宫腔镜和输卵管通液

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宫腔镜检查的操作技巧及注意事项,液体膨宫式宫腔镜的设备主要有：宫腔镜、液体膨宫装置、光源、视频系统、电脑工作站、微型手术器械等。,一操作方法： 1.1.接好电源，打开电脑，进入宫腔镜检查程序，输入患者基本信息，进入摄像状态，打开冷光源、视频装置。,1.2.术者穿手术衣、带手套、术前用纱布擦净宫腔镜镜头，助手 协助术者接好冷光源、光学转换器、以及进出水管。术者在镜前放一块纱布，观察显示器视频，调解宫腔镜清晰度。,1.3.设置膨宫压力10.6021.33kpa.，用5%葡萄糖做膨宫液，用5%葡萄糖500ml、2瓶，中间有连接管、一瓶5%葡萄糖内有一长针连接软管、接膨宫装置，在瓶内的长针要高出水平面，以免膨宫液进入膨宫装置，损坏膨宫器，另一瓶有一短针，高,出水面、为进水管接宫腔镜。,1,1.4.接好后，打开膨宫器开关，打开膨宫液进水开关，放出管内气体，以免影响手术视野，或引起患者空气栓塞。,1.5.患者取膀胱截石位，消毒外阴，套腿套，铺腹部及会阴下无菌巾。术者用扩阴器暴露宫颈阴道部消毒宫颈，宫颈钳根据子宫的位置，前位时一般夹子宫颈后唇，后位时一般夹子宫颈前唇，这样可使子宫呈水平位，便于宫腔操作。宫口根据宫腔镜管径大小，若宫口松可不扩宫，打开膨宫液，看着电视屏目，在直视下进入宫腔，到宫底后稍向后退一点，从出水管放出少量膨宫液，关上出水开关，可见子宫内膜不断展平，整个宫腔形态清晰可见，开始用踏开关摄像，或助手协助摄像。,2,2.宫颈麻醉：可选用宫颈骶骨韧带阻滞麻醉，在注射于子宫骶骨韧带处即阴道侧穹窿4、8点处，为了避开子宫动脉选择穿刺点在子宫动脉上升支后侧，稍在子宫骶骨韧带附着部位之上方，深度不超过1.52cm，用1%利多卡因10ml.。,3.宫腔视野不清及处理：宫腔视理不清，一般见于下列情况：（1）宫腔内白茫茫如云雾状此因宫腔充水太少，子宫不能充分膨胀之故。如子宫内膜肥厚、水肿、突向宫腔不能充分扩张展开。灌流液的流水压低于所需压力，致使宫腔膨用不充分，出水吸引压力大于所需压力，出水吸收压力可将下水管吸瘪，宫腔液体吸空，宫口松弛膨宫液从宫流出，可用宫颈钳夹紧宫口，阻止膨宫液流出。（2）宫腔血红一片，可因宫腔内壁小血管广泛渗血此时应将内镜取出几次将血液冲出。宫腔内的凝血块或宫颈粘液被吸堵住外鞘的出水孔致使血块为能排出。宫腔镜前端挂上凝血块或组织块。宫腔镜前端抵住了宫底或侧壁。,3,4宫腔镜检查禁忌症：（1）体温大于37.5度。（2）活动性子宫出血。（3）急性生殖道炎症。（4）子宫穿孔。（5）继续宫内妊娠。（6）浸润性宫颈癌。（7）生殖道结核，未经抗痨治疗。（8）严重心、肺、肝、肾疾患。 5宫腔镜下子宫图像描述：,.5.1正常子宫颈管、子宫腔图像：子宫颈管为圆形或椭圆形的管桶状，管壁为淡红色，一般为2.53cm,颈管内膜在增生早期管壁皱褶较少，在分泌期则皱褶多而深，生育年龄子宫颈管皱折表面覆盖柔软的颈管内膜，绝经后子宫颈管狭长，内膜萎缩壁光滑。 子宫腔：是一个宫颈管内口和两个子宫角的输卵管开口为解剖学标志、将宫腔划分子宫侧壁（从子宫颈管内口到一侧的子宫角输卵管开口之间），子宫前后壁（子宫底部到子宫颈管内口前后缘间），在膨宫较满意的情况下，子宫腔呈一上宽下窄，横径大于前后径，宫底部展平的立体腔隙。