妊娠期糖尿病的护理

,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病的护理,纲要,护理,4,3,治疗,2,诊断,1,定义、高危因素,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿病（,GDM),妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病,糖尿病合并妊娠（,DM,）,糖尿病患者妊娠,发病率,美国,ADA,统计,2001,年,GDM 4,2003,年,GDM 7,国内：,2,3,妊娠期糖尿病的高危因素,1.,孕妇因素,年龄,35,岁、肥胖、糖耐量异常、多囊卵巢综合症（,PCOS,）,2.,家族史：糖尿病家族史,3.,妊娠分娩史,不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、,GDM,史,4.,本次妊娠因素,妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者,GDM,可能原因,胰岛素分泌,，降解,胰岛素拮抗因素,胰岛素受体或受体后缺陷,胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常,筛查时间,高危者：初诊时进行,低危者：妊娠,24,28,周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查,高危者初诊筛查正常，,24,28,周复查,筛查方法,-,葡萄糖负荷试验,GCT,方法：随机口服,50g,葡萄糖（溶于,200ml,水中，,5,分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，,1h,后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,筛查方法,-,葡萄糖耐量试验,OGTT,进行,OGTT,前一天，晚餐后禁食,8-14,小时至次日晨（最迟不超过上午,9,点）。实验前连续,3,天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于,150g,，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服,75g,葡萄糖（溶于,300ml,水中，,5,分钟内服完）。再分别测量服糖后,1,小时、,2,小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）。,筛查方法,-,体质指数,/,体重指数,BMI,是反映机体肥胖程度的指标,计算公式：体重（,kg,）,/,身高（,m2,）,中国成人按照体质指数分为,4,种体重类型,低体重,-BMI28kg/m2,。,筛查方法,-,糖化血红蛋白,血糖浓度反映采血当时的血糖水平,糖化血清蛋白反映采血前,1,2,周内血糖的平均（总）水平,糖化,HbA1,和,HbA1c,则反映采血前,8,12,周内血糖的平均（总）水平,非糖尿病者的,Hb A1,水平约为,4,，糖尿病患者可高达,20,HbA1c,升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病未很好控制,糖尿病合并妊娠的诊断,妊娠前已确诊为,DM,妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者,肥胖,一级亲属患,2,型糖尿病,GDM,史,大于胎龄儿分娩史,多囊卵巢综合症（,PCOS,）,孕早期空腹尿糖反复阳性,DM,合并妊娠的诊断,首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠：,a,.,空腹血糖（,FPG,）,7.0mmol/l,b.,糖化血红蛋白（,GHb1Ac,） ,6.5,%,c.,伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意,血糖,11.1mmol/l,若,没有明确高血糖症状，任意,血糖,11.1mmol/l,，需要次日重测,a,或,b,不建议孕早期常规,OGTT,检查,妊娠期糖尿病的诊断,75g,葡萄糖耐量试验,空腹及餐后,1,、,2,小时血糖值分别为：,5.1,、,10.0,、,8.5mmol/l,任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为,GDM,GDM,对母婴的影响,母亲方面,合并妊高症,自然流产,、早产,胎儿加速发育,LGA,、巨大儿、手术产率,羊水过多,感染,酮症酸中毒,FGR,肾、心血管、视网膜血管病变,GDM,DM,GDM,对母婴的影响,胎婴儿,先天畸形,HbA1C9%,或平均空腹血糖,120mg/dl,围产儿死亡率,产伤率,新生儿并发症,RDS,、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变,胎源性成人病,DM,、,IGT ,、高血压、高血脂、冠心病、肥胖,GDM,处理目标,1,）提供母儿必要的营养,2,）控制血糖正常范围,3,）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿,4,）降低妊娠期并发症,5,）降低围产儿死亡率及病率,6,）降低胎源性成人病,妊娠期治疗原则（五驾马车）,饮食控制,监测血糖,宣教,运动,药物治疗,饮食控制,-,营养治疗,妊娠期间的饮食控制标准,维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症,合理节制饮食，摄取必需的最低热量,碳水化合物占,50,60,，蛋白质,10,15,，脂肪,20,35,维生素及微量元素的补充,孕,16,周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕,16,周后每天需增加热卡,300-400kcal,及蛋白质,25g,，,每日分,5,6,餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要,饭后半小时适量运动,DM,患者饮食控制需终身坚持,餐次分配,早餐：,10-15%,，早加,5-10%,（,9-10am,）,中餐：,30%,，中加,5-10%,（,2-3pm,）,晚餐：,30%,，晚加,5-10%,（睡前）,GDM,的运动疗法,运动治疗的作用,运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，每餐后,30,分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响,运动治疗方法,低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等,运动时间,运动的时间可自,10 min,开始，逐步延长至,30 min,，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动,运动频率,3,4,次,d,GDM,的运动疗法,注意事项,排除心脏疾患、大血管和微血管并发症,禁忌症：,1,型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等,防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食,30min,后进行运动，每次运动时间控制在,30,40,分钟，运动后休息,30,分钟。血糖水平低于,3.3mmol,L,或高于,13.9mrnol,L,者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用,及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等,应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖,胰岛素治疗,胰岛素应用时机,糖尿病孕妇经饮食治疗,3-5d,后，测定孕妇,24h,的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前,30min,血糖及三餐后,2h,血糖及尿酮体,空腹或餐前血糖,5.3 mmol,L,，或餐后,2h,血糖,6. 7mmol,L,调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者,胰岛素治疗,剂量,早期妊娠：,24-31,周：,0.8u/kg/d,32-35,周：,0.9u/kg/d,36-40,周：,1u/kg/d,注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退,胰岛素治疗,计量分配,早餐前：胰岛素总量,2/3,或,1/2,午、晚餐前：胰岛素总量,1/3,或,1/2,如胰岛素总量为,30u,以上，应分次注射,各种胰岛素比较,诺和灵,R,（短效）,人工基因重组胰岛素,诺和灵,N,（中效）,孕期血糖监测,血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平,每日四次包括空腹及三餐后,2h,未梢血糖监测,血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后,2h,、夜间血糖,血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量,不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段,孕期血糖控制目标,空腹餐前血糖,5.3mmol,L(95mg/dl),餐后,1,小时血糖,7.8mmol,L(140mg/dl),餐后,2,小时血糖,6.7mmol,L(120mg/dl),夜间血糖不低于,3.3mmol/L (60mg/dl),孕期糖化血红蛋白最好,5.5%,孕前,1,型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间、空腹血糖,3.35.4mmol/l,（,60-99mg/dl,），餐后峰值血糖,5.47.1mmol/l,（,100-129mg/dl,），糖化血红蛋白,5.6mmol/l,，静滴胰岛素,1.25U/h,血糖,，静滴胰岛素,1.5U/h,血糖,10.0/l,，静滴胰岛素,2/h,同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险,剖宫产,在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素,早晨监测血糖及尿酮体,输液按,3-4g,葡萄糖,+1U,胰岛素，并按每小时静脉输入,2-3U,速度静滴,每,1-2,小时测血糖一次,尽量控制术中血糖,术后每,2-4,小时测血糖一次，直至饮食恢复,产后处理,胰岛素用量应减少至分娩前的,1/2-1/3,，并根据产后血糖调整,多数在,1-2,周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平,出院交代复诊！