,SIM,频率，当下调至,2,4,次,/,分后，,* 再将,PSV,压力水平下调到,5,6 cm H,O,，稳定,4,6,小时可撒机。,2020/11/3,84,撤机失败原因,未达到撤机条件盲目仓促撤机。,呼吸肌萎缩营养不良，自身呼吸肌不能维持正常肺泡通气的需要。,病情不稳定或再度加重。,感染控制不理想，痰多，自身排痰能力差。,不适当应用镇静剂。,撤机速度太快。,心理障碍。,2020/11/3,85,撒机失败的处理,1.,增加呼吸机肌群的强度：,* 纠正营养不良和电解质失衡、,* 改善心功能、,* 缓解支气管痉挛；,* 增强膈肌功能和避免使用氨基糖苷类抗菌素以防止其对神经肌肉的阻断作用等。,2020/11/3,86,2.,降低呼吸肌群的工作负荷：,* 积极治疗原发疾病（如感染）以降低代谢率，,* 使用支气管扩张剂以减少支气管阻力，必要时可使用激素以缓解哮喘,COPD,患者的气道炎症。,* 应用利尿剂以减少肺水。使用口径适当的气管插管（切开管）有助于撒机，口径较小的内管增加了气道阻力。,2020/11/3,87,拔管,成功地撒机后，即要考虑拔管。,其时机为患者的呼吸功能进一步恢复，感染控制、痰量减少，具备相当的咳嗽能力，吞咽功能正常。,行气管切开的患者，气管套管拔管前要经过一段换管、堵管的准备时间，,其间可观察患者的临床表现，决定是否再继续保留气管套管一段时间。,2020/11/3,88,拔管前应彻底吸痰，术前宜禁食，为防止喉头水肿，拔管前,1,2,小时注射氟美松,5,10mg,。,拔管时，抽出气囊的气体。于深吸气末迅速将导管拔出。,拔管给予吸氧，术后,2,小时内不要进食，密切注意患者呼吸、循环和意识的变化。,部分患者在拔管后可考虑在短期内给予无创伤性机械通气，以减少拔管后的并发症。,2020/11/3,89,谢谢！,2020/11/3,90,