呼吸及循环X线诊断

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 呼吸系统X线诊断,Respiratory Roentgenology,概 述,优点,1.天然对比,2. 简单方便,3. 观察运动情况,限制,1. 时间,2. 空间: A.大小 B.重叠,3. 密度,进展,1. CT、SCT、MPCT、EBCT,2. MRI,3. DSA,第一节 正常胸部,一、胸廓(chest wall),（一）软组织(soft tissue),胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶,胸大肌,乳房、乳头,（二）骨骼(bones),肋骨,锁骨,肩胛骨,胸骨,胸椎,二、纵隔,（mediastinum),位置及内容,二、纵隔,分区,二区五分法,三、横膈(diaphragm),形状,位置：10后肋，左高右低,运动：1-3cm，深吸气3-6cm,肋膈角、心膈角,四、胸膜(pleura),横裂、斜裂,胸膜反折线,五、肺(lungs),（一）分叶与分段,（二）肺野的分区,横分：上、中、下野,纵分：内、中、外带,肋间隙分：肺尖、第一前肋间等,（三）正常肺部阴影,肺门：左高右低,肺纹,肺实质与肺间质,肺实质：细支气管（mm）以,下的肺组织,肺间质：支撑组织,第二节 胸部异常表现,一、肺门（hilar shadow),大小：增大 淋巴结、肿瘤及血管性,缩小 血管性,位置：肺纤维化、肺不张牵拉,舞蹈：血流量大，压差大,二、肺纹(lung markings),增多、粗：血量增加,支气管炎,间质水肿、纤维化,减少、细：血量减少,肺气肿、肺大泡,三、肺实质的基本病理表现,（一）渗出性病变：急性炎症,片状或斑片状,密度淡而均匀,边缘模糊,（二）增殖性病变：亚急性或慢性炎症,斑片状、结节状,密度较高，不甚均匀,边缘较清楚,（三）干酪性病变：结核坏死灶,斑片状,密度浓密、不均匀，可有钙化,边缘不清,（四）纤维性病变：病变愈合,索条状、片状,密度较高,边缘清楚,走行与肺纹不一致,（五）钙化：坏死组织内钙盐沉积,斑点状或斑块状，形状不一,密度均匀、浓密,边缘锐利,（六）空洞：组织坏死液化后排出,洞壁：厚（3mm)、薄,光整或不规则,空腔：低密度,偏心或居中,有或无气液面,与空腔鉴别,（七）肿块：主要为肿瘤,块状：圆形或卵圆形,密度高、均匀，可有空洞、钙化,边缘清楚（多数）或模糊,良性：锐利、光滑,恶性：分叶、毛刺,周围变化及动态观察,四、横膈,位置（右高左低）：上升、下降,形态：局限性膨隆、膈粘连,运动：膈神经麻痹-矛盾运动,膈疝,第三节 支气管疾患,一、支气管阻塞性疾患,病因：肿瘤、结核、淋巴结、炎性分泌物,（一）肺气肿（emphysema）,1.普遍性肺气肿,病因:COPD,病理:气肿+大泡 大泡破裂,气胸,X线表现,透亮度高,肺体积大:桶胸,肺纹少,纵隔窄,肺大泡,2.局限性肺气肿,病因：肿瘤、结核、炎症、代偿,病理：肺叶、段性气肿,X线表现,局限性表现,纵隔移位（单侧）,原发病灶（代偿性）,（二）肺不张（atelectasis）,病因：同前,机理：气体不能进入肺泡，,原肺泡内气体被吸收,X线表现,直接征象,密度增高影,肿块影,间接征象,胸廓塌陷,纵膈移位,横膈上抬,代偿性肺气肿,二、支气管扩张,(bronchiectasis),病因：感染、阻塞、牵拉,先天性发育异常,分型：囊状、柱状及混合型,X线表现,平片,正常,肺纹多、聚、乱,蜂窝状改变,支气管造影,支气管炎表现,壁毛糙,枯树枝,增粗,柱状,囊状,混合性,三、支气管炎(bronchitis),无特征性表现,慢性者可见肺纹增多、粗、乱,第四节 肺部疾病,一、肺炎(pneumonia),（一）大叶性肺炎(lobar ),病原菌：肺炎双球菌,病理：纤维素渗出性炎症，充血,红色,肝样变,褐色肝样变,消散期,X线表现,密度均匀,边缘模糊,大叶（段）分布,体积改变不明显,（二）支气管肺炎（小叶性肺炎lobular ）,病原菌：链球菌等,病理：化脓性炎症,X线表现,斑片状密度增高,边缘模糊,中下肺野内带,（三）支原体肺炎（mycoplasma 非典型肺炎）,病原菌,病理：间质性肺炎,X线表现,肺纹增多，网格状,片状高密度影,二、肺脓肿(lung abscess),病原菌：金葡菌等,病理：渗出、化脓、坏死、液化（咳出）,X线表现,急性期,高密度片状影,边缘模糊,中央密度更高,脓腔（厚壁、气液面）,慢性期,周围炎症吸收,洞壁渐光整,愈合期,炎症消散,空洞闭合,少许纤维条索,三、肺结核(tuberculosis),病原菌：,人型、牛型结核杆菌,相关因素：,菌量、毒力、抵抗力,（免疫力）、过敏性、,治疗情况,初发、再发,（一）原发性肺结核（初染）,1. 原发综合征(primary complex),儿童或边缘地区人群,上肺下野或下肺上野,病理及X线表现: 渗出、干酪,淋巴管炎,肺门淋巴结肿大,2. 支气管淋巴结结核,原发综合征的延续,病理：肺内病灶吸收或纤维化，仅剩肺门淋,巴结,X线表现,肿瘤型,炎症型,（二）血性播散型肺结核,1.,粟粒型肺结核（miliary ）,机理：,一次或短期内大量,结核杆菌进入血液,X线表现,“大小、密度、分布”三,均匀,2. 亚急性、慢性血,性播散性结核,机理：,多次少量结核,杆菌进入血液,X线表现,上、中肺野多见,三不均匀,（三）继发性肺结核（再染）,成人多见,内源性感染（复发）,外源性感染（重新感染）,X线表现多样化,1. 浸润性肺结核(infiltrative ),（1）渗出性病灶,上肺野多见,X线表现,（2）结核性空洞,X线表现,高密度影内出现低密度区（空洞），壁常不清楚,（3）结核球（瘤）,机理：抵抗力强,毒力强,反应剧烈,X线表现,25cm结节，可有空洞或钙化,周围病灶,（4）混合性病灶,慢性、反复发作，后期多见,X线表现,片、洞、条、结、球，渗出多见,2. 纤维增殖性结核(fibroproductive ),病理：抵抗力强，病灶纤维化、好转,X线表现,纤维条索,纤维结节,3. 干酪性肺炎(caseous ),机理：抵抗力下降，大量肺组织急性干酪坏死，累及一叶或其大部大叶性；沿支气管播散小叶性,X线表现（与大叶性肺炎比较）,密度更高,相对低密度区,纤维条索及钙化,体积可缩小,干酪性小叶性肺炎,斑片状高密度影,可融合,边缘不清,中下肺野、内中带,4. 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavernous ),机理：反复发作，迁延不愈,X线表现,直接征象：大量纤维条索,空洞,支气管播散病灶,间接征象,肺：肺门上移,垂柳状肺纹,代偿性肺气肿,肺萎陷,纵隔：患侧移位,胸廓：塌陷,横膈：上抬,胸膜：增厚、粘连,四、矽肺(silicosis),职业病史,病理：矽结节,间质纤维化,X线表现,分期,五、肺肿瘤(pulmonary tumors),良性,恶性：原发、继发,（一）原发性肺癌,起源：支气管、肺泡上皮,病理分型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌,X线分型：中心型、周围型,1. 中心型肺癌(central type),起源：段以近支气管粘膜,X线表现,直接征象,肺门肿块：分叶、毛刺（少）,间接征象,阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张,晚期,肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等,2. 