临床输血相关基本知识和临床输血流程管理

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床输血相关基本知识和临床输血流程管理,临床输血是一门科学，是否合理体现,该医院的学科水平和科学态度。,输血是双刃剑，正确的输血可以挽救,患者的生命，但输血是有风险的，需要严,格掌握输血适应症。,一、科学、合理的输血原则：,1,、能不输的血不输；,2,、能输自体血不输异体血；,3,、能输成分血不输全血；,4,、能输一种成分不输多种成分。,二,、血液成分制品的含量、输注指征和输注剂量：,1,、红细胞类的血液制品，作用：增强运氧能力。,（,1,）去白细胞添加液红细胞,：,42,0,C,可保存,35,天,每袋：约,280 mL10%,（,2u,）或,140mL10%,（,1u,）。,适用：,各种急性失血；,血容量正常的慢性贫,血,；,心,、,肾功能正常的慢性贫血。,（,2,）去白细胞浓缩红细胞：,42,0,C,可保存,35,天，,每袋：,240 mL10%,（,2u,）或,120mL10%,（,1u,）。,适用：,各种急性失血；,血容量正常的慢性贫,血；,心、肾功能不全者。,（,3,）洗涤红细胞,：,42,0,C,可保存,24,小时，每袋：,250 mL10%,（,2u,）或,125mL10%,（,1u,）。,适用：,对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；,自身免疫性溶血性贫血患者；,阵发性睡眠性血红蛋,白尿症,；,高钾血症及肝、肾功能障碍者。,（,4,）冰冻解冻去甘油红细胞,：,-80,0,C,以下可保存,10,年，解冻后,42,0,C,可保存,24,小时，每袋,400mL10%,（,2u,）或,200mL10%,（,1u,）。,适用：稀有血型患者输血；,输注指征：,Hb,100g/L,（,Hct,0.30,）（,医疗机构,临床用血管理办法,第,11,条）。,（,1,）,无心肺疾病的患者围手术期或急性失血：,Hb,70g/L,（,2,）,中度以上贫血患者术前,24,小时纠正,Hb,至,70,80g/L,；,（,3,）,胸外、脑外等大手术，手术前后维持,Hb,100g/L,。,红细胞输注主要是为了保证患者组织供养,。,贫血患者,首先应针对病因治疗，无器官器质性病变的患者，只要血,容量正常，,Hb,60g/L,（,Hct,0.20,）的贫血不会影响组织,氧合。慢性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出,量的增加及氧离曲线右移而代偿；心肺功能不全和代谢率,增高的患者应保持血红蛋白浓度达,100g/L,以保证足够的氧,输送。,输注剂量及疗效：,红细胞输入量（,L,）,=,（,期望,Hbg/L,实测,Hbg/L,）,0.9,体重,kg/,输入血,Hbg/L,成人输注每,2u,约可提高,血红蛋白,10g/L,、,红细胞压,积,0.03,。,输注速度：成人一般,1,3ml/,（,kg,h,）；心功能,不全、年老体弱或婴幼儿应减慢输注速度不超过,1ml/,（,kg,h,）；而急性大失血患者,可,加压,达,50,100ml/,分,输注。,2,、冰冻血浆：,200 mL10%,或,100 mL10%/,袋,。,作用：补充凝血因子，扩充血容量。,（,1,）新鲜冰冻血浆：,-20,0,C,以下可保存,1,年。,含血浆,蛋白,60,80g/L,，纤维蛋白原,2,4g/L,，其他凝血因子,0.7,1.0 IU/ml,。,输注指征,：,（,1,）,凝血因子缺乏或凝血功能障碍的患者；,（,2,）,PT,和,APTT,中值的,1.5,倍；,（,3,）,急性大失血；,（,4,）,大面积烧伤、创伤；,（,5,）,紧急对抗法华令的抗凝作用。,输注剂量,及疗效,：输注,10,20ml/10kg,体重，多数,凝血因子水平将上升,25%,50%,；成人输注每,200ml,可提,高白蛋白约,1g/L,。,（,2,）普通冰冻血浆：,-20,0,C,以下可保存,5,年。,与新鲜,冰冻血浆相比，普浆缺少不稳定的凝血因子和。,输注速度：成人一般,5,10ml/,分。,3,、血小板：作用：止血。