吞咽障碍的康复评定与治疗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,吞咽障碍的康复评定与治疗,一、概述,吞咽障碍多见于脑损伤患者，临床表现为液体或固体食物进人口腔，吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、硬噎，可引起营养不良、脱水、心理障碍、吸人性肺炎、窒息等并发症，是导致脑损害患者生存质量下降、病死率升高的重要因素,吞咽中枢的部位,吞咽反射的病理生理机制,二、吞咽障碍的评定,评定的目的：确定摄食途径：经口有无吞咽困难；为什么发生吞咽困难哪些器官异常；鼻饲经皮内镜下胃造痿术(PEG)。,评定的步骤与方法：首先要详细询问病史，其次要详细查体，了解吞咽障碍发生的时问、程度及其与进食的关系，观察患者的姿势控制、口舌感觉、运动功能和咽反射状况。,（一）、临床评估,通过患者主观上对吞咽困难和相关病史的描述及详细的临床检查，确定吞咽功能和结构损伤，明确吞咽困难的程度及原因，判断患者能否经口进食及接受进一步仪器检查。临床评估主要包括:,洼田饮水试验,冰水试验,修订饮水试验,反复唾液吞咽试验,进行咽反射及敏感度试验:,洼田饮水试验,通过观察所需饮水时间及呛咳等情况 ，将吞咽功能分为5级，该试验能较准确地发现口腔期 的异常，目前临床应用较普及。,冰水试验,可用于评估口的运动，观察有无吞咽困难指征。,修订饮水试验,用冷水试验，根据吞咽动作的有无、呼吸状态及有无呛咳或噎塞分为为5级。,反复唾液吞咽试验,检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随吞咽运动越过手指，向前上方移动再 复位，确认这种上下运动，下降时刻为吞咽完成，观察30秒反复吞咽唾液，通过头上抬次数评价。,咽反射及敏感度试验,测试者用棉棒擦咽后壁，通过患者的反 应判断咽反射的强弱，咽反射结合饮水试验，可提高误 咽风险的预测水平。,（二）、功能检查,录像X射线造影吞咽检查,电视内窥镜吞咽检查,咽下压检查,肌电图检查,脉冲血氧定量法,超声波检查,吞咽动作仪评估,录像X射线造影吞咽检查,从口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速。食团通过咽部的时间仅约0.75s，故利用VFS可详细观察吞咽各期的运动情况(如口腔期的咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制等；咽期的时序性、协调性、肌肉阮缩力、喉移动及会厌放置等)，评定吞咽障碍的部位及程度，是吞咽障碍评定的”金标准”。观察误吸不会漏诊，尤其是沉默性误吸，有文献报道沉默性误吸的发生率为30一50，有的甚至更高。,因该方法对吞咽各期的运动状态、结构、残留、通过时间等有精确、 客观的评价，有学者认为是诊断吞咽障碍的金标准。但是 也有专家对此检查的重复性、可信性提出异议。,但建议有条件的医院最好应用此评价方法，尤其是治疗效果不佳者，应用此评价方法可进一步明确障碍点。,电视内窥镜吞咽检查,该方法是在局麻下，电视内窥镜沿一侧鼻腔插人到口咽部，对吞咽功能及舌、软愕、咽、喉的解剖结构进行评定。其优点是通过直接观察食物进人气管，准确评估误吸的严重程度，不同程度的患者都可检查且无放射危害，尤其是可动态观察软愕运动、声带的闭锁及咽、喉部反射;其不足是不能检查吞咽时间、喉头上抬情况、食管及环咽肌的结构与功能。,咽下压检查,该检查可以在定量评定咽喉和食管对食团推进力的同时，评价食管上下括约肌的功能状态。,肌电图检查,直接评估口咽部神经肌肉功能，并且可以利用肌电反馈技术进行吞咽功能训练，是一种无创性的检查方法。,血氧饱和度测定,该法无创，无放射损伤，可重复操作，是一种较可靠的吞咽误吸的检查方法。,一般以血氧饱和度下降2作为误吸的预测标准，综合临床吞咽评估和血氧饱和度检查可提高准确率。,建议急性脑卒中患者行饮水吞咽评估，同时监测血氧饱和度。,超声波检查,通过超声探头对口腔期、咽部期吞咽时舌的运动和舌骨、喉的提升及口腔软组织结构和动力、食团的转运情况、咽腔的食物残留情况进行定性分析。有研究认为如果该检查与录像X射线造影吞咽检查结合，对任何时期的吞咽困难均可作出定性与定量评定。,吞咽动作仪评估,由台湾李志明等利用微动开关研制开发，通过检测受试者咽喉的动作和舌下肌的运动情况，计算出食团通过舌后至咽喉上举的时间，定为吞咽激发时间，与正常值比较以确定有无吞咽困难。,三、吞咽障碍的治疗,吞咽障碍治疗时首先要明确患者自身的意识状态，有无口腔、面部的感觉障碍，愕部的控制情况，舌的运动以及有无反射，从这些结果来决定必要的训练和食块的形态。,体位与代偿策略,直接策略,间接策略,理疗、高压氧,同时要注意口腔护理和全身状况的改善。,(一)体位与代偿策略,1、口腔，咽期同时存在功能障碍时，,开始时一般取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险。,如为坐位，,应使其躯干前倾20度，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌张力升高，喉上抬。使食物易进入食道，防止误吸，易诱发吞咽反射，进食时身体向健侧倾45度，使健侧的咽部扩大，便于食物进入。