合理用药(抗菌药、激素)模板

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,合 理 用 药,福建医科大学附属第一医院药学部,林荣芳,一、合理用药概述,二、抗菌药物的合理使用,三、激素不合理使用实例分析,目 录,一、合理用药概述,“,合理用药要求患者接受的,药物,适合他们的临床需要，药物的,剂量,符合他们的个体需要，,疗程,足够，,药价,对患者及其社区最为低廉”,WHO,（,1985,）,合理用药,定义,以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，,安全,、,有效,、,经济,、,适当,地使用药物。,-,教科书,1.,开具处方的药物应适宜,2.,在适宜时间，以公众能 支付的价格保证药物供应,3.,正确地调剂处方,4.,以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物,5.,确保药物质量安全有效,WHO,（,1987,）,合理用药,标准,1,）人均用药品种,2,）注射药物次数,3,）基本药物使用率,4,）通用名使用率,5,）医生与病人接触的次数,6,）药师与病人接触的次数,合理用药,安 全,经 济,有 效,适 当,合理用药的四个基本要素,合理处方的标准（,5R,）,R,适应证,R,信 息,R,观 察,R,药 物,R,患 者,常见的不合理用药问题,6.,联合用药不适宜,7.,重复给药,8.,配伍禁忌,9,不良相互作用,10.,其它,1.,抗菌药物处方不符合规定,2.,无、超或不适宜适应证,3.,遴选的药品不适宜,4.,剂型或给药途径不适宜,5.,用法、用量不适宜,患者因素,药品相关因素,不合理用药原因,医生因素,如何促进合理用药,标准治疗指南的,制订原则及影响,医院基本药物目录,医院处方集,合理使用抗生素的规定,单病种治疗指南,处方审查制度,药品调剂、采购管理制度,改善用药状况的,基本策略,完善用药管理的,基本规章制度,教育方法,管理方法,规章制度,首选治疗方案,药物治疗方案的具体内容,对患者的建议,合理用药的评价系统,就诊时间调配时间药品调配百分率,药品标识完整率,患者了解正确用药方法百分率,每次就诊人均药费,抗生素费用占总药费百分率,针剂费用占总药费百分率,每百例就诊处方平均用药品种数,每百例就诊处方抗生素使用率,每百例就诊处方国家基本药物使用率,处方,指标,病人,关怀,指标,补充,用药,指标,一、合理用药概述,二、抗菌药物的合理使用,三、激素不合理使用实例分析,目 录,概 述,抗微生物药,抗感染药物,抗寄生虫药,抗菌药,抗真菌药,抗病毒药,抗生素,驱肠虫药,抗原虫药,半合成抗生素,化学合成抗菌药,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌,病原不明者，按经验疗法给药,发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,人,合理应用抗菌药物的三个要素,A.,对临床微生物学的了解,B.,对抗菌药物的了解,C.,对机体生理,病理,免疫状态的了解,1.,细菌的基本结构及抗菌药物作用机制示意图,磷霉素、万古霉素,林可霉素、褐霉素类,2.,常用抗菌药物特点,内酰胺类,b,-,内酰胺类,青霉素,G,耐酶,青霉素类,半合成青霉素,广谱,复合青霉素,一代,头孢唑啉,二代,头孢呋辛,b,-,内酰胺类,头孢菌素,三代,头孢曲松,四代,头孢吡肟,头霉类,头孢西丁,非典型,b,-,内酰胺类,碳青霉烯类,美罗培南,单环类,氨曲南,氧头孢烯类,青霉素类,天然青霉素,： 抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶，用于链球菌、脑膜炎双球菌,螺旋体等的感染（,青霉素,）,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：产青霉素酶的葡萄球菌感染，（,苯唑西林,、,氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人,2-4g/d,，分次）,半合成广谱青霉素：对,-,内酰胺酶的稳定性差（,氨苄西林、,阿莫西林,（,HP,）、,哌拉西林,、阿洛西林、美洛西林）,复合青霉素,广谱,+,耐酶青霉素,广谱,+-,内酰胺酶抑制剂 （,阿莫西林,-,克拉维酸钾,）,青霉素类使用注意事项,-1,无论采用何种给药途径，用药前必须详问患者有无青霉素类,过敏史,、并须先做青霉素,皮试,。,过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射,肾上腺素,(0.51mg im/ih),，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。,全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（,青霉素脑病,），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,青霉素类使用注意事项,-2,青霉素不用于鞘内注射。,青霉素钾盐不可快速静脉注射。,青霉素过敏者，青霉素类及加酶抑制剂禁用。,青霉素即刻过敏或休克者大多数头孢类禁用。,本类药物在碱性溶液中易失活。,头孢菌素类,一代头孢菌素：,头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉啶、,头孢硫脒,二代头孢菌素：,头孢呋辛、头孢克洛、,头孢替安、头孢孟多酯,三代头孢菌素：,头孢噻肟、头孢曲松、,头孢他啶、头孢甲肟、头孢,唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺,四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,(,马斯平,),头孢菌素类 抗,G,+,球菌 抗,G,-,杆菌 酶稳定性,第一代头孢菌素（,）,头孢唑啉（,）,第二代头孢菌素,头孢呋辛（,西力欣,）,第三代头孢菌素,头孢噻肟（,凯福隆,）,头孢哌酮（,先锋必,）,头孢曲松（,罗氏芬,）,头孢他啶（,复达欣,）,第四代头孢菌素,头孢吡肟（,马斯平,）,一代头孢菌素,:,半衰期短，不易透过,BBS,有一定肾毒性,二,代头孢菌素,:,血半衰期较短，无显著肾毒性,三代头孢菌素,:,大多数,-,内酰胺酶高度稳定,胆汁、,脑脊液中浓度高,基本无肾毒性,四代头孢菌素,:,细胞膜的穿透性更强，,-,内酰胺酶稳定更强,头孢菌素药动学特点,头孢菌素类使用注意事项,-1,禁用于对头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素,过敏性休克史,的患者。