急性有机磷农药中毒的护理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性有机磷农药中毒的护理,概 述,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,2,毒 物 种 类,1,.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。,2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷,（ LD,50,） （1059）甲拌磷、氧化乐果。,高毒：敌敌畏,中毒：乐果、敌百虫。,低毒：马拉硫磷。,3,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径,毒物的代谢：肝脏内浓度最高,毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,4,中毒机制,1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。,水 解,正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱,胆碱酯酶,有机磷农药,+,磷酰化胆碱酯酶,无法分解乙,酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间,隙堆积。,5,临床表现,胆碱能神经包括：, 全部的副交感神经节后纤维：, 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体,（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）,毒蕈碱胆碱能受体,毒蕈碱样症状, 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱-1,胆碱能受体 中枢神经系统症状, 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱-2胆碱能受体,烟碱样症状,6,临床表现,急性胆碱能危象：,毒蕈碱（M)样症状,烟碱（N）样症状,中枢神经系统症状,7,临床表现,急性胆碱能危象：,毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛,表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部,湿啰音,2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶,心，呕吐，腹痛，腹泻,3.视力模糊， 尿、便失禁。,8,临床表现,烟碱（N）样症状：,交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。,表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，,骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现,为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻,痹，导致呼吸衰 竭。,9,临床表现,中枢神经系统症状：,轻者头晕，头痛，情绪不稳；重,者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环,中枢抑制而死亡。,10,急性胆碱能危象的程度分级, 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模,糊，无力等，瞳孔可能缩小。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。, 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸,困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神,志清楚或模糊，血压可以升高。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50,30%。, 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，,肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,11,其他表现,中间综合征：发生于中毒后24,96h或2,7d，在胆碱能危象,和迟发性神经病之间，故称中间综合征,。,主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近,端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重,者累及呼吸肌。,表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面,肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌,麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,12,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。,首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。,趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物,2w 后,延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,13,中毒后反跳：,某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中,毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一,周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中,毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡,。,与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重,新吸收或解毒停药,过早所致。,其他表现,14,辅助检查,（1）全血胆碱酯酶活性测定。,（2）毒物检测。,（3）尿中有机磷代谢产物测定。,15,诊 断,有机磷农药接触史或口服史。,典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，,肌束震颤为特异性，,四肢内侧、颈部和胸部较易观,察,。,阳性的实验室检查结果。,16,中毒救治,原则：,首先处理危极生命的情况，维持呼吸，,保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼,吸机辅助通气，维持血压。,17,中毒救治,.,1. 清洗：, 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛,发。, 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷,中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，,洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃,后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒,物吸收。, 洗胃液选用清水 3-5%SB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫,磷,马拉,硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。,18,2.解毒治疗,抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。,对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。, 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时,配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症,状消失，达到阿托品化。,阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略,高37.3-37.5， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰,音消失，须维持阿托品化1-3d。,盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N,和中枢神经系统症状，对M,1,M,3,作用强，对M,2,选择,性弱，（不易引起心率快）。,中毒救治,19,阿托品与长托宁的区别,：,使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快， CHE可达正常值的50%以上。,使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。,中毒救治,20,磷酰化酶脱磷酰基反应,自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。,老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。,重活化反应,：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶,活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。,21,胆碱酯酶复能剂：,对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，,肌无力，肌麻痹有效，应早期应,用，在形成“老化酶”之前使用。,常用的氯解磷定,解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。,22,综合对症治疗：,中间型综合征的治疗：,以机械通气为主。,迟发性多发性神经病的治疗：,以营养神经为主,23,病史汇报,现病史,病史演变,实验室及辅助检查,24,现病史,患者，李良巧，女，41岁。代诉,“,自服氧化乐果1小时，伴呼吸困难,”,在当地医院已洗胃，病情进一步加重，于2012.3.9. 8：10AM急入我科。,PE：浅昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，约1.5，对光反射消失，口唇、舌及口腔粘膜充血、溃烂伴大量液体分泌物，有刺鼻农药味，全身皮肤粘膜发绀，四肢皮肤湿冷、大小便失禁，双肺呼吸音较粗，可闻及干湿性罗音。,实验室及辅助检查：WBC10.97 10*9/L ，HB151g/l,PLT71 10*9/l,肝肾功能电解质提示：钾 3.2mmol/L,总胆红素131.08umol/l,谷丙转氨酶429u/l,谷草转氨酶182u/l,BUN32.91u/l,肌酐836umol/l,血糖3.55mmol/l,胆碱酯酶5811u/l.。,25,现病史2,入院诊断：有机磷农药中毒、呼吸衰竭,治疗：心电监护，补液，抗胆碱脂酶，及复能剂应用。入院后立即建立两路静脉输液，心电监护提示血氧饱和度（70%）下降。急诊行气管插管术，患者呼吸较弱给予呼吸机辅助呼吸，通知血透室给予血液灌流。再次给予洗胃并清洁灌肠。患者目前生命体征仍不稳定，在进一步治疗与护理中。,26,主要护理问题,急性意识障碍昏迷,体液不足脱水,清理呼吸道低效,低效性呼吸型态、呼吸困难,知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识,27,其他护理问题,意外拔管的可能,有受伤的危险,舒适的改变,潜在并发症：皮肤完整性受损,精神障碍,28,急性意识障碍昏迷，与有机磷农药中毒有关,护理措施：病情观察，急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记录生命体征，尿量和意识状态，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。,（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。,（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。,（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。,（4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。,29,体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关,护理措施,（1）监测血电解质,（2）遵医嘱给予静脉补液,（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等,（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入,（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激,30,清理呼吸道低效，与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关,护理措施：,吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病员咳嗽，昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包，呼吸机等,31,低效性呼吸型态、呼吸困难，与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关,护理措施：,（1）吸氧，给高流量吸氧45L/min，每天更换鼻导管，并插入另一侧鼻孔,（2）监测生命体征至平稳,（3）体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧,32,知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识,护理措施：,健康教育（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤,（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能再盛食物，接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等有机磷中毒先兆时应立即就医,33,总结,护士长：今天的护理查房很成功，让我们对有机磷农药中毒的相关知识有了进一步的了解。,此类患者经抢救清醒后常产生恐惧，仍存在轻生的消沉情绪。护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导患者，帮助患者树立正确的人生观，激发生活的勇气，更好地配合治疗，早日康复。,34,谢谢,35,