,4,5.2宫内膜息肉：颈管内或宫腔内任何部位有单个或多个赘生物，与宫壁相连表面光滑，色泽与子宫内膜相似，可随膨宫液而飘动，有乳头状、指状、圆锥状、不随着膨宫压力的增大而展平或缩小。,5.3宫腔粘连：根据宫腔粘连不同部位，可分为单纯性宫颈粘连和混合性宫颈、宫腔粘连、单纯性宫腔粘连三类，宫腔内粘连又可根椐其粘连部位分为中央型（粘连带位于宫腔的前后壁），周围型（粘连带位于子宫底或子宫侧壁）根椐粘连带的组织类型分为：内膜性、肌性和纤维结缔组织性。单纯性宫颈粘连宫颈管口可呈筛孔状粘连。宫腔镜下用分离钳分离后可进入宫腔，宫腔形态正常。宫腔粘连时宫腔形态异常，可见宫腔内部分粘连，如宫角部粘连，前后壁粘连，宫腔全部粘连少见。,5,5.4子宫纵隔：B超示子宫外形正常，宫腔内有一纵隔自子宫底部延至宫颈外口处的纵隔，称为完全性纵隔，若纵隔未达宫颈仅将宫腔一分为二，称为不全纵隔或部分性纵隔，是因在胚胎发育过程中，双侧苗勒氏管融合后纵隔未吸收而造成的子宫畸形。宫腔下可见典型的鼻孔状纵隔形态，纵隔深大于1cm时临床上可出现反复流产、早产。,5.5子宫内膜增生症：宫腔内多个乳头状隆起，质地柔软，不随膨宫压力的增大而缩小或变形、也不随膨宫液而飘动。病检常为子宫内膜增生症。,6,5.6早期妊娠影像：孕6周胚泡附着部位多在子宫前壁、后壁，宫底、有时也可在子宫侧壁形状恰似一个小山丘，因发育很小很难在镜下看清胚泡与子宫蜕膜之间解部学移行区，只通过表面色泽变化进行判断。孕7周胚泡呈半球形，胚泡与蜕膜的移行区几乎呈直角，表面覆盖的蜕膜呈浅绝色阴影。孕89周呈球型凸向宫腔、羊膜透明，囊胚附着在子宫前壁，恰似悬挂水滴凸向宫腔，位于后壁者似圆丘占据宫腔，很难看到子宫底，羊膜囊表面，呈白色斑块状。妊娠10周后可见胎儿身体。妊娠11周后胎儿运动增多羊膜囊变得更加透明、羊水多为清亮透明，更有利于观察。,7,5.7粘膜下子宫肌瘤：肌瘤可为单个，也可为多发。肌瘤的体积25%凸向宫腔表现为局部呈弧线型突出，肌瘤50%凸向宫腔可呈半球形的肿物，其肌瘤表面覆盖的内膜与周围正常内膜相似光滑平整，表面色泽可呈白色或粉红色。肌瘤体积75%凸向宫腔，则为近似球形的长椭圆肿物，若肌瘤全部凸向宫腔可见一球状物或形似不规则的肿物位于宫腔，若肌瘤体完全脱离子宫壁突出宫腔达宫颈口或突入阴道，可在宫颈外口或阴道内见一肿物。仅有瘤蒂与子宫壁相连，瘤体表面内膜菲薄，透过菲薄的内膜可见树枝状血管和环形排列的平滑肌纤维。,5.8宫内节育器：可见宫腔内有圆形，宫形不锈钢节育器和呈V形的爱母环，还有在宫颈外口可见节育器尾丝，宫腔内呈T形的节育器，还有外圈为圆形中间呈窗花形带尾丝的母体乐等等。节育器位置正常时位于宫腔正中。若节育器移位可位于宫腔偏右、偏右或下移至子宫下段甚至到达宫颈内口。若节育器部分嵌入子宫肌层为节育器嵌顿。,8,5.9宫内残留：可位于宫腔底部、前壁、后壁、以及宫角。色泽可呈紫红色、黄色、灰黄色、白色。质地根据残留时间长短、组织成分、有无机化，若残留时间长、组织机化，组织为胎儿骨骼则组织较硬，且与子宫壁粘连，不宜取出。若时间短，组织为绒毛，未机化则组织较脆弱，宜取出。