,本类药物多数主要经,肾脏排泄,，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。,中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。,头孢菌素类使用注意事项,-2,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的,肾毒性,，应注意监测肾功能。,头孢哌酮,可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素,K,可预防出血；本药亦可引起,戒酒硫样,反应。用药期间及治疗结束后,5,日内应避免摄入含酒精物质。,头孢他啶与氨曲南结构类似，一种过敏另一禁忌。,常用药物 药效学特点,头霉素类,抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强,头孢米诺,适用于需氧、厌氧的混合感染,氧头孢烯类,拉氧头孢,抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效,单环类,氨曲南（,君刻单,）,抗铜绿假单胞菌,强效,，窄谱，耐酶,碳青霉素烯类,超广谱抗菌,抗菌作用最强,（但对,MRSA,、,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南（,美平,）,嗜麦芽窄食单胞菌效差）,帕尼培南,/,倍他米隆,(,克倍宁,),比阿培南,(,天册,),其他,-,内酰胺类,碳青霉烯类抗生素使用注意事项,禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。,本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,本类药物所致的,严重中枢神经系统反应,多发生在原有,癫痫史,等中枢神经系统疾患者及,肾功能减退患者,未减量用药者，中枢神经系统病史患者避免应用本类药物。,中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。,肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度,减量,用药。,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸）,舒巴坦（青霉烷砜）,他唑巴坦,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,氨苄西林,+,舒巴坦 优立新,阿莫西林,+,克拉维酸,君尔清,阿莫西林,+,舒巴坦 舒萨林,美洛西林,+,舒巴坦 开林,哌拉西林,+,他唑巴坦 康得力,/,特治星,头孢哌酮,+,舒巴坦,舒普深,头孢哌酮,+,他唑巴坦 凯斯,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂使用注意事项,过敏史,！用本类药物时如发生反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救。,中度以上,肾功能不全,患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。,本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林,/,三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。,氨基糖苷类,常用药物 药效学特点,氨基糖苷类 抗需氧和兼性厌氧的,G-,杆菌及葡萄球菌,链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎,庆大霉素,用于治疗严重,G-,杆菌感染,妥布霉素,抗铜绿假单胞菌优于庆大,阿米卡星,对耐庆大、妥布霉素的细菌有效,依替米星 对耐庆大、头孢唑啉的细菌有效耳毒性低,异帕米星 对耐庆大细菌仍有效,氨基糖苷类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强,耳、肾毒性（监测,尿常规、血尿素氮、血肌酐,）,神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注）,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物,妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。