,于产后,6-12,周行,OGTT,检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者,产后,OGTT,试验方法和诊断标准同非孕期,产后,6-12,周,OGTT,正常者，每,2-3,年至少检查一次血糖，以便及时发现糖尿病,新生儿出生后处理,应留脐带血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定,无论出生时状况如何，均应视为高危儿,尤其是孕前血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液,产后随诊,6,周,2,月、,6,月、,1,年、,2,年。如正常每两年一次,OGTT,母：,OGTT,、血压、肾功、眼底,子： 血压、体格发育、智力,IQ,护理评估,妊娠期,了解孕妇有无糖尿病家族史、患病史、特别是不明原因的死胎等分娩史。评估胎儿健康状况。监测血糖结果。评估孕妇对糖尿病的知识了解。,分娩期,观察产妇有无低血糖症状。根据静脉输液的药物种类和宫缩情况调整输液速度。监测胎心、子宫收缩、产妇的生命体征，以了解产程进展，及早发现异常情况及时处理。,产褥期,评估子宫收缩情况，是否有感染的症状。,护理目标,孕妇不发生感染,孕妇主诉焦虑程度减轻,孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素使用的方法,胎儿没有受伤,孕妇不发生低血糖和产后出血,护理诊断,有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关,焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关,知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识,有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大胎儿、畸形儿、胎儿肺泡表面活性物质不足有关,潜在并发症：低血糖、产后出血,护理措施,妊娠期,协助摄取适当的营养、协助监测胎儿宫内情况、指导孕妇正确控制血糖、维持孕产妇的自尊,分娩期,剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当日应每,2,小时监测血糖，以便调整胰岛素的用量,产褥期,监测血,糖,的变化。遵医嘱使用胰岛素。观察有无低血糖反应。保持腹部、会阴伤口清洁，会阴护理,BID,。糖尿病产妇免除的新生儿抵抗力弱，按早产儿护理。,护理评价,孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染,孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法,孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法,胎儿宫内发育良好,孕产妇无低血糖反应等并发症,出院指导,监测血糖，遵医嘱用药，定期复诊。,指导糖尿病饮食,饮食指导,1.,食物烹饪中避免油炸、煎、熏等方法。饮食清单，不宜过咸过油。,2.,汤以素汤为主，少食排骨、骨头汤。,3.,忌动物性脂肪油（奶油、猪油、黄油等）。,4.,少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品摄入量。,5.,适当参加室外活动，尤其是餐后散步。,6.,少食或忌食事物：,缩略语,GDM,：妊娠期糖尿病（,gestational diabetes mellitus,）,DM:,糖尿病（,diabetes mellitus,）,GCT,：葡萄糖负荷试验（,glucose challenge test,）,OGTT:,葡萄糖耐量试验（,oral glucose tolerance test,）,BMI,：体质指数,/,体重指数（,body mass index,）,FPG,：空腹血糖（,fasting plasma glucose,）,GHbA1c,：糖化血红蛋白（,glycosylated hemoglobin alc,）,缩略语,NGSP,：美国国家糖化血红蛋白标准计划（,national glycohemoglobin standardization program,）,DCCT,糖尿病控制和并发症试验（,diabetes control and complications trial,）,PCOS,：多囊卵巢综合症（,polycystic ovarian syndrome,）,案例反馈,患者 李萍 孕,1,产,0,，停经,31,周，发现血糖升高,1+,月，予今日入院。末次月经,2014-05-20,，预产期,2014-12-27,，停经,1+,月有早孕反应，持续,1+,月，孕早期无阴道流血，胎动从,4,个月开始，孕晚期无头昏、头痛、眼花，无高血压、无下肢浮肿。孕期我院定期产检，根据停经,13,周,B,超核对预产期无误。唐氏筛查低风险，地贫筛查正常，。胎儿结构筛查未见异常。予饮食指导，患者未严格控制饮食。,12-2,糖化血红蛋白,A1c 0.70 g/dL |,糖化,HbA1C/THb 6.42 %,。今日复诊查空腹血糖,6.9mmol/L,。患者无多饮、多食、多尿，无腹痛，无阴道流血排液，胎动如常。门诊拟“妊娠期糖尿病”收入院。患者停经以来精神、胃纳、睡眠可，二便如常，体重增加约,14kg,。,1,护理要点？,2,护理诊断及护理措施？,3,健康教育？,