,（,1,）浓缩血小板：,25,35mL,（,1u,）,/200mL,全血制,备，含血小板,2.010,10,/L,；,50,70mL,（,2u,）,/400mL,全血制备，含血小板,4.010,10,/L,。,222,0,C,轻振荡可,保存,72,小时。,（,2,）机采血小板：,1u/,袋，,容积：,250mL,300mL,，,含血小板,2.5,10,11,/L,。,222,0,C,轻振荡可保存,5,天。,适应症,：,（,1,）血小板减少所致的出血；（,2,）血,小板功能障碍所致的出血。,禁忌症：（,1,）血栓性血小板减少性紫癜；（,2,）,溶血尿毒综合征；（,3,）肝素诱导性血小板减少症。,输注指征：,（,1,）,血小板计数,10,10,9,/L,应立即输血小板防,止出血,；,（,2,）,DIC,中消耗大量血小板，血小板,50,10,9,/L,时；,（,3,）白血病并发,DIC,；,（,4,）,非手术患者：血小板计数,10,50,10,9,/L,根,据临床情况决定是否输注。,手术期间血小板输注的阈值：在手术或侵入性检,查操作中，血小板计数,50,10,9,/L,者需预防性输注，,建议输注血小板以达到,50,10,9,/L,，同时,还,应考虑手,术部位和手术的大小,，如,脑部或眼部手术须提高血小,板计数,100,10,9,/L,；心脏手术体外循环机滚泵可造,成血细胞特别是血小板机械性损伤，损伤红细胞释放,出的,ADP,可造成血小板功能缺陷，因此，体外循环后出,血，血小板,60,10,9,/L,或其功能异常时，应及时输血,小板。,但有些分娩妇女血小板可能会,50,10,9,/L,（妊娠,性血小板减少）而不一定需要输血小板。,输注剂量：应视病情而定,，,输注,1u,机采血小板,理,论上,可使输注后,1,小时的外周血小板数增高约,36,10,9,/L,。,输注速度：因输血小板后的峰值决定其效果，缓,慢输入的效果较差，所以输血小板时应以患者能耐受,的最快速度输注，并一次性足量使用。,血小板输注疗效的评价：（,1,）临床止血效果；,（,2,）循环血中血小板计数；（,3,）患者体内血小板存,活时间；（,4,）血小板功能检测。,血小板计数增加校正指数（,CCI,）,=,（输注后血小,板计数输注前血小板计数）（,10,9,/L,）体表面积,(M,2,)/,输入血小板总数,(10,11,/L),注：输注后血小板计数为输注后,1,小时测定值。输,注后,1,小时,CCI,可了解输注血小板量是否足够，判断输,注效果，,CCI,10,者为输注有效（,CCI,5,者考虑血小板,输注无效 ）；输注后,24,小时,CCI,可了解血小板寿命，,监测血小板存活率，决定血小板输注频率。,4,、冷沉淀：,1u/,袋，,255mL,，,-20,0,C,以下可保存,1,年。,含因子,80IU,，含纤维蛋白原,200,300mg,，血,管性血友病因子，纤维结合蛋白和因子。,输注指征：,（,1,）,甲型血友病或血管性血友病患者有外伤或出,血；,（,2,）,纤维蛋白原缺乏症（,1g/L,）；,（,3,）,DIC,低凝期；,（,4,）,V,K,依赖性凝血因子缺乏；,（,5,）,严重感染及其导致的,DIC,；,（,6,）心脏手术体外循环后出血者。,输注剂量,及疗效：输注,1,1.5u/10kg,体重。用于补,充纤维蛋白原时，成人每输注,1u,约可提高纤维蛋白原,50,100mg/L,。,输注速度：应以患者能耐受的最快速度输注。,5,、去白细胞全血：,42,0,C,可保存,35,天，每袋：,456mL10%,或,228mL10%,。,有效成分：红细胞、血浆,蛋白、稳定的凝血因子。,强调：更新陈旧的输血观念：,库存的全血并不全，保养液是针对红细胞设计的,各种血液成分保存条件不同,。,（补充血小板：,12,小时,内,；,粒细胞：,8,小时内,；,凝血因子：,24,小时内。因子,24,小时活性下降,50%,，因子,3,5,天活性下降,50%,）。,急性失血时，血容量降低，组织间液也降低，血,液浓缩。人体不能耐受低血容量，所以失血时首要目,标就是保持正常血容量。,恢复血容量首选,晶体液,(500,1000ml),和胶体液,。,红细胞,的,耐受下限为,80%,，即失,血达,20%,（约,1000ml,）时，需在有效止血、补充血容量,和改善组织灌注的同时，给予红细胞制剂以改善组织,供氧,，第,1,小时输血量至少应是失血量的,40%,。