,常用药物 药效学特点,大环内酯类 对支原体,衣原体,军团菌抗菌活性较强,对,G-,、,G+,菌抗菌活性不强,红霉素,治疗军团菌肺炎的首选药物,罗红霉素,抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少,克拉霉素,对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素,地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期,30h,阿奇霉素,（,15,） 抗菌谱较广，组织中浓度高,（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,泰利霉素 消除了诱导耐药性,喹红霉素 抗,PRP,、金葡菌优于红霉素、阿奇霉素,大环内酯类,抗菌作用：,14,、,15,、,16,元环,抗炎作用：,14,、,15,元环,免疫调节：,14,元环,小剂量：,250mg/150mg/d,，长期（,12w,）小儿,6w,16,元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、吉他霉素、,乙酰吉他霉素、交沙霉素,结构与,药理作用,大环内酯类使用注意事项,-1,红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应（,CYP3A4,）,克拉霉素禁用于心律失常等心脏病患者,肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物,肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。,大环内酯类使用注意事项,妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以,注射用水,完全溶解，加入,N.S,或,5%,葡萄糖溶液（偏酸性，必须每,100ml,溶液中加入,4%,碳酸氢钠,1ml,），药物浓度不宜超过,0.1,0.5,，缓慢静脉滴注。,常用药物 药效学特点,四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染,氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染,林可霉素,类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染,糖肽类抗生素,（去甲）万古霉素 抗,MRSA,、,MRSE,及耐药肠球菌首选药物,壁霉素（,teicoplanin,） 抗菌活性强于万古霉素,磷霉素,抗菌谱广、安全性好,硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑,抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,其他,常用品种名称 药效学特点,第三代,对,G,-,杆菌具强大抗菌活性，对,G,+,球菌亦有良好作用,培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障,氧氟沙星,口服吸收好，抗菌活性强,环丙沙星,抗菌活性强于氧氟沙星,左氧氟沙星,抗菌活性强于氧氟沙星,司帕沙星 对,G,+,球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强,第四代,对,G,+,球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强,格帕沙星,对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强,加替沙星,对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,帕珠沙星,抗菌谱广，抗菌活性强,莫西沙星 广谱高效，对,G,+,G,-,菌的抗菌活性强于环丙沙星，抗厌氧菌,活性与甲硝唑相当或稍强,喹诺酮类,拓朴异构酶,、,是氟喹诺酮类药物的主要作用靶位,（,G+- G-,）,氟喹诺酮类药对人体细胞拓朴异构酶,（,topoisomerase ,）影响较小 。,ADR:,曲伐沙星的肝毒性,格帕沙星的心脏毒性,司帕沙星的光毒性,加替沙星对糖代谢的严重干扰,喹诺酮类使用注意事项,-1,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。,18,岁以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物。,制酸药和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的,吸收,，应避免同时使用。,喹诺酮类使用注意事项,-2,本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重,CNS,不良反应，,不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药,本类药物可能引起皮肤,光敏,反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图,QT,间期延长等，用药期间应注意观察。,3,抗菌药物的药动学特点,吸收,口服、肌内注射,分布,骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素,前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及,SMZ,血,/,脑屏障：氯,/,青,/,链,/,两性霉素,代谢,肝酶,排泄,大部分药物经,肾脏,排泄：,-,内酰胺类大多数品种、,氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度,某些药物经,肝胆系统,排泄：大环内酯类、林可霉素类、,利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,抗菌药物药代,/,药效动力学的临床意义,Pharmacokinetics(PK),：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。,Pharmacodynamics(PD),：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。,PK/Pd,的结合,：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗,菌作用。