资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,学习目标,了解肾损伤的分型及特点。,掌握肾损伤的临床观察要点。,掌握肾损伤保守治疗护理观察重点。,掌握肾损伤出血行介入术后护理。,患者信息,床号：,23,床,姓名：杨冉冉,性别：女,年龄：,11,岁,入院时间：,住院号：201,631899,职业：学生,婚姻：未婚,文化程度：小学,入院诊断：左肾挫裂伤,手术史：无,既往史：无,药物过敏史：无,病史汇报,患者系左上腹部外伤伴肉眼血尿,3,小时，外院,CT,示：左肾挫伤，尿常规示：,RBC:3534,个,/ul,WBC:243,个,/ul,，为求进一步治疗，门诊拟：,“,左肾挫裂伤,”,收住。入院时T:36.,5, P:,107,次/分 R:2,2,次/分 BP:,97,/,57,mmHg，神志清楚，给予心电监护及止疼药物应用，并嘱其卧床休息。患者,ADL,评分：,35,分，,Braden,评分：,20,分，,Morse,评分：,25,分，管道滑脱评分：,1,分，疼痛评分：,4,分。患者于患者小便自解，为血性液体，通知医生，请介入科医生会诊后在,DSA,机下行左侧肾动脉造影栓塞术。于,18,：,10,返回病房，神志清楚，穿刺处敷料干燥，嘱其按压穿刺点,2,小时，禁屈右髋,8,小时，绝对卧床休息。患者后小便自解，为淡血性，嘱其多饮水。于,19,：,55,遵医嘱给予去白悬浮红细胞,2U,，,AB,型，,Rh(D)+,经双人核对无误输入，于,23,：,10,输血完毕，无外渗，无输血不良反应。患者输血前、中、后生命体征均正常。,号,14,：,30,医嘱停心电监护，现患者现处于恢复期。,辅助检查,9,月,17,日外院,CT,示：左肾增大，外形不规整，周围高密度包绕，考虑左肾挫伤。,9,月,19,日,CT,示：左肺下叶炎症，左侧胸腔积液，左肾挫裂伤，左肾包膜下血肿，腹部肠管积气扩张，盆腔少量积液,1,5,2,实验室检查,9.17,9.19,9.20,参考值,中性粒细胞绝对值,10*9/L,17.26,13.83,15.27,1.8-6.3,白细胞,10*9/L,15.5,19.1,16.74,3.5-9.5,中性粒细胞百分比,%,90.40,89.30,91.2,40-75,红细胞,10*12/L,4.35,3.84,4.07,3.8-5.1,HBg/L,118,103,113,110-160,钠,mmol/L,135.34,137-147,白蛋白,g/L,38.99,40-55,D,二聚体,mg/l,12.64,0-0.55,生命体征波动范围,BP:,收缩压：,94-119mmHg,舒张压：,56-74mmHg,T,：,R:20-23,次,/,分,P:78-128,次,/,分,Spo2%96-99,目前治疗药物,药物种类,抗炎,补液,止血,药名,头孢西丁钠,转化糖电解质,注射用白眉蛇毒血凝酶,剂量,1g,bid,250ml,qd,1iu,bid,现阶段存在的护理问题,4.,自理能力下降,5.,下肢血栓形成危险,6.,介入术后知识缺乏,7.,胸腔积液,8.,左肺下叶炎症,护理问题,P,1,：左腰区疼痛,(,疼痛评分,:4,分,),I,:,1.,告知患者及家属疼痛时及时告知医护人员,2,.观察疼痛的性质及持续时间,3.,告知患者及家属床上活动时勿左侧卧位,4.,必要时遵医嘱给予止疼药物应用,5.,予以心理护理，集中护理,加强巡视,.,护理问题,P,2,：血尿,I:,1.,观察患者尿液颜色有无进行性加重,2,.嘱患者绝对卧床休息,3.,告知患者及家属床上活动幅度不宜过大,勿左侧卧位,4.,严密观察患者生命体征及病情变化,5.,嘱其少量多次饮水,6.,动态监测血红蛋白及红细胞记数,9.20 O,1,：患者现小便自解,为黄色尿液,护理问题,P,3,：感染（白细胞,119.10*10,9,/L,，中性粒细胞绝对值,17.26*10,9,/L,）,I:,1.,严格执行无菌技术操作,2.,病房定时开窗通风,3.,限制探视人数,4.,观察患者生命体征情况,5.,遵医嘱予抗炎对症治疗,9.20 O,3,：患者复查血常规白细胞,16.74*10,9,/L,，中性粒细胞绝对值,15.27*10,9,/L,护理问题,P,4,：自理能力下降,(ADL,评分,:35,分,),I:,1.,嘱其留陪护一人,2.,呼叫器放于易拿易取处,3.,加强基础护理及生活护理,4.,加强巡视、严格交接班,护理问题,P,5,：下肢血栓形成危险,（,D-,聚体）,I:1.,观察患者下肢有无疼痛、肿胀,2.,指导患者做足踝环转运动,:30,次,/,组,6,组,/d,及膝关节伸屈运动,3.,嘱患者家属予以下肢按摩,护理问题,P,6,：介入术后知识缺乏,I:1.,观察患者穿刺处有无渗血,2.,指导患者家属正确手按压穿刺处,2,小时,告知患者禁屈右髋,8,小时,绝对卧床,3.,多饮水,勤排尿,以利体内造影剂代谢,4.,观察患者有无胃肠道反应,5.,进清淡易消化高蛋白,高维生素流质饮食,6.,保持大便通畅,O,6,：患者及家属介入术后知识已掌握,护理问题,P,7,：胸腔积液,I:1.,观察患者有无胸闷、胸痛、气促,2.,密切观察患者血氧饱和度,3.,必要时给予氧气吸入,4.,定期复查,护理问题,P,8,：左肺下叶炎症,I:1.,观察患者有无发热、咳嗽咳痰症状,2.,遵医嘱给予抗生素应用,3.,多饮水,4.,避免进食辛辣刺激食物,5.,定期复查,肾的概念,肾深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，顾不易受损，但质地脆，包膜薄，周围有骨质，一旦受暴力打击也可引起肾损伤。