,失血量,大还应输注血浆、冷沉淀和血小板。,失血量小于血容量,20%(1000ml),：应输晶体盐溶液，,出血前伴贫血者,可适量加,输添加液红细胞；,失血量等于血容量,20%,40%(1000ml,2000ml):,应,输晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞,(4u,6,u),；,失血量等于血容量,50%(2500ml),：应输晶体盐溶液、,白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞、机采血小板,(1u,2u),、冷沉淀,(10u,20u),；,失血量大于血容量,80%(4000ml),：应输晶体盐溶液、,白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞、凝血酶原复合,物,(10,20u/kg),、机采血小板,(3u,4u),、冷沉淀,(30u,40u),。,急性失血可,运,用休克指数计算失血量，,休克指数,=,脉率,/,收缩压,休克指数,失血量,0.5 10,20%,1.0 20,30%,1.0 30,50%,休克指数每增加,0.5,，或平均脉压降低,10mmHg,失血,量增加,500,1000ml,6,、辐照血液：应用血液辐照仪发射出的,射,线照射血液，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴,细胞，避免发生输血相关性移植物抗宿主病（,TA-,GVHD,）。,注意,：免疫功能低下者；放、化疗患者；造,血干细胞移植者；早产儿；宫内输血者；直系亲属,（有两代以内血缘关系的）输血者，血液要进行辐,照！,三、输血申请：,1,、,由,临床,医师根据输血适应症制定,输血方案或,用血计划,；,2,、患者知情同意并签署,输血治疗同意书,；,3、有,经治医师和主治医师,审核,签字的临床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天由医,护,人员送输血科，输血科工作人员签收并备血（急诊除外）。电话及口头申请预约不予受理。,4,、一次用血量预计大于,2000ml,者，需经输血科,会诊，由科主任签名后报医务处批准，急诊用血事,后应按以上要求补办手续。,医师制定输血方案必须严格掌握输血适应症。,如何体现医师严格掌握输血适应症？,通过病程记录，来体现医师,严格掌握患者输血适应症及科学,合理用血情况！,输血治疗，病历要求记录以下内容：,（,1,）非手术病人：,a.,输血指征包括：,患者自觉症状、生命体征、出血,量和相关化验指标等；,b.,输血前用药情况；,c.,输血品种及用量；,d.,输血过程是否平稳；,e.,有无输血不良反应；,f.,输血治疗效果的评估。,（,2,）手术病人：,a.,手术记录与麻醉单记录内容应一致，应准确记,录病人术中出血量、输血量及自体血回输量；,b.,手术病人术前和术后输血，病历记录要求与非,手术病人相同。,四、血样采集：,1,、采血护士必须明确患者用血申请，确保在采集,血样时，床边正确核对患者姓名、性别、年龄、病案,号、科室、床号等信息。查血型和配血血样用,EDTA,抗凝,（紫盖）管和不抗凝（红盖）管各抽取血液,2ml,和,3ml,；,2,、血样采集后立即在床边给血样管标清：科室、,患者姓名、病案号及采血日期；,3,、采样完成后，再次核对血样管标识与申请单信,息、血样量及有无溶血，核对无误后送输血科，并进行,护理记录。,五、送收血样：,1,、送血样人员必须是医护人员，严禁患者或其家,属送血样。,2,、血样送到输血科后送血人员和输血科人员应一,起核对以下信息：,（,1,）血样信息与申请单信息是否一致；,（,2,）核对查看输血申请单、血样标识的完整性；,（,3,）血样标本量、有无溶血；,（,4,）双方核对无误后签字。,3,、有以下情况之一，输血科拒收血样：,（,1,）血样由非医护人员送达的；,（,2,）血样无标识或标识不完整；,（,3,）标本量不足；,（,4,）血液质量有问题。,六、血型鉴定与交叉配血：,1,、输血科人员必须严格执行标准操作规程。,2,、输血科应采用非玻片,(,纸片,),法进行,ABO,和,Rh(D),血型鉴定。,3,、认真核对受、供者血样及申请单信息。,4,、配血前应进行不规则抗体筛查试验。