下 肢 骨 折

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,下 肢 骨 折,德安县人民医院,许真,主要内容,股骨颈骨折,股骨粗隆间骨折,股骨干骨折,髌骨骨折,胫腓骨骨干骨折,踝部骨折,足部骨折,下肢骨折治疗的特点,复位要求要高，轴线对位力求接近正常,固定时间较长,股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗,第一节 股骨颈骨折,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折,老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,老年人：多为间接暴力引起,低能量损伤。,青壮年：则由直接暴力致伤,高能量损伤。,约为,125130,。,颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。,Anatomy,颈干角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为,1215,Anatomy,园韧带支,骨干滋养动脉升支,关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。,Anatomy,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨头的血供,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,Pauwels,分类法,按骨折线与股骨干垂直线所成的角度,角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按,X,线表现,外展型：,Pauwels,角,50,骨折类型及移位,Garden,分类法,按移位程度：,型：不完全骨折,型：无移位的完全骨折,型：完全骨折，部分移位,型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征：,1, 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。,2,疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。,3.,肿胀：老年人常不明显,4.,功能障碍：部分病人仍能走路或骑车,5.,患肢短缩,临床表现及诊断,患肢短缩,Bryant,三角底边缩短,股骨大转子顶端在,Nelaton,线之上,影像学检查,X,片：骨盆正位，髋关节正侧位,螺旋,CT,三维重建,MR,：,隐匿性骨折,骨扫描：股骨头缺血程度,老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史,X,片：股骨颈的下方有很细小的硬化区,MR,：股骨颈线性信号减弱,诊断：股骨颈不全骨折,Femoral Neck Fracture,讨 论,不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所造成的,常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长期激素或放射治疗的患者,MRI,对该病诊断高度敏感,治疗,治疗方案选择取决于,1.,骨折部位,2.,骨折移位程度,3.,病人年龄,无明显移位的外展,“嵌插”,型骨折,牵引或抗足外旋鞋：,812,周，防止患肢外旋和内收，约需,34,个月愈合。,骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。,内固定,适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。,电视,X,光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1,屈髋及至,90,，沿股骨干纵轴向上牵引；,2,内旋、外展患肢,3,保持内旋外展，将下肢伸直；,4,骨折复位后，下肢不外旋,内固定,滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。,Smith-Petersen,三刃钉,破坏血运 无菌坏死,无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定,多针（或钉）内固定,固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。,人工全髋关节置换,人工股骨头置换,儿童和青壮年股骨颈骨折,高能量损伤,以低位经颈骨折为主,治疗方法主要采用复位,+,螺丝钉内固定,儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。,不愈合或陈旧性骨折,固定骨折同时植骨：,游离植骨,带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。,截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。,股骨颈骨折的愈合,愈合较慢，平均需,56,个月,不愈合率较高，平均为,15,左右,影响骨折愈合的因素,年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。,股骨颈骨折不愈合临床表现,髋部疼痛，患肢无力和不敢负重,X,线表现：,骨折线清晰可见,骨折线两边骨质内有囊性改变,连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉,向内突入髋臼或尾部向外退出,股骨头变形，股骨颈内倾角增加,股骨头缺血性坏死,坏死率：,2035,出现时间：,2,月,5,年,连观察的时间大于两年,决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力,第二节 股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间骨折,多见于老年人，死亡率高,男性多于女性,属于关节囊外骨折,很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。,治疗以非手术疗法为主,手术治疗：年龄高、不能长期卧床,病因与分类,多为间接外力引起,分类的目的在于示其稳定性,按骨折线走行方向分为：,顺粗隆间线型,逆粗隆间线型,Type I:,Undisplaced,2-fragment fracture,Type II: Displaced 2-fragment fracture,Type III: 3-fragment fracture without,posterolateral,support,Type IV: 3-fragment fracture without medial support,Type V: 4-fragment fracture without,posterolateral,and medial support (combination of Type III and Type IV),R: Reversed obliquity fracture,Evans classification,临床表现及诊断,局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍,有时髋外侧可见皮下瘀血斑,远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达,90,外旋。,X,线片,治疗,以非手术疗法为主，应纠正,下肢短缩,和,髋内翻,畸形。,牵引治疗,：多用骨牵引，时间：,68,周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合,内固定,早期活动、减少合并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安全可靠,鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。,电视,X,光机透视下,先整复骨折,再进行内固定,Ender钉,Gamma钉,第三节 股骨干骨折,股骨,-,人体最长、最粗的管状骨,小粗隆下,2-5,厘米至股骨髁上,2-5,厘米的骨折,全身骨折的,4-6,男性多于女性，约,2.8:1,10,岁以下儿童占多数，占,1,2,病因与分类,直接暴力,间接暴力,重物击伤,车轮辗压,火器伤等,粉碎、碟形或横行骨折,高处坠落,机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,骨折移位机理,以股骨干中下,1,3,交界处为最多，上,1,3,或下,1,3,次之。,骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,骨折移位机理,临床表现与诊断,合并多发伤或内脏伤,失血性休克（常达,1000-1500,毫升）,疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。,X,线片,注意合并伤、休克、神经、血管损伤,治疗,全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。