快速康复外科与围手术期护理

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,快速康复外科与围手术期护理,简介与发展史,01,开展目的与意义,02,实施具体内容,03,前景与展望,04,Table of Contents,主要内容,简介与发展史,快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出，指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的，其中围手术期护理在快速康复外科理念中发挥不可或缺的作用。,简介与发展史-,创,始与应用,2001丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人中探索,2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变,2004南京军区总院,黎介寿院士,等率先引入并加以应用,2006华西医院胃肠外科报道第一篇相关论文,2010在瑞典成立国际快速康复学会,实践证明快速康复的安全性和有效性,简介与发展史-,胃肠外科应用,纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合并脏器功能不全,研究结果：平均住院时间2d，57例术后2d内恢复肠蠕动,术后24-48h内，离床活动时间5-6h,出院时离床活动时间10h,并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%,结论：快速康复外科治疗是安全有效的,简介与发展史-,骨科应用,丹麦：单侧髋关节置换术13800例,（住院日：2000年12d2009年4d）,荷兰：髋关节住院日：1d（在日间病房开展）,美国：髋关节住院日：3-4d,中国：髋关节住院日：7-16d,结论：快速康复在骨科应用是安全有效的,简介与发展史-,应用领域,结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等,普外科,泌尿外科,肾脏手术、前列腺切除术等,骨科,其他,关节镜手术，关节置换术等,妇产科、眼科、美容手术等,开展目的与意义,快速？早期出院？节省资源？,快速康复！,减少创伤应激，减少并发症，加速康复,开展目的与意义,意 义,优化工作流程,缩短在院时间,节约成本提高效率,利于医护人员职业生涯发展,快速康复是一种理念,开展目的与意义,作 用,促进护理学科的发展,延伸护理工作的内涵,满足优质护理的要求,快速康复为护理学科发展提供更高平台,ERAS,入院前教育,不需要肠道准备,不长期禁食,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,硬膜外止痛麻醉,避免水钠潴留,小切口、无引流管,保持体温及手术室温度,口服非阿片类止痛药,早期下床活动,预防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,实施具体内容,术前：不肠道准备,不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖水1500ml,术中：,使用胸段硬膜外麻醉,留置硬膜外导管止痛,术中保温 控制性输液,术后：,不常规留置鼻胃管减压,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,早期饮水及进食,早期下床活动,入院前,1.院前咨询,2.病友示范,3.超前教育,术前,1.术前培训,2.禁食要求,3.超前镇痛,4.预防血栓,术中,1.体温控制,2.麻醉,3.液体控制,4.微创技术,术后,1.液体治疗,2.术后镇痛,3.早期活动,4.营养支持,5.出院指导,出院后,1.出院指导,2.家属指导,3.院后延续,4.随访调查,围手术期综合管理,术前措施,1,口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜,|,2,告知患者预设的出院标准,|,3,告知患者随访时间安排和再入院途径,|,1.术前咨询与培训,ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育,作 用,增强患者对术后不良反应的认同度,提高耐受,能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状,减少术后并发症,促使交感神经兴奋性降低,促进肠道恢复,缩短住院时间,能改善患者焦虑状态,2.提供心理护理,3.饮食要求,改善患者新陈代谢状态,显著改善患者饥渴、烦躁等不适,降低胰岛素抵抗,术后应激状态反应机率,维持正氮平衡,1999,年，美国麻醉协会（,ASA,）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：,ASA禁食指南,摄入物质 最少的禁食时间,清淡的液体 2h,母乳 4h,婴幼儿配方奶 46h,动物奶 6h,简餐 6h,指,食,导,CONTENTS,饮,整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差异有统计学意义,饮水150-450ml至术前2-3h不增加胃内液体体积,快速流程术前2h可进食流质,术前6h进固体食物,术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料,缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗,4.超前镇痛,ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛,为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”,疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十分必要,对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗,防碍活动，尿路感染，,时间24h,导尿管,肺部并发症，增加住院天数,气管,插管,影响活动，下床时间延长,引流管,CONTENTS,5.不常规放置各种导管,6.预防深静脉血栓,ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓,术中措施,1.体温控制,NICE 2008围手术期体温控制指南,对术中低温的推荐：,在患者体温不低于36,情况下方,能行手术,静脉输入超过500ml的液体及血时，,应当加热到37,2.麻醉方法 （ERAS优化麻醉方法）,使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动,神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应,术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效减少应激反应,局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担,3.手术入路与切口,ASGBI快速康复方案实施指南,切口长度就能尽可能短,应尽可能采用与皮纹一致的手术切口,如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口,尽量减少对切口进行达拉，少用电源,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率,闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液， 但并不能预防感染,术后措施,1.液体治疗,补充血容量,维持胶体渗透压,保障组织灌注，氧合功能,维持水、电解质、酸碱平衡,2.术后镇痛,预防镇痛,术前,麻醉,术中,镇痛,术后,术后2-3d理想镇痛：,持续局部硬膜外镇痛,3.早期活动,术后长期卧床的危害：,胰岛素抵抗,肌肉萎缩,肌力,肺功能,组织氧合,血栓栓塞,鼓励患者尽早下床锻炼,（前提：有效控制疼痛）,3.早期活动,ERAS对患者术后早期下床活动推荐方案：,提供独立的环境,术后当天下床活动,2h,之后每天下床活动,6h,缓解术后疲劳,提高睡眠质量,减少并发症,更早恢复日常活动,早期活动益处,4.营养支持,ERAS术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食【A】级推荐,经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行,推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐,5.术后锻炼,早期：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不加重局部症状的前提下开始功能锻炼。,大量研究主张术后当日即开始功能锻炼,正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行,锻炼应有专业指导，易学，易懂,训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，循序渐进,6.睡眠护理,良好的睡眠是促进术后康复的重要因素,术后患者可能存在睡眠紊乱,舒适的睡眠环境,缓解疼痛,避免打扰,7.出院指导,出院准备度,是对患者及家属离开急性照护设施能力,的预估和判断，是对其是否准备好出院的,一种感知，它也是一项表明患者已充分康,复能安全出院的指标。,前景与展望,快速康复外科理念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少，至关重要的一环，护理的好坏直接关系到患者能否快速康复，但快速康复外科理论的实现并非某一种方法的结果，只有多种优化方式的合理组合才能产生良好的效果。,护理工作由传统护理,循证护理精准护理转变,前景与展望,时间短,现有研究水平,不足以支撑其作为常规,广泛应用于临床,需,团队协作,MDT,多学科协作诊疗组织,探索阶段,国内医疗环境使,医护人员不敢突破,常规,无炫目新技术,不热衷,外热内冷,快速流程的进一步建立,01,科研发展（临床及基础研究）,02,随访体系的建立和完善,03,护士职业生涯的发展,04,Table of Contents,展望,THANK YOU,.,