四肢脊柱神经系统检查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊柱四肢神经系统检查,临床医学概要,章体格检查,、九节,第八节 脊柱与四肢,检查内容,有无变形,活动范围,肿胀、压痛及叩击痛,作用,支撑,运动,方法,视,形,触,(,骨擦感,，,痛,),叩,痛,听,骨擦音,活动度,定位,脊柱：,弯曲度,生理性弯曲,(,弹性,/,动力,),脊柱：,弯曲度,病理性弯曲,：,*脊柱后凸,(,驼背,) ,见于,：,佝偻病,脊柱结核,强直性脊柱炎,脊柱退行性变,外伤,姿势性,脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水,脊柱侧凸：姿势性,(,儿童期,),，,器质性,(,改变体位不能纠正,),脊柱：,弯曲度,病理性弯曲,：,脊柱后凸,(,驼背,) ,见于：,佝偻病,脊柱结核,强直性脊柱炎,脊柱退行性变,外伤,姿势性,*脊柱前凸：,畸形、晚期妊娠、大量腹水,脊柱侧凸：姿势性,(,儿童期,),，器质性,(,改变体位不能纠正,),脊柱：,弯曲度,病理性弯曲：,脊柱后凸,(,驼背,) ,见于：,佝偻病,脊柱结核,强直性脊柱炎,脊柱退行性变,外伤,姿势性,脊柱前凸：,畸形、晚期妊娠、大量腹水,*,脊柱侧凸：,姿势性,(,儿童期,),，器质性,(,改变体位不能纠正,),脊柱：,活动度,正常活动度,(,颈腰最大,),活动受限：,肌炎、韧带劳损,颈椎病，椎管狭窄,椎间盘突出,骨质破坏,(,结核、肿瘤,),外伤,(,骨折、脱位,),压痛,骨、软组织损伤及炎症,叩击痛,脊椎结核，脊椎骨折、椎间盘突出,脊柱：,活动度,正常活动度,(,颈腰最大,),活动受限：,肌炎、韧带劳损,颈椎病，椎管狭窄,椎间盘突出,骨质破坏,(,结核、肿瘤,),外伤,(,骨折、脱位,),压痛,骨、软组织损伤及炎症,叩击痛,脊椎结核，脊椎骨折、椎间盘突出,脊柱：,活动度,正常活动度,(,颈腰最大,),活动受限：,肌炎、韧带劳损,颈椎病，椎管狭窄,椎间盘突出,骨质破坏,(,结核、肿瘤,),外伤,(,骨折、脱位,),压痛,骨、软组织损伤及炎症,叩击痛,脊椎结核，脊椎骨折、椎间盘突出,脊柱：,视诊触诊,形态,位置,肿胀、压痛,活动度或运动,四肢、关节,匙状甲,杵状指,(,趾,),肢端肥大症,骨折关节和关节脱位,关节炎、关节畸形,四肢、关节：,四肢、关节,匙状甲,杵状指,(,趾,),肢端肥大,骨折关节和关节脱位,关节炎、关节畸形,常见于,缺铁性贫血、高原疾病,四肢、关节,匙状甲,杵状指,(,趾,),肢端肥大,骨折关节和关节脱位,关节炎、关节畸形,多见于,呼吸系统,、,某些心血管系统,及,营养障碍疾病,四肢、关节,匙状甲,杵状指,(,趾,),肢端肥大,骨折和关节脱位,关节炎,、关节畸形,骨折,肢体缩短,肿胀,瘀血斑,压痛,假关节活动,纵向叩击痛,*骨折特有体征,畸形,反常运动,骨擦音或骨折感,关节脱位,疼痛,肿胀,瘀血斑,*关节脱位特有体征,关节畸形,弹性固定,关节盂空虚,肌肉萎缩,由神经营养因素引起：急性脊髓灰质炎、周围神经炎、肢体废用等,肌萎缩性脊髓侧索硬化症，,ALS,下肢静脉曲张,多见于从事站立、坐姿或体力劳动的中年，女性多见,水肿,单侧肢体水肿，多见于局部静脉和淋巴管回流受阻,对称肢体水肿，多为全身性水肿的一部分,肝掌,与雌激素增多有关，多认为是肝功能减退的表现,类风湿关节畸形,痛风,第九节 神经系统检查,感觉神经,运动神经,意识,中枢神经与外周神经,脑神经,神经反射检查,意识状态的评估,判断意识状态,1.,定向力,2.,记忆力,3.,语言功能,4.,计算力,5.,清醒度和注意力,意识状态的评估,1,）嗜睡（,somnolence,）,2,）意识模糊（,confusion,）,3,）昏睡,(stupor),4,）昏迷,(coma),浅昏迷、深昏迷,5,）谵妄,(delirium),意识状态的评估,1,）嗜睡（,somnolence,）,指病人处于持续睡眠状态，但,可被唤醒，醒后能正确回答问题,，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。,2,）意识模糊（,confusion,）,意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但,对时间、地点、人物的定向力发生障碍,。,3,）昏睡,(stupor),熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后,答话含糊或答非所问,。