,参数 中文名,T,MIC,血药浓度超过最低抑菌浓度的时间,Cmax:MIC,血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比,AUC:MIC,药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比,（,AUIC,）,常用,PK/PD,参数,抗菌药物药效学与药代动力学分类,抗菌药类别,PK/PD,参数,药物,时间依赖性,（ 短,T1/2,）,TMIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、克林霉素,时间依赖性,（,长,T1/2,）,AUC24/MIC,万古霉素、替考拉林、,阿奇霉素、,氟康唑,浓度依赖性,AUC24/MIC,或,Cmax/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素,B,TMIC,=lnDose/(VdMIC) T 1/2/ln2 100/DI,-,内酰胺类,血药浓度高于,MIC,时间,最主要参数,给药间期并不需要都超过,MIC,TMIC3040%,起效,TMIC,4050%,保证细菌清除的有效性,氨基糖苷类,属浓度依赖型抗生素其,Cmax/MIC,与临床疗效呈正相关,在日剂量不变情况下，,单次给药,可获得比多次给药更高的,Cmax，,使,Cmax/MIC,值增大，明显提高抗菌活性和临床疗效,但注意,Cmax,不得超过,最低毒性剂量,喹诺酮类,为典型浓度依赖性抗菌药，,浓度越高,，病原菌清除越快，细菌产生耐药的可能性越小。,最好的评估参数为,AUIC,与,C,max,/MIC，,良好的,AUIC,和较高的,C,max,/MIC,可以预测临床疗效,对革兰阳性细菌,大多数,-,内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均,具有约,1-2hr,的,PAE,对革兰阴性细菌,大多数,-,内酰胺类抗生素的,PAE,可以忽略,氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有,2hr,的,PAE,抗菌后效应（,post antibiotic effect,，,PAE,）：,指细菌短暂接触抗生素后，虽然其血清浓度降至最低浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然持续一定时间。,4,抗菌药物的不良反应,（,1,）毒性反应,神经精神系统,1,）脑病,2,）第八对脑神经损害,3,）周围神经病变,4,）神经肌肉接头阻滞,5,）精神症状,肝脏毒性,四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑,肾脏毒性,氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素,B,、万古霉素,血液毒性,氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,（,2,）过敏反应,皮疹 （几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以青霉,素、磺胺药多见）,药物热（一般在用药后,7,12,天，为弛张热或稽留热型）,主要诊断依据为：,1,）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；,2,）虽发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；,3,）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；,4,）停用抗菌药物后，体温在,1,2,天内迅速下降或消退。,（,3,）二重感染,二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些,G,-,杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。,灭活或钝化酶形成,抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）,细菌的抗菌药物靶位改变,主动外排系统（,efflux system,）,5,细菌耐药性,抗生素选择性压力,-,耐药菌株过度繁殖,罕见的耐药菌株,x,x,耐药菌株优势菌,接触抗生素,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,各类抗菌药物耐药情况,-1,-,内酰胺类对各种细菌的抗菌活性已明显减低，如,青霉素,对葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌不再具有确切抗菌作用，唯一保存对,化脓性链球菌,较好的抗菌作用；,第一、二代头孢菌素对葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌的敏感率多低于,50%,；,三代头孢菌素是临床应用最多的抗菌药物，本身具有广谱强效的抗菌作用，但肠道杆菌、非发酵菌对其耐药已达较高水平，如头孢曲松、头孢哌酮等耐药率在,30-60%,，头孢他啶和第四代头孢菌素耐药情况稍好，为,10-30%,。,各类抗菌药物耐药情况,-2,喹诺酮类,药物是临床应用处于第二位的合成抗菌药物，由于长期滥用，细菌耐药非常突出，如葡萄球菌对其耐药率在,50-60%,，大肠埃希菌高达,70%,左右，铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药率在,30%,左右，并且不同喹诺酮药物间交叉耐药现象十分明显。,以红霉素为代表的,大环内酯类,抗菌药物曾经是治疗各种革兰阳性菌感染的重要药物，但监测结果显示，无论是葡萄球菌、肺炎链球菌还是溶血链球菌，对其耐药高达,80%,以上，由于同样存在交叉耐药现象，故,大环内酯类已不再适合单独使用治疗呼吸道、皮肤等细菌感染。