,6.宫腔镜并发症：(1)子宫穿孔。因此在置入宫腔镜前必须查清子宫位置，在直视下边观察边直入宫腔，避免盲目进入宫颈管、宫腔造成子宫穿孔。(2)宫颈、宫腔出血。(3)人流综合征。(4)过度水化综合征可因液体吸收量过大过多和过速、液体灌注压过高、手术时间过长、使用低渗灌注液引起以血容量过多和低血钠为主要特征的临床综合征。(5)心脑综合征。栓塞。(7)过敏反应。,9,输卵管通液,10,输卵管通液是利用美蓝液或生理盐水自宫颈注入宫腔。再从宫腔流入输卵管，根据推注药液时阻力的大小及液体返流的情况，判断输卵管是否通畅。通过液体的一定压力，使梗阻的输卵管恢复通畅。,（适应证）（1）各种原发或继发不孕症。,（2）不孕症手术后，预防粘连形成，测定手术效果。,（3）疏通输卵管轻度粘连。,（4）治疗性通液：于月经后37d开始，6次为一疗程，每月作一疗程。药物为青霉素40万U，链霉素0.51g（均需先行过敏试验）。透明质酸酶150U溶于生理盐水1020ml中，3个疗程后进一步造影检查，以判定治疗效果。,11,（禁忌症）,（1）月经周期紊乱尚未纠正。,（2）盆腔存在生殖器肿瘤。,（3）生殖器官炎症：急性期或慢性反复发作期，药物治疗尚未控制。,（4）全身状况差，有严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器病变，有禁忌的妊娠疾病者。,（5）已明确为男方不孕者。,（术前准备）,（1）时间选择：月经干净后37d，术前3天禁性生活。（2）经各种检查证实确未妊娠者。（3）术前查白带常规，血、尿常规及体温、血压。,12,（手术步骤） （1）排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，铺消毒手术巾。（2）双合诊检查了解子宫大小，方位、质地、活动度、形态及与周围脏器的关系，两侧附件有无异常。（3）安放窥器，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，向外牵拉，使子宫呈水平位。（4）以子宫探针顺子宫方向轻轻探达宫底，测其深度并证实屈度及大小（5）检查通液装置完善无漏液。,13,（6）将子宫通液导管按探针检测方向插入颈管，固定于事先选择的深度，用组织钳钳夹宫颈前唇向外牵拉子宫颈，同时向内推进通液导管锥形头，使二者紧密套合。以装有20ml溶液的注射器缓推注入液体，若20ml液体顺利注入，无阻力，宫颈外无漏液，病人也无明显不适，表示输卵管通畅。（7）若遇阻力，稍加压力，病人稍有腹部不适即可顺利注入，宫颈外口无漏液，说明原有的粘连已分离或痉挛解除。,（8）通液时，听诊器在下腹两侧可听到液体自输卵管伞端冒出之声音。,（9）当感阻力大，液体自宫颈外口溢出，腹部胀难忍，多为输卵管完全不通。,14,（术中注意要点）,（1）通液不可在月经刚刚干净或宫腔仍有血性分泌物时进行。（2）通液总量不得超过20ml。（3）所通液体中可加美蓝。（4）宫颈外口连接处需套紧，以防漏液。,（术后处理）,通液术后2周内禁性生活，以防感染。