,5,、交叉配血必须用,1+1,即盐水介质和特殊介质配血,相合。,6,、血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无,误后，检测者与复核者签名。,七 、取、发血液：,1,、取血者必须为医护人员，严禁由患者家属取血。,2,、取、发血核对：由取血人员带运血箱到输血科,并与输血科人员共同核对以下项目：,（,1,）受血者姓名、性别、年龄、病案号、科室、,床号、血型、交叉配血结果；,（,2,）供血者条码编号、血型、血液类别、血量、,有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等；,（,3,）核对无误后发血者与取血者双方签字。,3,、血液发到临床科室后应在,30,分钟内开始输注，,以保证血液输注疗效。特殊原因未能及时输注的血液,不能存放于临床科室或科室普通冰箱内。,4,、血液发出后不得退回。,八、护士输血前核对：,1,、治疗室核对内容：血液取回后，主班护士与,另一护士核对患者资料及血袋相关信息：受血者姓,名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、交,叉配血结果；供血者条码编号、血型、血液类别、,血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏,确认无误后将血液送到床边准备输血。,2,、床边输血核对内容：输血前，再次确认患,者姓名、病案号、床号、血型、并与输血记录单及,血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对,昏迷患者必须进行输血申请单、记录单、床号、或,其他标识的核对，确认无误后方可输血。,九、输血过程及记录：,1,、确认核对无误后输注血液，前,15,分钟慢速滴注,（,15,滴,/,分），观察受血者反应情况，无不良反应者可,依病情加快滴速。无论什么情况，一袋血都必须在,4,小,时内输完。,2,、血液输注过程中应密切监护，输注结束后，记,录输血过程，,4,0,C,保存血袋,24,小时备查。若患者无输血,反应，,24,小时后血袋按医疗废弃物处理。,3,、输血护理记录内容：,（,1,）输血日期与时间（开始、结束时间）；,（,2,）血液制品编号、输注血液的品种及用量；,（,3,）有无输血不良反应；,（,4,）输血人签字。,十、常见的输血不良反应：,1,、 溶血性输血反应：,2,、非溶血性发热反应,3,、过敏反应,4,、输血相关急性肺损伤,5,、输血后紫癜,6,、血小板输注无效,7,、含铁血黄素症,8,、输血相关性移植物抗宿主病,1,、 溶血性输血反应：,（,1,）血管内溶血：主要见于,ABO,血型不合的,输血，输注的红细胞被破坏。表现为寒战、高热、,血红蛋白尿、休克、,DIC,和急性肾功能衰竭。,（,2,）血管外溶血：多见于,Rh,（,D,）血型不合,的输血，患者体内有抗,D,抗体，与红细胞抗原结,合后，在肝或脾的网状内皮系统遭到破坏，发生,溶血反应，溶血时可有轻度的肝脾肿大和发热。,2,、非溶血性发热反应,发热反应包括：非免疫性反应和免疫性反应,1,）非免疫性反应：,a.,致热原：蛋白质、死细菌、细菌产物,b.,细菌污染：较少见，常见,G-,杆菌。,2,）免疫性反应：国内原较多见，多次输入,HLA,不相合的白细胞或血小板产生抗体。以白细胞抗体为,主，其次为血小板抗体。,3,）症状：输血开始,15,分钟,2,小时内，突然发,热、寒战、体温,38,41,0,C,，皮肤潮红、心悸、头疼，,血压多无变化。,3,、过敏反应,1,）病因：,a.,多次输血导致患者产生类,IgA,抗体或,IgA,同种,异型抗体。,b.,过敏体质，常有过敏史。,2,）症状：,a.,轻度：皮肤搔痒、红斑、荨麻疹、血管神经,性水肿。,b.,重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性,休克。,c.,嗜酸性粒细胞增高。,4,、输血相关急性肺损伤,1),病因：供血者因多次妊娠或输血，产生抗白,细胞抗体，如将此种血液成分输给患者，与患者的,白细胞结合，激活补体，使肺血管内皮细胞损伤，,肺毛细血管通透性增加，导致肺水肿或,ARDS,。