周围性肺癌(peripheral type),起源：段或段以远支气管（肺泡）粘膜,X线表现,直接征象,肺肿块：分叶、毛刺（短）,间接征象,阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张（少）,晚期,肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等,肺癌转移,肺门、纵隔淋巴结,胸膜腔,胸水,肝、脑、骨等,（二）肺转移性肿瘤,途径,直接蔓延,血路,淋巴路,X线表现（血路）,大小不等、密度均匀、边缘光滑、散在分布、偶尔单发,第五节 纵隔病变,一、纵隔增宽和移位,增宽,感染、肿瘤、外伤、先天性畸形,移位,移向健侧：气胸、液（气）胸,移向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连,摆动,二、纵隔肿瘤,（一）原发性肿瘤,1. 前纵隔肿瘤,胎生性肿瘤,皮样囊肿,畸胎瘤（囊性、实质性）,胸腺瘤,X线表现（胎生性肿瘤）,边缘清楚，可分叶,密度均匀，钙化、牙齿,囊壁可有蛋样钙化,2. 中纵隔肿瘤,多为淋巴瘤,X线表现,双侧多见,分叶、波浪状边缘,前、中纵隔块状影,3. 后纵隔肿瘤,神经源性肿瘤,X线表现,边缘清晰,密度均匀,脊柱旁,椎间孔可增大,（二）转移性肿瘤,多为淋巴结转移，直接蔓延少见,X线表现,单侧增宽、分叶,（三）纵隔肿块与肺内肿块的鉴别,与纵隔的成角,中心点的位置,纵、横径的长短,第六节 胸膜疾患,胸腔积液,胸膜增厚、粘连、钙化,气（液）胸,脓胸,一、胸腔积液(pleural effusion),原因：感染、肿瘤、外伤、心肝肾疾病,性质：渗出、漏出,X线表现,1/3椎体、心,后间隙变小,继发改变：主A迂曲,2. 主动脉扩大,原因及X线表现,P-A：升主动脉右突，主动脉结增大，主动,脉迂曲，左室增大,R-O：血管迂曲，重叠，显示不清,L-O：升主动脉前突，主动脉弓扩大，升高，,降主A迂曲,3. 右心室增大,原因及X线表现,P-A：肺A段突出，心腰消失，心缘向两侧,扩大，心脏隔面增宽，心尖圆钝,R-O：肺A圆锥突出，心前间隙明显缩小，,前下缘前突,L-O：心前间隙变小，心后缘后突，但心后,间隙保存,4. 左心房增大,原因及X线表现,P-A：,四弓现象，双心缘，双心影，食,管右移（钡餐,）,R-O：食管后移（钡餐）,L-O：心后上缘突出，支气管角增大,45,5. 右房增大,原因及X线表现,P-A：心缘右突，位置相对稍高,O-L：后下缘后突,L-O：前上缘前突，可呈水平状,6. 肺动脉扩大,原因及X线表现：,P-A：肺动脉段突出，心腰消失，肺门血管,增粗，纹理延伸至外带(狭窄后扩张除,外），有时有“肺门舞蹈”（透视），,常有右室增大,O-L：肺动脉圆锥突出,L-O：显示不清,二、心脏及大血管疾病时肺血改变,肺内循环有两个系统,肺循环,支气管循环,分类：,1. 肺血流量减少,2. 肺血流量增多,3. 肺循环高压,4. 侧支循环,第三节 常见心脏病的X线诊断,一、高血压及动脉粥样硬化性心脏病,主动脉迂曲，壁钙化,左心室肥厚、增大,二、风湿性心脏病,1. 单纯二尖瓣狭窄：约占二尖瓣损害,的50%，风心病的40%。,血流动力学的改变,心脏舒张时，房内血进入左室障碍左房压力升高,左房增大、肥厚,肺静脉压力升高肺静脉扩张、,瘀血、间质水肿肺动脉压升高右,室扩张、肥厚右心衰,长期左室血量减少左室萎缩,X 线 表 现,1)首先出现左房增大。双心缘，双心,影，“四弓现象”，食管压迹加深，,支气管角增大,2) 肺循环淤血：纹理增多、模糊，,血液重新分布，K-A、B、C线,3) 肺动脉高压：肺动脉段突出，右心,室增大，右心缘右移，心前间隙变,小,4) 左心室、主动脉萎缩，梨形心,5) 含铁血黄素沉积，可见1-2mm颗粒,状阴影,2. 