多器官功能不全综合征

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多器官功能不全综合征,第一节 概述,（,multiple organ dysfunction syndrome, MODS),（,multiple organ failure, MOF),严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者,同时,/2,个或以上器官系统的功能障碍,历 史 沿 革,第一次世界大战：失血 休克,第二次世界大战：输血防治休克,朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰,越南战争：休克肺,/,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),1973,年：,Tilney,序贯性系统衰竭,1977,年：,Eiseman,等提出,MOF/MSOF,1991,年：,美国胸科协会、危重病急救医学学会,MODS,发病急，进展快，死亡率高,病人发病前器官功能良好，一旦治愈，,功能可完全恢复。,治疗主要是支持疗法，近年建立动物模,型，探讨发生机制到防治措施。,单个器官衰竭的死亡率,15-30%,，,4,个以,上器官衰竭很少存活。,单个器官：,15-30%,2,个器官：,45-55%,3,个器官：, 80%,4,个器官：很少存活,呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大,MODS,占外科,ICU,死亡病例的,50-80%,。,MODS,MODS,各器官发生百分率,94.1% 88.1% 78.6% 26.9%,肺,肝 肾 消化道出血,第二节 病因和发病经过,一、,MODS,的病因,1.,感染：占,MODS,的,70%,肺内、腹腔内脓肿,肠内细菌入血,创面感染引起的脓毒血症,2.,创伤：,严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤,大手术合并大量失血、休克,创伤 感染,伤后,12-36h,发生,先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全,全身性炎症反应综合征,SIRS,（,Systemic inflammatory response syndrome,）,血培养： 阴性 阳性,全身性感染,内毒素血症 菌血症,严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克,/,延迟复苏,肺内感染,50%,腹腔内脓肿,40%,创面感染 肠源性感染,二、 发病经过,速发单相型,12-36,小时发生,（一次打击型） 广泛性,SIRS,器官衰竭一个高峰,迟发双相型,1-2,天后缓解，,3-5,天后再次恶化,（二次打击型） 中度,SIRS,，炎症、感染逐级放大,器官衰竭两个高峰,早期,MODS,组织损伤,全身性,炎症反应,逐级放大,晚期,MODS,恢 复,MODS,器官损伤和衰竭的特点,勿须直接受损或罹病,数天,-,数周发生,并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物,血细菌培养阳性者,30%,无感染病灶,化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率,第三节,MODS,的发生机制,全身炎症反应失控,血流量减少和再灌注损伤,肠道细菌移位,细胞代谢障碍,创 伤,感 染,休 克,一、全身炎症反应失控：,MODS,发生基础,全身性炎症反应综合征,SIRS,（,Systemic inflammatory response syndrome,）,机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症,SIRS,判断标准：,T,38,/ ,90,次,/min,；,R 20,次,/min / PaCO,2,12,10,9,/L / 4,10,9,/L,SIRS,的病理生理变化：,全身高代谢,高动力循环,多种炎症介质的失控性释放,SIRS,的,特点：,播散性炎症细胞活化,促炎介质泛滥,促炎,-,抗炎介质平衡失控,播散性炎症细胞活化,内皮细胞,P-,选择素,P-,选择素,ICAM,中性粒细胞,滚动,选择素,激活,炎症介质,TNF,、,C,5a,、,IL-8,粘附,整合素,ICAM,移出血管,趋化因子,PAF,、,C,5a,、,IL-8,L-,选择素,Mac-1 Mac,、,TNF,中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制,促炎介质：,TNF,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,C,5a,、,IFN,、,LT,、,PAF,、,TXA2,抗炎介质：,PGE,2,、,IL-4,、,IL-10,、,IL-13,、,可溶性,TNF,受体、,TGF-,、,NO,抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺,一些细胞因子的生物学作用,生物学作用,TNF IL-1 IL-2 INF-,激活巨噬细胞,V V - V,激活中性粒细胞,V V - V,激活内皮细胞,V V - V,引起发热,V V V V,引起急性期反应,V V V V,增强分解代谢,V V - -,刺激创面愈合,V V - -,代偿性抗炎反应综合征，,CARS,（,compensatory anti-inflammatory response syndrome,）,指,感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低,和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。,1996,年，,Bone,提出此概念,促炎介质,抗炎介质,促炎介质,抗炎介质,抗炎介质,细胞死亡,器官功能障碍,免疫抑制,感染易感,SIRS,CIRS,MARS,促炎介质,二、,器官血流量减少,和再灌注损伤,创伤失血,休克,各器官血流量下降,复苏,组织缺血,内皮损伤,出血水肿,自由基,炎性介质,交感,-,肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,三、肠道细菌移位,(bacterial translocation),肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，,这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位,细菌移位的条件：,肠道菌群失调：,G,-,细菌过度生长,机体防御和免疫机制受损,肠粘膜屏障结构或功能障碍,三、肠道细菌移位,(bacterial translocation),肠屏障功能损害的原因：,肠缺血缺氧和再灌流损伤,肠的营养障碍,缺乏胃肠道进食,谷氨酰胺是肠最主要的能量来源,肠屏障衰竭,肠缺血,再灌注损伤,炎症介质,肠屏障功能损害对其他器官的影响,烧伤,创伤 大手术休克,肠粘膜损伤、内毒素进入血,肠源性感染,内毒素血症,远隔器官损伤,(,肝肺,),四、细胞代谢障碍,细胞高代谢,应激激素分泌增多,创面热量丧失,细胞因子作用,发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等,第四节,.,各器官功能改变的特点,1.,肺功能的变化,轻者急性肺损伤,重者发生急性呼吸窘迫综合征,（,acute respiratory distress syndrome,，,ARDS),，,24-72 h,出现,患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降,动脉血,PaO,2, 6.65kPa,必须借助人工呼吸器维持通气,5 d,以上,肺衰竭发生率最高：,83-100%,1,）,肺是静脉血过滤器,2,）,中性粒细胞粘附于肺血管内皮,3,）,肺富含巨噬细胞，,SIRS,时被激活，,释放炎症介质,肺部主要病理变化：呼吸膜损伤,1,）微血栓形成,2,）间质性肺水肿, 肺泡型水肿,3,）肺表面活性物质, 肺泡萎陷,4,）肺透明膜形成,休克肺,/ ARDS,休克肺,内毒素,白细胞,微聚物,氧自由基,炎症介质,过滤,肺,血管内皮细胞,肺泡上皮细胞,损伤,淤血、水肿,透明膜形成,灶性肺不张,DIC,通气障碍,弥散障碍,通气,/,换气比例失调,PaO,2,呼吸困难,肾功能的变化,肾功能不全常见,(40-55%),早期肾缺血,GFR,功能性肾衰,肾毒素,肾小管坏死、堵塞,器质性肾衰,少尿,血肌酐和尿素氮,高钾血症,酸中毒,心功能障碍,原发：心源性休克,继发：休克中、晚期,血压进行性下降,受体兴奋,心率增快,收缩性增加,耗氧增加,酸中毒、高血钾,心肌内,DIC,心肌抑制因子,内毒素,肝功能的变化,休克,肠屏障功能降低,肝功能严重受损,内毒素入血,肠源性内毒素血症,酸中毒,DIC,恶性循环,肝功能不全常见,(95%),转氨酶和胆红素升高,肝衰少见,(10%),胃肠道功能的变化,缺血,酸中毒,DIC,腹痛、消化不良,呕血、黑便,应激性溃疡,第五节 防治原则,防治感染和创伤,防治休克和缺血,-,再灌注损伤,阻断炎症介质的有害作用,支持疗法,Thank you!,