,2),症状：输血后,2,6,小时，突然发热、咳嗽、,气喘、紫绀、血压下降，两肺细湿啰音。,X,线示双肺,浸润，可见支气管充气征。通常无心脏扩大征象和,肺血管充血表现。,5,、输血后紫癜,1,）病因：受血者体内有血小板特异性抗体，,输入血小板特异性抗原阳性血液时，形成免疫复合,物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。,2,）症状：本病多为妊娠过的妇女，输血后,5,10,天发病。表现为血小板减少、发热、皮肤瘀斑及,其他部位出血。本病为自限性疾病，发病,5,10,天后,恢复。,6,、血小板输注无效,1,）非免疫性消耗因素：脾肿大、发热、感染、,出血和,DIC,等。,2,）免疫性因素：供受着之间,HLA-I,抗原不合产,生抗,HLA-I,抗体，是常见原因，占,90%,；由血小板特,异性抗体引起较少见，占,5%,。,（血小板表面有：,ABO,、,Lewis,等红细胞抗原系,统；,HLA-I,类抗原系统；血小板特异性抗原系统）,病人至少连续两次输注足量血小板后，临床出,血症状未见改善，血小板计数未见增高。,7,、含铁血黄素症,1,）病因：正常情况下，每升血液约含铁,500mg,，,而每天人体排泄铁约,1mg,。若给无缺血的患者大量或长,期输血，再加长期输血患者合并溶血，铁就会不断积,存于实质细胞中（铁沉积的靶器官是心、肝、皮肤和,内分泌腺），引起广泛的组织损害，影响心、肝和内,分泌功能。,2,）症状：类似于特发性血红素沉着症。表现为肝,功能损伤，重者肝硬化和肝功能衰竭；可发生性腺机,能减退、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常及皮,肤色素沉着。,8,、输血相关性移植物抗宿主病（,TA-GVHD,）,1,）病因：严重免疫缺陷受血者输入含有免疫活性,淋巴细胞的血液成分，其自身免疫系统缺乏识别排斥,异基因,T,淋巴细胞的能力，使输入的免疫活性淋巴细胞,得以在体内存活、分裂增殖，向骨髓等组织发起攻击,导致,TA-GVHD,。（,1987,年国外首次确诊报道）,2,）症状：一般在输血后,10,14,天起病（最短,2,天,；最长,30,天）。临床以发热和皮疹多见，皮疹开始出,现为向心性红斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及,远端肢体，严重时可出现水泡；其次也可出现厌食、,恶心、呕吐、腹泻或便血。由于症状不典型，易与药,物或放、化疗产生的副作用相混淆，极易被忽视、漏,诊和误诊，病死率,9,0%,。,3,）组织病理和实验室检查：,a.,肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核,、淋巴细胞浸润。,b.,骨髓造血细胞减少，淋巴细胞增多，骨髓纤维,化。,c.,皮疹部位表现为基底部细胞的空泡变性，表皮,与真皮层分离并有水泡形成，单核、淋巴细胞浸润至,真皮上层，表皮层过度角化或角化不良。,d.,外周血三系细胞减少。,十一、输血信息反馈：,1,、建立输血不良反应信息反馈报告制度：,（,1,）所有严重的输血反应和输血传染病必须向输血,科及医务处报告，以供登记、调查、随访和追溯；,（,2,）输血出现异常情况时应马上采取措施进行处理：,减慢或停止输血，同时立即通知值班医师和输血科人员,一起积极检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录；,（,3,）输血科应认真调查输血不良反应原因,(,必要时,报血液中心,),并记录，然后给予正确的反应评估报告；,（,4,）对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。,2,、疑似输血不良反应的发现、报告与评估：,（,1,）凡发生与患者输血相关的不良反应事件，,必须被视为疑似输血反应；,（,2,）当出现疑似输血反应时，护士必须立即通,知医师和输血科，记录在病历中；,（,3,）由医师和输血科人员进行评估，鉴别输血,反应并进行相应处理；,（,4,）评估确认为输血反应者应填写输血不良反,应报告单，并记录处理过程。,十二、输血后疗效评估：,输血后评估发现患者输注无效的，应及时与输,血科联系一起查找原因，避免再次输注无效。,谢 谢！,