心内科常见急诊

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,心血管急诊处理,湖南省人民医院心内科,2020/11/3,1,每年死于心血管疾病的人数,其它心血管疾病,590,000,总共死亡人数,=,940,000,突然心脏骤停,350,000,ICCM, WT, 11/2000,2020/11/3,2,急性冠脉综合征,2020/11/3,3,急性冠脉综合征概述,定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。,包括：,AMI,（,ST,段抬高与压低，,Q,波与非,Q,波）,U A,（不稳定型心绞痛）,现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：,I,、急性冠脉综合征,II,、稳定型心绞痛,2020/11/3,4,急性心肌梗塞（,AMI,）,AMI,是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死,病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞,及时诊断是正确治疗的基础,2020/11/3,5,急性心肌梗塞,持续胸痛30 含,NTG 1-2,不缓解,ECG,前壁（,V1-6,）、,下壁（,II,、,III,、,AVF,、,V7-9,）,导联,ST,或,CLBBB,即可确诊。不必等待酶学结果,只有临床症状不典型，或,ECG,改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,2020/11/3,6,AMI,的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿,以晕厥为首发表现,AVB,伴大汗、面色苍白、,HR30,40bpm,以心源性休克为首发表现,AVB,伴,BP,、,HR,以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,2020/11/3,7,AMI,的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤,胸痛剧烈，无,ECG,变化,心绞痛,胸痛,30 ,急性肺栓塞,ECG S,I,Q,III,T,III,气胸,CXR,可鉴别,心包炎、心肌炎,ECG,广泛,ST,上抬,急腹症,有腹部体征，,ECG,无变化,2020/11/3,8,AMI,治疗的历史,过去30年，,AMI,治疗取得了巨大进展，包括：,CCU,药物治疗进展（,-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和,ACEI,）,再灌注治疗进展,30,天病死率从,CCU,前期的30,CCU,期的15 再灌注时期的5。,2020/11/3,9,AMI,的治疗原则,持续心电监测，及时发现和处理心律失常,维持血液动力学稳定,尽快给予再灌注治疗，使闭塞的,IRCA,迅速再通,降低心肌耗氧量,2020/11/3,10,AMI,的治疗流程,一般治疗：,CCU,、,镇痛、吸氧；,再灌注治疗： 溶栓（,IV,）；急诊,PTCA,药物治疗：硝酸酯、,-,受体阻滞剂、,ACEI,、,抗血小板、,抗凝剂；,并发症治疗,梗塞恢复期（出院前）的治疗 血运重建术,PTCA,CABG,2020/11/3,11,溶栓治疗的存在问题,再通率低，,TIMI II/III,级血流率6080,禁忌症适合溶栓者仅50左右,TIMI III,级血流率4050,出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,2020/11/3,12,急诊,PTCA,支架,优点：,冠脉再通率高，约,90,；,TIMI III,级血流率高达85；,再闭率很低；,无出血并发症；,禁忌,证,很少。,缺点：,需要一定条件设备和一组专业人员；,难以普及到基层医院。,2020/11/3,13,药物治疗,硝酸酯,-,受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用,ACEI,、,ARBS,抗血小板、抗凝,镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用,G-I-K,：,可用可不用，最好不用,降脂药,2020/11/3,14,心源性休克,IABP,可,SV,和,CO 10-20,，,增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。,一般用于,CAA,、,PTCA,或,CABG,手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。,急诊,PTCA,或溶栓治疗,若能使,IRCA,有效再通，可使病死率降低至40-50%。,2020/11/3,15,机械并发症,包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；,表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴,ECG,电机械分离,；,可闻及新出现的心脏杂音；,应在多巴胺,IABP,下行,CABG,修补术；,2020/11/3,16,MI,后心绞痛,不稳定性心绞痛,应按前述方案治疗和急救,；,再梗塞（或梗塞延展）,不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴,ST,段,，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊,PTCA,。