,15,以上是常规的对输卵管通液的认识，根据我们的河南省商丘市民权县中医院不孕中心输卵管专业小组十多年的临床经验来看该方法在输卵管的诊断和治疗方面并没有多大的作用，下面我说一下原因，输卵管通液是将一根管子通到被检查者宫腔，然后通过管子注射药水20ml，药水一般是生理盐水加上抗生素（一般是庆大霉素）。药水从宫腔里流经输卵管，最后到达盆腔。根据子宫腔仅能容纳5ml容积的特点，如能顺利无阻力地推注入全部20ml溶液，放松针管后又无液体回流入针筒，提示溶液已通过子宫腔、输卵管腔进入腹腔中去，表明输卵管通畅；如阻力很大，放松针管后有10ml以上的溶液回流入针筒，表明输卵管阻塞不通；如虽有阻力，尚能注入大部液体，仅有少量回流，表明输卵管通而不畅。,16,但是，由于整个过程都依靠医生手动操作，完全依据主观感觉判断，不同的医生操作时他用的力气不同，感觉的自然也不一样。另外与病人的个体差异也有关联，有的病人子宫体积大有的体积小，那注入的药液肯定也有差异，但是做通液看不到子宫体积的大小。不同的病人对疼痛的耐受程度也不一样，因此也不能通过病人的感觉来判定输卵管是否通畅，因此造成假阴性和假阳性的诊断结果较多。例如在输卵管积水时，液体进入积水腔中，虽能顺利注入20ml，实际上输卵管是不通的。也不能精确判断到底是输卵管单侧堵塞（通畅）还是双侧堵塞，也不能具体到是哪个位置堵塞。而病人做检查时心情的紧张也会影响检查的结果。不少病人检查时肌肉紧张引起输卵管痉挛导致药水打不过去，医生感觉到注射阻力，也会得出假性不通的诊断结果。所以应用输卵管通液的方法来判断输卵管通畅性是不可靠的。,17,输卵管通液治疗输卵管也不是很好的方法，通液只对轻度的粘连有用，如果粘连是轻度的话在做子宫输卵管造影时就能将它冲开了，造影都没有通开的话，通液的原理在复通输卵管上是完全一样的,所以再进行多次的输卵管通液治疗是完全没有什么作用的，而且反复通液对输卵管有害无益，一是反复通液可能破坏输卵管自身的蠕动能力和纤毛的摆动能力。二是，每做一次通液就增加了一次感染的机会，尤其是消毒不严格的情况下很多原本输卵管不是很严重的做通液后可能进一步加重。但由于输卵管通液是用一只导管把液体注入宫腔，宫腔体积和表面积较导管和输卵管腔的横断面积大得多，根据流体动力学原理，压强等于受力面积分之压力。所以说注入液体到输卵管内的压力非常有限。治疗作用非常有限。同时用此,18,方法由于是一种盲通,无法直观了解输卵管的通畅性,输卵管通液检查对于输卵管是否通畅的正确率非常差，只有不足50%的正确诊断率，即便是无返流，也不能确定是两条都通畅，还是只有一条通畅，还有输卵管积水和一定的压力下液体可通过子宫内膜开放的血管进入体循环等均能造成通畅的假象；如有返流有不能确定阻塞的部位和程度，已经被输卵管专业医生长废止多年。在河南省商丘市民权县中医院不孕中心输卵管专业小组此种检查方法已被子宫输卵管造影检查完全替代,19,输卵管通液的注意事项,输卵管通水是使用注射器连同子宫颈导管将盐水缓缓推注，根据其水压的大小来评估输卵管是否通畅的一种检查方法。由于水压的作用，可能使扭曲的输卵管伸直，或使因炎症而致的输卵管腔粘连（或梗塞）疏通。用这种方法而怀孕者是幸运者。因为通水之前医生并不知道患者有无输卵管扭曲，或输卵管腔粘连、梗塞，因而带有极大的盲目性和偶然性。因此，对于绝大多数不孕妇女来说输卵管通水并非有效。确诊输卵管是否通畅可以做输卵管造影检查。,20,