,肾前面,有腹壁和腹腔内脏器。,肾后面,外侧有肋骨。,病因,病因,开放性肾损伤主要,因弹片、枪弹、刀刃等,锐气所致，常伴有胸、,腹部等其他器官损伤；,如果肾本身病变如肾积水、,肾肿瘤、肾结合或肾囊肿性,疾病等更易损伤，也可造成,严重的“自发性”肾破裂。,主要分为开放,性肾损伤和闭合性,肾损伤。,闭合性肾损伤主要因,直接暴力（如撞击、跌打、,挤压、肋骨或横突骨折等）,或间接暴力（如对冲伤、,突然暴力扭转等）。,肾损伤的特点,1,、多见,2040,岁的男性。与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。儿童肾脏周围的保护作用较弱，故儿童肾损伤的发病率较成人高。,2,、易合并严重的胸、腹腔脏器的损伤，而肾损伤病情容易忽略。,3,、发病率虽然不高，但损伤后的后果严重，需要高度重视。,诊断,1,、病史：外伤史，既往史。,2,、临床表现：血尿，肿块，疼痛，休克，多脏器损伤。,3,、体格检查：生命体征，腰部伤口瘀斑，腰部增大肿块，肾区疼痛或压痛，腹肌腰肌强直等。,4,、实验室检查：血尿常规，肾功能。,5,、影像学检查：,CT:,增强扫描是肾损伤影像学检查的,金标准,按损伤的病理分类,肾挫伤,损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。甚少有尿外渗。,按损伤的病理分类,肾部分裂伤,如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。,按损伤的病理分类,肾全层裂伤,时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。,按损伤的病理分类,肾蒂损伤,肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能（多发于右肾）。,临床表现,1,、血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。,2,、休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。,3,、疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。,4,、高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。,5,、伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。,影像学检查,B,超检查：简单、方便。,CT,：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。,指南,认为：增强扫描是“金标准”,IVU,：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。,动脉造影（,DSA,）：用于肾蒂损伤不能确诊者,。,放射性同位素扫描：,对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用,CT,治疗,治疗目的,：保存肾功能和降低死亡率。,保守治疗,手术治疗,介入治疗,：适用于肾损伤合并出血但血流动力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性再出血。对于对侧肾缺如、对侧肾功能不全的肾损伤患者，都可选择超选择性肾动脉检塞术进行止血。,保守治疗,(1),绝对卧床,休息,2,周,以上,。,(2),密切观察血压、脉搏、呼吸、及体温变化。,。,(3),补充血容量，保持充足尿量，维持水电解,质平衡。,(4),广谱抗生素预防感染。,(5),使用止血药，必要时应用镇痛、镇静药物。,(6),定期检测血、尿常规及行,B,超检查，必要时可重复,CT,检查。,(7),有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。,(8),观察患者,血尿的程度，判断血尿有无进行性加重。,手术治疗适应症,开放性损伤。,严重休克经大量输血仍不能纠正者。