大动脉瘤的诊断治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大动脉瘤的诊断治疗,定义,（瘤壁包括大动脉管壁的全层，叫真性动脉瘤。瘤壁为,大动脉外膜的,假性,动脉瘤）,（假性）夹层动脉瘤（,dissection,aortic,aneurysm,），是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。,定义,AD,和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别,夹层动脉瘤 真性动脉瘤,主动脉直径,轻度扩张,明显扩张 主动脉壁厚度,正常,显著增厚,管腔表面,光滑,粗糙,附壁血栓,仅见于假腔内,管腔内,血流速度减慢,仅见于假腔内,管腔内,主动脉双管征,存在,不存在,病因,1,、高血压和动脉粥样硬化,AD,患者中,80%,合并高血压，除血压绝对值,增高外，血压变化率（,dp/dtmax,）增大也是,引发,AD,的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉,内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，,这也是,AD,的重要诱发因素。,2,、特发性主动脉中层退性性变,30-35%,的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶,原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为,中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平,滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高,龄患者的夹层主动脉壁中,病因,3,、遗传性疾病,在,AD,患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合,征、,Ehlers-Danlos,综合症、,Tuner,综合征，,这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家,族性，患者常在年轻时发病。,病因,4,、先天性主动脉畸形,最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭,窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生,率是正常人的,8,倍，这类患者的夹层多出现在,主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以,下的主动脉。,病因,5,、创伤,主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉,球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的,腔内隔绝术操作均可引起,AD,。腔内操作造,成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹,层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要,手术治疗。,病因,6,、主动脉壁炎症反应,虽然梅毒性动脉炎引发,AD,的机率不高，但,巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主,动脉壁损害与夹层的发生密切相关。,病因,夹层动脉瘤的病理分型,传统,AD,分型方法中应用最为广泛的是,Debakey,分型和,Stanford,分型。,Debakey,将,AD,分为三型：,I,型：,AD,起源于升主动脉并累及腹主动脉；,II,型：,AD,局限于升主动脉,III,型：,AD,起源于胸降主动脉，向下未累及腹主,动脉者称为,IIIA,，累及腹主动脉者称,IIIB,。,I,型：,AD,起源于升主动脉并累及腹主动脉；,II,型：,AD,局限于升主动脉,III,型：,AD,起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为,IIIA,，累及腹主动脉者称,IIIB,I,型,II,型,III,型,Stanford,大学的,Daily,等将,AD,分为两型：,A,型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升,主动脉者称为,A,型；,B,型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动,脉者称为,B,型。,Stanford A,型相当于,Debakey I,型和,II,型，,Stanford B,型相当于,Debakey III,型。,两种方法相比,Stanford,分型更为简捷实用。,夹层动脉瘤的病理分型,Standford,分型,A,型,B,型,Debakey,将,AD,三型,分期,急性期： 指,AD,发病,3,天之内者；,亚急性期：发病,3,天至,2,个月者；,慢性期： 为发病,2,个月以上者；,体检中偶然发现的无症状者。,病理改变,典型的,AD,，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔。,AD,发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂,（通常撕裂起于中、外膜之间），所形成的隔膜,将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压力不同，假腔周径常大于真腔，真假腔经内膜的破裂口相交通。夹层病变可从裂口开始向远端或近端发展，病变累及主动脉的分支时可导致相应并发症的发生。,临床表现,-,症状,突发剧烈疼痛,发病开始最常见的症状，可见于,90,以上的患者，并具有以下特点,:,疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。,临床表现,-,体征,疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部 。,疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛 。,临床表现,-,体征,疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。,高血压,患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。,临床表现,-,体征,夹层破裂或压迫症状,由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。,1,心血管系统：主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、出现,临床表现,-,体征,脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。,2,神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。,临床表现,-,体征,3,消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。,4,泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。,5,呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。,胸腔积血,急诊初步辅助检查,心电图：可鉴别,AD,和心梗，但在,AD,累及冠脉,开口时可同时存在心梗，约,20%,的急性,A,型,AD,心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表,现，此类患者不宜溶栓治疗。,胸部,X-,线平片：可在,60%,以上的,AD,患者中发现,主动脉影增宽。,CT,扫描：可发现主动脉双管征,CT,扫描：可发现主动脉双管征,主动脉夹层的治疗，主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两个方面：降低收缩压；降低左室射血速度（,dp/dt,）。据认为后者是作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因素。,治疗,早期治疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至,100,110mmHg,（,1mmHg=0.133Kpa,）或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予,阻滞剂，使心率控制在,60,65,次,/,分，以减低动脉,dp/dt,如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。,治疗,需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用,阻滞剂以减低心肌收缩力。,稳定期的内科治疗内科治疗的适应证主要包括三个方面：远端夹层而无并发症；稳定的、孤立的弓部夹层；稳定的慢性夹层，即发病,2,周以上而无并发症的夹层。,治疗,长期的内科治疗目的仍在于控制血压和减低,dp/dt,，收缩压应控制在,130mmHg,以下，所选用的药物，以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜，如,阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物单用或联合应用 。,治疗,对于,I,、,II,型夹层动脉瘤，特别是有合并症如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害生命器官的血液循环等 ，是外科手术的适应症,治疗,II,型,I,型,A,1,型：,A,2,型,：,A,3,型,主动脉根部加瓣膜替换术,A,型,全弓替换,+,象鼻手术,I,型,对于,III,型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术，对于相应器官受累时，应考虑血运重建，如肋间动脉、肾动脉或肠系膜上动脉重建术。,治疗,Standford B,型,Debakey,III,型,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术,+,远端支架植入术,Stanford B,型夹层,全胸降主动脉替换术,。,胸腹主动脉替换术,由于近年无创性诊断技术的提高，对,III,型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过,2cm,，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。这种方法可以减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤和应激。,治疗,支架送器,支架人工血管,弓小弯型,采用分支型支架,采用带孔型支架,支架应用范围,。,支架应用范围,。,治疗前,治疗后,谢谢,