另外，,颈部向患侧转90度,，不但使健侧的咽部扩大，而且还减少梨状隐窝残留食物。,2、体位补偿指吞咽时采用的姿势与方法。通过改变事物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全。,(1)转头法：即头转向患侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧梨状窝的残留食物。,(2)下颌下降姿势：能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。,(3)点头样吞咽：会厌谷是易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。,(4)交互吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有助于除去咽部残留物。,(5)随意性咳嗽：使进入气道内的食物被咳出来。,(二)直接策略,即食团性质。食物的选择很重要，在餐前30分，做好进食准备，环境要安静、舒适、明亮。选择患者易接受的食物：如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物，做成糊状。有粘性、不易松散，通过咽部及食道时不在粘膜上残留，降低误吸率。碳酸饮料或果汁比纯水的误吸率低，对不能耐受碳酸饮料者，应使用汤勺进食较浓稠的流质食物，这种情况下一定要注意患者液体摄人量不足的问题。,摄食训练方法,躯干上抬30度，仰卧位，头部前屈，给予患者易于吞咽的食物，如菜泥、果冻和蛋羹等，每次摄人量以1/2汤匙(1-4ml)开始，然后酌情增加到1汤匙，进食速度以30分钟内摄入70%的食物量(首次食物量为50-100ml，随着吞咽功能的改善可逐渐增加)为宜。,每次进食吞咽后，嘱患者反复做8次空吞咽动作，使食物全部咽下，以防误吸入气管，该方法还能起到诱发吞咽反射的作用。,（三）间接策略,对口腔段障碍者首先行颈、颊、和咽部的冰按摩。然后行相应部位的活动。对咽段障碍行空气或唾液咽下训练呼吸训练、咳嗽训练等。此外还有多种间接方法,。,基础训练：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能训练。如吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作。,1、唇闭合减退的训练：唇缩回(抿嘴)；撅嘴；用力闭唇及增加唇闭合时间，2周后，患者应习惯正常唇闭合。,2、面颊张力减退及下颌的训练：快速圆唇和唇回缩；同上，但每个动作保持1秒钟；然后做张口闭口鼓腮吐气动作，再做咀嚼动作活动下颌，反复进行，每天3次。,3、腭咽闭合减退的训练：把吸管的一端封住，用吸管吸吮；将吸管插入玻璃杯中吹气；反复发”kf、”a”音。,4、舌运动障碍的训练：即舌操，训练舌向各个方向的运动。舌不能动者，可用压舌板在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹轻轻地进行被动运动。由于舌肌运动协调性改善。保证了食物充分地推进咽部。,5、吞咽反射延迟的训练：温度刺激一将长柄喉镜置冰水中10s(或冻冰的棉棒)，取出后，轻轻拍打两侧咽柱前基底部。粘膜接触一用棉花沾上柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙，牙龈和舌根，诱发干吞咽。压力刺激一用压舌板或勺子轻压舌前l3。,咽部冷刺激法,用冰冻的棉棒触压前愕弓、后愕弓、软愕、咽后壁及舌后部，以提高对食物的敏感度，能有效地强化吞咽反射，可使之易于诱发有力的吞咽。,6、气道保护障碍的训练：包括咳嗽反射减弱及加强呼吸力量。,7、声门上吞咽(supraglottic swallow)是一促进气道关闭的技术。它将声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起。该技术对声带闭合减退和咽收缩减退的病人有帮助。有报道此方法可导致心脏猝死、心律失常，尤其对有冠心病等心脏病患者禁做此手法。笔者认为脑中风病人多有发病高危因素，易合并心血管病，一定要仔细询问病史，治疗师与康复医师要多沟通。,8，门德尔松手法(Mendelsohns maneuver)是为延长环咽部开放时间而设计的。可以指导喉抬高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法。,（四）、其他方法,心理支持治疗,针刺疗法,低频脉冲电治疗,球囊扩张治疗,高压氧治疗,针刺疗法,主要通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复，具有疗效好、费用低、副作用少、危险性小等优点，但各报道疗效评价方法不统一，疗程统计不确定，很难对其结论做科学客观的评判。,低频脉冲电治疗,其主要机制为：脉冲时间为50娜的三角波可选择性地作用于损伤肌肉，引起局部肌肉收缩，咽缩肌群收缩与舒张可使食物进人食道相，以适量的食物进行训练，能重新建立吞咽反射的皮层控制功能;可促进组织血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩，改善或恢复吞咽功能。,