第七节胸腔积液

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第七节 胸腔积液,1,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions，简称胸水）。,2,一、病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高,胸膜通透性增加,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,壁层胸膜淋巴引流障碍,3,人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH,2,O),壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,静水压3.0,胸腔内负压0.5,胶体渗透压 34,胶体渗透压0.8,3.4,1.1,0.5+0.8+3.0-3.4=0.9,3.4-(0.5+0.8+1.1)=1.0,4,二、临床表现,体征与积液量有关,少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音。,中大量积液,视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。,触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。,叩诊：患侧避部诊浊音。,听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱,5,三、辅 助 检 查,诊断性胸腔穿刺和胸水检查,X线检查,超声检查,胸膜活检,胸腔镜或开胸活检,支气管纤维镜检查,6,X线检查,游离性胸腔积液,极小量时胸部X线仅见肋膈角度纯；,积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；,大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健侧。,包裹性胸腔积液,不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。,CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断,7,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,影,像,诊,断,X,线,8,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,9,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。,10,四、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,11,渗出液与漏出液的鉴别要点,- 鉴别要点 渗出液 漏出液- 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、理化刺激 外观 淡黄、浆液性 不定，可为血性、脓性、乳糜性透明度 透明或混浊 多混浊比重 低于1.018 高于1.018 凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 小于25g/L 大于30g/L 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平细胞计数 常,500,X10,6,/L,细胞分类 以淋巴细胞、 根据不同病因分别以中性粒细胞 间皮细胞为主 或淋巴细胞为主细菌检查 阴性 可找到病原菌-,12,五、治疗,1、结核性胸膜炎,一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。,13,抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可能降压迫症状，改善呼吸，使肺功能受损伤，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。,14,抗结核治疗,初治涂阴常用化疗方案为ZHRZ/4HR,初治涂阳常用化疗方案为ZHRZE/4HR,糖皮质激素,疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，分三次口服，病情好转后逐渐减量，一般疗程约46周。,15,2、恶性胸腔积液,16,