,（一）非手术疗法,牵引,悬吊牵引,法,用于,4-5,岁以内儿童,不强求解剖复位，,如成角不超过,10,重叠不超过,2,厘米,，功能一般不受影响,动滑车皮肤牵引,（罗索氏,Russell,牵引法）,适用于,5,岁至,12,岁儿童,平衡牵引法,用于青少年及成人股骨干骨折,手术适应征,（,1,）牵引失败,（,2,）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音,（,3,）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定,（,4,）骨折畸形愈合或不愈合者,内固定方式,髓内针固定,开放复位,闭合复位,术前,术中,术后,加压钢板,加压钢板,外固定架,特殊骨折的处理,陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨,火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。,第四节髌骨骨折,髌骨,最大的籽骨,Anatomy,致伤原因及骨折类型,直接暴力：粉碎性骨折,间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱,髌骨骨折分类,临床表现及诊断,膝关节积血，明显肿胀、疼痛,膝关节活动困难，不能自动伸直,X,线片,治疗目的,恢复关节面的平整,修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊,防止外伤性关节炎、滑囊炎,恢复膝关节的功能,无移位：石膏固定膝关节伸直位,上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱,治疗,中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。,治疗,可记忆钛镍合金髌骨爪内固定,完全粉碎并移位：做髌骨切除术,髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术,治疗,第五节胫腓骨骨干骨折,胫、腓骨骨折特点,（一）常为开放性，合并感染,（二）胫骨下,1/3,骨折：骨折延迟,/,不连接,（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。,致伤原因及骨折类型,约占四肢骨折,10-15%,直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折,间接暴力：骨折线为长斜或螺旋,临床表现与诊断,局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著,X,线检查可确定骨折的类型和移位情况,血管神经损伤：,胫骨上,1/3,骨折,筋膜间隙综合症,5,个,P,pulse, pallor, paralysis,paresthesia,and pain,应当注意,治疗,闭合性骨折：,（一）手法复位和外固定,（二）骨牵引,目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能,骨外穿针固定法,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。,ILIZAROV,切开复位内固定,第六节踝部骨折,踝部损伤的特点,以踝部韧带损伤为最多,较大的暴力可引起骨折,易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长,易发生畸形和关节僵硬。,骨折类型及移位机理,多为间接暴力,根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生,外翻骨折和内翻骨折,。,踝部外翻骨折,单踝（或,I,度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。,两踝（或,II,度）骨折：,I,度,+,外踝斜形骨折。,三踝（或,III,度）骨折：,II,度,+,后踝骨折。,踝部内翻骨折,单踝（或,I,度）,骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。,两踝（或,II,度）骨折：,I,度,+,内踝斜形骨折。,三踝（或,III,度）骨折：,II,度,+,后踝骨折。,临床表现与诊断,肿胀、畸形,压痛、功能障碍,X,片：分析损伤类型和机制，指导治疗。,治疗,关节内骨折,复位正确,固定牢固,早期功能锻炼,非手术治疗,无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位,有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定,复位手法视骨折的类型而采用不同方法,基本原则：与暴力相反方向进行复位,三踝骨折的复位,先手法复位内外踝，然后再使后踝复位,骨折片超过,1/3,胫骨关节面，为手术指征,切开复位内固定,手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。,切开复位内固定,手法复位失败者,踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离,合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。,内踝骨折,外踝骨折,第七节足部骨折,足部解剖,距骨骨折,足部主要负重骨之一,对踝关节活动有重要作用,距骨脱位较骨折更多见,容易发生距骨缺血性坏死,距骨颈部及体部骨折,坠落伤：足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折较多。,足强力内翻或外翻，使距骨发生骨折脱位,距骨后突骨折,足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。,临床表现与诊断,踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著。,X,线,治疗,准确复位、严格固定,无移位的骨折：石膏靴固定,6-8,周。,有移位的骨折：,距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，石膏靴固定。,距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定。,（三）闭合复位失败的病例,手术切开整复和用螺丝钉内固定。严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面的直接融合。,跟骨骨折,成年人较多,常由高处坠下或挤压致伤。,骨不连少见,常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛,跟骨骨折后,跟骨,Bohler,氏角,跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角,正常,骨折类型及移位,移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响,根据骨折是否进入关节面可分两类,骨折不影响关节,面,1.,跟骨结节纵行骨折；,2.,跟骨结节横行骨折；,3.,载距突骨折；,4.,跟骨前端骨折；,5.,靠近跟距关节的骨折,骨折影响关节面,1.,部分跟距关节面塌陷骨折：,2.,全部跟距关节面塌陷骨折,最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。,临床表现与诊断,外伤史,后跟疼痛、肿胀、压痛明显,皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节活动受限,应该注意是否伴随脊柱骨折,X,线：侧位与轴位,治疗,骨折不影响关节面：管型石膏固定,4-6,周,骨折影响关节面,撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。,对于全部关节面塌陷骨折者：用,Bohler,氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。,跖骨骨折,多在重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起,第五跖骨基部撕脱骨折： 足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折,X,线照片：应注意与儿童的正常骨骺相区别,治疗方法：一般无移位，石膏靴固定约,6,周,第,2,、,3,、,4,跖骨颈骨折：有移位，应手法复位，短腿石膏固定。复位不成功，手术复位内固定,行军骨折,或,疲劳骨折,： 常发生在第,2,、,3,跖骨干或颈，也可发生在胫骨,治疗,适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约,3,周，可防止过多肌痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。,愈合后无后患,趾骨骨折,较常见，多因重物打击或误踢硬物。前者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜形骨折。,常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口，应清洁伤口，防止感染。,治疗,如无移位，局部包扎固定。,有移位应手法复位，固定患趾于趾屈位，或手术复位内固定,