,4,）昏迷,(coma),浅昏迷，深昏迷,二者的区别在于生理反射是否存在,5,）谵妄,(delirium),兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态。,见于急性感染发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病等,脑神经的评估,嗅,神经,视,动眼,IV,滑,车,V,三,叉,VI,外展,VII,面,VIII,位,听,IX,舌咽,X,迷走,XI,副神经,XII,舌下,嗅神经,让患者用每一个,鼻,孔闻不同,气味,并辨别,.,除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,视神经,视力,视野,眼底检查,动眼神经,观察是否有,上睑下垂,眼球,各向,运动,瞳孔对光反射,(,直接、间接光反射,),瞳孔调节反射,辐凑反射,滑车神经,眼球运动：,向外下运动减弱,V,三叉神经,分布于面部皮肤、眼、鼻和口腔粘膜, 支配,颞肌,、,咀嚼肌和翼状内外肌的,力量, 面部感觉：检查三个分支（眼、上颌、下颌）,区域的痛觉, 角膜感觉（角膜反射）,外展神经,眼球运动：向内斜视（外展不能）,VII ,面神经,面部表情肌,观察是否存在,口角歪斜,叫病人做下列动作,:,皱额、,闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨,睑裂以上的面部表情肌由,双侧上运动神经元支配,舌前,2/3,感觉,中风前兆：,头晕、肢体麻木、黒朦、跌跤、谈吐不清,VIII ,位听神经,听觉、前庭,听力检查,平衡检查,IX ,舌咽神经,X ,迷走神经,_,患者声音是否有,鼻音或,声音嘶哑,？,_,让患者作,吞咽,动作,_,让患者发“啊”音，,并观察,颚,上抬度。,_,咽反射,(,作呕,),XI ,副神经,抵抗阻力,耸肩,抵抗阻力,转头,XII ,舌下神经,观察患者是否有,发音,障碍,让患者,伸舌,，观察是否有偏斜,运动功能评估,（一）随意运动与,肌张力,、肌力,肌张力：静息状态下肌肉的紧张度,降低时关节过度屈伸现象,痉挛性肌张力增高,强直性肌张力增高,（一）随意运动与,肌张力,、肌力,肌力分,6,级：,O,级：肌肉完全麻痹，通过观察及触诊肌肉完全无收缩力；,级：病人主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动关节,活动；,级：肌肉活动可以带动水平方向的关节活动，但不能对抗,地心引力；,级：对抗地心引力时关节仍能主动活动，但不能对抗阻力；,级：能抗较大的阻力，但比正常者为弱；,级：正常肌力。,（二）不随意运动：患者意识清楚下，随意肌不自主收缩产生无目的的异常动作。,痉挛、抽搐、肌阵挛、张力障碍、震颤、舞蹈样运动、手足徐动,（三）共济运动：机体任一动作的完成均需要依赖某组肌群协调一致，依赖小脑、前庭神经和感觉系统等。,指鼻、指指、轮替试验、跟膝胫试验、闭目难立征,感觉功能评估,闭目时检查,（一）浅感觉：痛觉、触觉和温度觉,（二）深感觉：运动觉、位置觉和振动觉,（三）复合感觉：定位、两点、实体觉、图形觉,神经反射检查,概念,神经反射是由,反射弧,的形成体现的。,反射弧,包括,感受器,、,传入神经元,、,神经中枢,、,传出神经元,和,效应器,。,反射弧中任一环节有病变都可使神经反射减弱或消失。,反射受高级中枢控制，如,椎体束,以上病变，可使反射活动失去控制而出现亢进。,浅反射,刺激皮肤黏膜引起的反射。,角膜反射,腹壁反射,提睾反射,跖反射,肛门反射,角膜反射,检查方法,：嘱被检查者眼向内上注视，检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜（不能触及睫毛） ，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。,反射弧为三叉神经眼支,-,桥脑,-,面神经核。,临床意义,: ,直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。,两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。,腹壁反射,检查方法,：被检查者仰卧，双下肢屈曲并拢、放松腹部。用钝针或木签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩，脐孔略向刺激侧偏移。,上、中、下腹壁反射中枢分别为胸髓,7,8,、,9,10,、,11,12,节段。