,肾区包块迅速增大。,检查证实为肾粉碎伤、肾盂破裂及肾蒂损伤。,合并腹腔脏器损伤（肝、脾）。,经,24,-,48,小时保守治疗无效,。,手术治疗方法,肾脏修补术及肾脏部分切除术,：,肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。,全肾脏切除术：,应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。,适应于无法控制的大出血；广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的肾蒂严重损伤；伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。,自体肾移植术：,目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存,72,小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。,介入治疗的适应症、禁忌症,适应症,1.,各种损伤性急、慢性出血，保守治疗无效,2.,手术治疗后再出血或多次手术后仍出血不止,3.,有出血性休克不能耐受手术,4.,一侧出血或血栓形成，对侧肾功能不全或有器质性病变,禁忌症,1.,肾蒂断裂,2.,肾裂伤累及肾盂、输尿管,3.,合并胸腹联合伤；开放性肾损伤,4.,各种动脉血管造影禁忌症者；凝血机制障碍,肾动脉栓塞疗法：,通过选择性肾动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。,栓塞材料应根据出血的部位、范围和性质等具体情况具体对待。理想的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸收，使栓塞血管再通，最大限度保护肾功能。,1.,自体凝血块 目前已很少使用,2.,明胶海绵 包括各种规格的明胶海绵微粒、明胶海绵颗粒、明胶海绵条,3.,金属弹簧圈（裸圈、毛圈），可单独使用，也可配合明胶海绵联合使用,肾动脉栓塞疗法：,栓塞必须超选择插管，尽量保护肾功能，必要时选用微导管,导管头端尽量贴近出血部位,栓塞时全程透视，防止异位栓塞，掌握栓塞程度,见出血灶征象消失，未栓塞部位肾动脉分支显影良好，相应部位的肾盂、肾盏随之显影，表明栓塞完成。,肾裂伤介入术后注意事项：,1.,观察患者有腹股沟穿刺处敷料有无渗血,2.,指导患者家属正确按压穿刺处,2,小时,3.,观察患者足背动脉搏动情况,4.,禁屈右髋,8,小时,5.,绝对卧床,6.,嘱其多饮水，观察小便排出情况,肾裂伤介入术后不良反应的处理,（1） 发热：术后1-2日出现，一般在38.5左右，持续1-2周，与介入手术后造影剂反应,有关，嘱其多饮水，,以利体内造影剂代谢。,体温在38.5-40，持续2-3周不退，与继发感染有关。,遵医嘱给予抗生素应用。,（2）疼痛：与栓塞治疗后肾组织缺血、缺氧至局部炎症引起。 给予镇静止疼类药物应用。,（3）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、呃逆、食欲不振等，与造影剂反应有关。给予对症处理： 恶心、呕吐可给予止吐护胃药物应用； 嘱其多饮水； 给予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。,肾裂伤介入术后不良反应的处理,（4）排尿困难：尿储溜，与患者不习惯床上排尿有关；观察尿色：术后注意大量补液进行水化，鼓励病人多饮水，24小时尿量应在2000ml以上。若术后2小时仍未排尿，应及时与医师联系。尿储溜患者行导尿术。,（5）出血：表现为穿刺点渗血、血肿；呕血、黑便、皮下出血等。与术中组织损伤、手术应激反应、使用抗凝剂及患者凝血功能异常有关。给予止血对症处理。,针对该患者给予康复指导,密切注意生命体征变化，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。,绝对卧床休息，即便做了介入手术也要告知患者及家属需要继续绝对卧床,4-,6,周，对于防止再出血至关重要。,观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。,保持大便通畅：进清淡易消化高蛋白、高维生素、营养丰富饮食，防止用力排便，必要时给予缓泻剂帮助患者通便。避免增加腹压，引起继发性出血可能。,针对该患者给予康复指导,给予患者及家属心理指导：,肾损伤多因突然受伤所致，病人及家属一时难以在心理上接受，且担心血尿会影响肾功能，危及生命。应安慰、开导病人及家属，解释绝大多数情况下，通过卧床休息和药物治疗，能够愈合；从而消除病人及家属紧张、恐惧的心理。,THANKS,
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