,一,、,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试,验结果选用抗菌药物,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗,菌药物特点制订,抗菌药物临床应用的基本原则,妊娠早期,避免应用,妊娠后期,避免应用,妊娠全,程避免,权衡利弊,后慎用,妊娠期均,可应用,TMP,磺胺药,四环素,氨基糖苷类,青霉素类,甲硝唑,氯霉素,红霉素酯化物,异烟肼,头孢菌素类,乙胺嘧啶,氨基苷类,氟胞嘧啶,其他,内酰胺类,利福平,喹诺酮类,氟康唑,磷霉素,金刚烷胺,万古,(,去甲万古,),万古,(,去甲万古,),异烟肼,磺胺药,+TMP,呋喃妥因,阿糖腺苷,妊娠期患者抗菌药物的选用,抗菌药物在乳液中的浓度,药物在乳液中的含量取决于药物本身的性质，例如分子量大小、解离度，脂溶性等。,乳汁为,弱酸,性，弱碱性药物在乳汁中解离度高，故在乳汁中含量高（异烟肼、红、林可、甲硝唑、四、喹诺酮、碳青）,相对安全：,-,内酰胺类,!,哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的,1,；,氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲,噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，,青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和氨基糖苷类等在,乳汁中含量低。,无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，,并可能出现不良反应。,因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮,类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。,哺乳期患者应用任何抗菌药物时，,均宜暂停哺乳。,新生儿的生理特点及用药注意点,（,1,）新生儿的生理特点：,体内酶系统不足或缺乏,血浆蛋白与药物的结合能力弱,细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢,肾功能发育不全,（,2,）,新生儿应用抗菌药物的注意点：,首选,-,内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）,尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类,万古霉素,禁用四环素、氟喹诺酮类,不宜肌注给药,新生儿不宜选用的抗菌药物可能发生的,ADR,抗菌药物,不良反应,发生机制,氯霉素,灰婴综合征,肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高,磺胺药,脑性核黄疸,替代胆红素与蛋白的结合位,喹诺酮类,软骨损害,(,动物,),不明,四环素类,齿及骨骼发育不良，,牙齿黄染,与钙络合沉积在牙齿和骨骼中,氨基糖苷类,肾、耳毒性,肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高,万古霉素,肾、耳毒性,同氨基糖苷类,磺胺药及呋喃类,溶血性贫血,新生儿红细胞中缺乏葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,住院病人抗菌药物,预防使用不合理选药不对,剂量不对,疗程不对,给药间隔不对,不合理使用,抗菌药物不合理使用实例,给药方案不当,急性细菌性中耳炎,处方,N.S500 ml+,氨苄青霉素,6.0 g,ivgtt qd,氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，宜,2.0 ivgtt q8h,溶媒选择不当,泌尿系感染,处方,N.S,100 ml +,依诺沙星,0.2 g ivgtt bid,依诺沙星与,N.S,发生同离子效应而产生白色沉淀，宜用,5%,或,10%,葡萄糖注射液,100 ml,稀释,在同一输注液体中使用不宜配伍的药物,带状疱疹,处方,5%,GS,250 ml+,阿昔洛韦,0.25 g+,维生素,C,2.0 g ivgtt bid,阿昔洛韦注射液碱性高，不宜与酸性的葡萄糖及维生素,C,配伍。宜用,N.S250 ml,药理拮抗,支气管炎,处方,5%GS 250 ml+,阿奇霉素,0.5 g,ivgtt qd,；,N.S250 ml+,克林霉素,0.6 g ivgtt bid,阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体,50s,亚基，干扰细菌蛋白质合成。用其一即可,重复用药,混合痔,处方,N.S 250 ml+,克林霉素,0.6 g ivgtt bid,；,0.5%,甲硝唑,注射液,100 ml ivgtt bid,克林霉素、甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用，两者联用抗菌谱重叠，用,1,种即可,腹部外伤,处方,N.S,100 ml+,头孢西丁,2.0 g ivgtt bid,；,替硝唑,0.4 g ivgtt bid,头孢西丁与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要,增加不良反应的联用,新生儿，,20,天，流行性脑膜炎,处方,N.S50 ml+,头孢曲松,0.3 g ivgtt qd,；,复方新诺明,0.1 g po,bid,头孢曲松、磺胺类药,与血浆蛋白结合力高，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高引起胆红素脑病。宜选用头孢噻肟,急性胆囊炎,处方,N.S250 ml+,头孢哌酮,2.0 g+,氢化可的松,100 mg ivgtt,bid,头孢哌酮,抑制乙醛脱氢酶活性不宜与含乙醇制剂的氢化可的松联用,双硫仑样反应,配伍不当,肺部感染、荨麻疹,处方,N.S100 ml +,头孢曲松,2.0 g ivgtt qd,；,10%GS100 ml+,葡萄糖酸钙,注射液,20 ml ivgtt qd,头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。