二尖瓣狭窄伴关闭不全,占二尖瓣病变的40,强，分两种，即以狭窄为主和以关闭不全为主。前者与单纯二尖瓣狭窄相似，后者左房增大更明显，左室也增大,。,三、慢性肺原性心脏病,血液动力学改变：,肺血管床减少,肺动脉高压,肺,动脉及右心形态,改变,X线表现,肺,肺动脉段凸出,外周血管变细、,减少,右心室增大,四、心肌病,X线表现,心影普大,心衰时肺淤血,透视下搏动弱,五、心包积液,病因,X线表现,心影大/张力低,肺野清晰,搏动弱或无,六、,先天性心脏病,病理上：左向右分流、右向左分,流和无分流三类。,临床上：紫绀型和非紫绀型。,X线上： 肺血增多、减少及无明,显改变三类。,1. 房间隔缺损（ASD）,最常见，分五型：（1）第一孔（原,始孔）型（2）第二孔（继发孔）型（3）高位缺损（静脉窦缺损）（4）,卵圆孔未闭（5）单腔心房。第二孔型多见、典型。,血流动力学改变：,血液由左房向右房分流，,导致右房、右室及肺循环血量增加，右房、,右室增大。肺血增多造成肺动脉高压，肺,门扩张。左房、左室改变不甚明显。原始,孔缺损多由心内膜垫发育障碍造成，缺损,常较大，故血液分流更严重,X线表现：,（,1）右房增大明显（75,）,（2）右室肥厚、增大,（3）肺动脉段凸出、肺充血（90,），肺门舞蹈征（70,）,（4）左房不增大，左室及主动脉结可有缩小（一半以上病例）,（5）心脏左旋，心尖圆钝但不上翘。,2. 室间隔缺损（VSD,）,较常见，仅次于房缺，约占先心的17-23,，,可分为高位（膜部）与低位（肌部）室缺，前者约占90,以上，缺损直径多在1cm左右。,血流动力学改变：,左室内血液流入右室，左室,肥厚增大,右室负荷及肺循环血流增加,右室增大，肺动脉压升高,右室压力达到或超过左室压力,双向或完全反向分流，最终导致右心衰,长期肺动脉高压,肺小动脉痉挛、硬化,X线表现,：,（1）,1/3病例仅左室稍增大,（2）,中等大小的室缺，左、右室均增大，,肺动脉段延长，一般无凸出。肺血可,增多，肺门舞蹈征（半数）。,（3）室缺伴明显肺动脉高压，右心室增大,更显著，左室相对较小，右心房增大，,肺动脉段突出，肺野清晰,3.,动脉导管未闭（PDA）,常见的先心之一，占先心的近20%，女多于男，可分为圆柱型（80%）、漏斗型及缺损型（最少见）。,血流动力学改变：,主动脉内血液连续性进入肺动脉内，使肺动脉（肺循环）、左心房、左心室及导管近段主动脉内血流量明显增加。,左心室早期即肥厚增大,右心室排血困难而负荷加大,主动脉近段血流增多、管径增粗。,肺动脉压接近或超过主动脉压时，出现双向或反向分流，引起紫绀。,X线表现：,1）心脏轻中度扩大，左室明显。,2）肺动脉段轻中度凸出，但较房,缺时轻。,3）肺血增多，但肺门舞蹈征不明显，,左肺门较右肺门稍大。,4）升主动脉近段扩张，搏动增强，约,1/3病例出现“漏斗征”。,比较表,ASD VSD PDA,右心房 增大 正常 正常,右心室 增大 增大 早期正常，晚期增大,左心房 正常 正常或稍增大 稍增大,左心室 正常 增大 增大明显,肺动脉段 明显增大 增大，有时轻 增大,主动脉弓 小 正常 增大，搏动强,肺门舞蹈 常见，明显 常见，约半数 少见,肺动脉高压 相对少见 相对常见 相对多见,4. 法乐氏四联症,占先心的5-15%，是最常见的紫绀性先心（50%以上）。,典型四联症：,伴有较重的肺动脉狭窄及一定程度的肺动脉干发育异常，主动脉不同程度骑跨在室间隔上，临床上有典型四联症的表现，一般在出生4-6月后即可出现紫绀。,血流动力学改变：,肺动脉狭窄、右室压力增高,右室血向主动脉及左室分流,紫绀,X,线表现（典型四联症）：,(1）心脏外形似靴形。,(2）右心房一般无增大。,(3）主动脉增粗，推挤上腔静脉，使右上纵,隔增宽。,(4）肺门小，肺纹纤细，可见程度不同的侧,支循环。,Thank you!,