,2020/11/3,17,梗塞恢复期（出院前）治疗,冠脉左室造影（应当做，或必须做）,血运重建治疗,PTCA,支架植入,CABG,或行室壁瘤切除心室减容术,降脂治疗,2020/11/3,18,急性心力衰竭,2020/11/3,19,定义,由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,2020/11/3,20,概述,急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（,acute pulmonary edema,）,严重者可出现心源性休克（,cardiogenic shock,）或心原性晕厥,.,急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,2020/11/3,21,急性肺水肿,典型症状：,极度呼吸困难,频频咳嗽,咯白色或粉红色泡沫痰,极度烦躁不安等,2020/11/3,22,急性肺水肿,体征：,呈端坐位,两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖,心尖部,S,3,奔马律,P,2,亢进或分裂。,2020/11/3,23,血浆脑利钠肽（,BNP,）,2020/11/3,24,心源性休克,临床表现,：,表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速,SBp80mmHg,尿量,99%,），多大于,500g/l,，因此,D,二聚体,500g/l,对,PE,的阳性预测价值较低，因此不能诊断,PE,或,DVT,。,对于那些高龄者，,D,二聚体的特异性也较低。因此，,D,二聚体检测不能用于这些人群。,2020/11/3,62,放射性核素肺扫描,肺扫描在可疑的,PE,诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。,放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像,2020/11/3,63,计算机螺旋断层摄片术,螺旋,CT,血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓,螺旋,CT,可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓,对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，,SCT,的敏感性是有限的。,2020/11/3,64,超声心动图,超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑,PE,诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。,如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时,Doppler,显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑,PE,。,2020/11/3,65,肺血管造影,直接的,PE,血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。,PE,的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。,缺乏血管造影直接征象时不应该诊断,PE,2020/11/3,66,深静脉血栓的检测,下肢,B,型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。,Doppler,对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。,对于有症状的病人，加压,US,诊断近端,DVT,敏感性及特异性均较高，分别为,95%,和,98%,但对于腓静脉及无症状的,DVT,的诊断结果并不可喜。,2020/11/3,67,深静脉血栓的检测,下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。,由于对于怀疑,PE,的病人,US,敏感性较低（,30,50%,），因此正常,US,结果不能除外,PE,。,2020/11/3,68,诊 断,怀疑大块,PE,的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。,在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。,如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋,CT,、床旁,TEE,常可明确诊断。,2020/11/3,69,溶栓治疗,美国食品药物管理局批准的溶栓方案：,链激酶 负荷量,25,万,IU/30min,，继,10,万,IU/h,维持,24,小时静脉滴注；,(1977,年,),尿激酶 负荷量,4400U/kg/10min,，继,4400U/kg/h,维持,24,小时静脉滴注；,(1978,年,),rt-PA 100mg/2h,，持续静脉滴注。,(1990,年,),2020/11/3,70,溶栓治疗,国内常用的溶栓方案为,UK 2,万,IU/kg 2,小时静脉滴注；,rt-PA 50-100mg 2,小时静脉滴注,2020/11/3,71,抗凝治疗,对于那些临床中度、高度怀疑,PE,的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素。,急性,PE,应首先应用肝素（,VFH,或,LMWH,）。,2020/11/3,72,抗凝治疗,长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。,通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林,2,3mg,，剂量应根据,INR,调整。,必须合并应用肝素,4-5,天至,INR,达治疗水平至少,2,天。,2020/11/3,73,外科取栓,外科取栓的适应症包括三种：,急性大块,PE,有溶栓禁忌症,对溶栓和内科治疗反应差。,2020/11/3,74,经静脉导管碎解和抽吸血栓,用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。,适应证：肺动脉主干或主要分支大面积,PE,并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件,。,2020/11/3,75,静脉滤网,适应证,对不能抗凝的,PE,或,DVT,病人预防,PE,形成,;,尽管经过充分抗凝治疗仍发生,PE,或,VTE,复发,;,肺动脉血栓去除去术后。,2020/11/3,76,谢谢！,2020/11/3,77,