换用其他敏感抗菌药物，或者停用钙制剂，改用其他抗过敏药物,增加不良反应的联用,糖尿病合并肺部感染、关节炎,处方,加替沙星,0.4 g ivgtt qd,；,泼尼松龙,25 mg,，关节腔注射，,2,天后引起血糖升高，足跟疼痛,加替沙星影响血糖稳定性；与激素联用致足跟肌腱病。老年人尤其是糖尿病患者应慎用加替沙星，且不应与激素合用。控制感染可选用,-,内酰胺类药,肾脓肿,处方,氟罗沙星,0.2 g ivgtt bid,，,呋塞米,20 mg iv bid,氟罗沙星与碱性利尿剂呋塞米合用，致氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用第,3,代头孢且无肾毒性的头孢哌酮,/,舒巴坦,2.0 g ivgtt bid,选药不当,面部肿块切除术,处方,N.S100 ml+,头孢曲松,2.0 g ivgtt qd,，术前,30,分钟；术后：,N.S100 ml+,头孢曲松,2.0 g ivgtt qd,；,N.S100 ml+,克林霉素,0.6 g ivgtt bid,头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是,金黄色葡萄球菌,，头孢曲松对金黄色葡萄球菌作用差，克林霉素为抑菌剂，围术期用药宜选用杀菌剂。,宜选用第,1,代头孢如,头孢唑啉,1.0 g ivgtt qd,，术前,30,分钟，预防手术切口感染,超剂量使用,无适应证用药,上呼吸道感染选用头孢菌素,给药途径不合理,不根据患者肝、肾功能选用药物,用药先后顺序错误,肺部感染,处方,N.S250 ml+,克林霉素,1.2 g ivgtt bid,（先用）；,N.S100 ml+,氨曲南,2.0 g ivgtt bid,（后用）,氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。,用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，且克林霉素日剂量,2.4g,，达到重度感染剂量，故联用时克林霉素剂量宜改为,0.6 g ivgtt bid,，,先静脉滴注氨曲南,1,小时后再静脉滴注克林霉素。,抗菌药物合理使用小结,起始适当治疗,可降低死亡率,正确选择敏感抗菌药物,深入理解,PK/PD,，正确使用药物,更彻底清除病原菌（减少携带者）,减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命,一、合理用药概述,二、抗菌药物的合理使用,三、激素不合理使用实例分析,目 录,不合理使用情况,大量研究资料证实，激素的,ADR,大多数来自于不合理的应用：,超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；,畏惧,ADR,而用药剂量、疗程不足；,一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用；,把激素作为退热首选药物；,实例,1,患有纵隔淋巴结结核病，伴发热，当其诊断未明确时医生为“退热”，不适当用糖皮质激素，表面上解除了发热，但纵隔淋巴结却不断地增大，后通过活检和病理学检查证实其为结核性淋巴结炎，淋巴结内呈干酪样坏死，继续随诊的结果观察到此类病例后来抗结核药物治疗的效果比没有用糖皮质激素的病例差。,发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内,(,不超过,38.5),可提高机体的防御功能。,为达到明显退热的效果，用激素,(,多为地塞米松肌注或静注,),来强行退热，激素虽可迅速降低体温，但它无杀菌、抗病毒作用，还削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。,处置,对于发热的患者，关键的问题是应,明确发热原因,再加以选择治疗方案。而单纯为了“退热”措施有很多，如物理降温、适量的解热药剂或采中药等都能起到一定的效果,对于严重的中毒性细菌感染，可以在应用,足量、有效的抗菌药物治疗感染同时，辅以糖皮质激素治疗,。对于病毒感染者，由于缺乏有效的抗病毒药物，一般不使用激素。,实例,2,患者，男，,45,岁，农民。患银屑病,12,年。冬季病情加重，在家服用泼尼松，每次,10mg,15 mg,，每日,3,次。服药过程中曾出现短暂上腹部隐痛不适，每日数次，未引起重视，仍继续服药。,12,天后出现黑粪,3,次，在本院就诊，查粪隐血（,+,），诊为上消化道出血。嘱其停服泼尼松，并给予相应治疗。,3,天后粪便色泽恢复正常。,分析,GC,诱发了上消化道溃疡出血,消化性溃疡是,GC,常见的,ADR,之一，其发生与剂量有关；,GC,可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制磷脂酶,A,2,，易发生消化性溃疡；对组织修复能力的抑制，可使已有的溃疡加重，甚至导致出血和穿孔。,处置,向患者说明糖皮质激素的危害性，叮嘱患者不要随意滥服糖皮质激素。,即使局部用药长期滥用也会出现,ADR,，如激素依赖性皮炎。,对本身具有消化道溃疡病史的患者，慎重用药，严格控制剂量和疗程。,糖皮质激素药理作用,抗炎作用,免疫抑制作用,抗毒素,抗休克作用,细胞的凋亡作用,-7-,常用,GCs,药理学和药动学比较,短效,中效,长效,外用,类肾上腺皮质功能亢进综合征,ADR,诱发和加重感染,消化道症状及溃疡病,心血管系统症状,骨关节并发症,精神神经症状,延迟伤口愈合,抑制生长发育,对胎儿的影响,糖皮质激素合理使用小结,1.,严格掌握适应证；,2.,尽量避免长期大量应用，长期用药者，应给予补钾、钙、维生素,D,、抗酸药及,ACTH,；,3.,用于严重感染时，必须合用足量而有效的抗菌药物；,4.,注意给药方法：,应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要逐渐减量停药，不可骤停。,5.,注意特殊人群用药；,6.,禁忌证：严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、不能控制的高血压、感染者禁用。,谢 谢,！,