,临床意义,:,上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。,腹壁反射,生理性腹壁反射消失：多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。,多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。,腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。,帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。,提睾反射,检查方法,：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。,临床意义,:,双侧反射消失，提示腰髓,12,节病变。 一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。,提肛反射,检查方法,：轻划肛门周围皮肤，可致肛门外括约肌收缩,临床意义,:,反射消失，提示骶髓第,5,节段反射弧受损,跖反射,正常时足跖屈曲。,深反射,深反射指以叩击,骨膜,或,肌腱,的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射，因通过肌梭等深部感受器传入而故名。,腱反射,。,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨膜反射,膝反射,踝反射,深反射,肱二头肌反射,方法：检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二头肌腱上，以叩诊锤轻叩拇指甲背,正常反应：肱二头肌收缩，肘关节屈曲。,反射弧中枢：在颈髓,5,6,节段。,深反射,肱三头肌反射,方法：被检上肢放松、半屈下垂，检查者以左手托扶于肘窝外，用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。,正常反应：三头肌收缩、肘关节伸直。,反射弧中枢：在颈髓,7,8,节段。,深反射,桡骨膜反射,方法：检查者轻托被检查者前臂，使其腕关节放松、下垂，轻叩桡骨茎突。,正常反应：前臂旋前、屈肘。,反射弧中枢：在颈髓,5,8,节。,深反射,膝反射,方法：被检者平卧位，检查者一手在托起膝关节，使髋、膝关节屈曲,135,度左右（被检者坐位时，一侧下肢髋、膝关节,90,度屈曲，对侧被检下肢架于其上并自然悬垂），轻叩髌骨下方的股四头肌腱。,正常反应：股四头肌收缩，下肢伸展。,反射弧中枢：在腰髓,2,4,节段。,深反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨膜反射,膝反射,踝反射,深反射,跟腱反射,方法：被检者仰卧，下肢外旋外展位，髋、膝关节屈曲，检查者一手推压足掌使踝关节过伸，轻叩跟腱。,正常反应：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,反射弧中枢：在骶髓,1,2,节段。,深反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨膜反射,膝反射,踝反射,病理反射,锥体束病变时,，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射为椎体束征。,(1,岁前可有属生理性,),。,Babinski,征,Oppenheim,征,Gordon,征,Chaddock,征：,阳性表现一致、临床意义相同，可疑时多做几种,Hoffmannt,征：,颈椎病变,病理反射,Babinski,征,方法：,Babinski,征取位与检查跖反射一样，用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧,阳性反应：为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射,Babinski,征,Oppenheim,征,Gordon,征,Chaddock,征：,Hoffmannt,征：,病理反射,Oppenheim征,方法：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性反应：同,Babimski,征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射,Babinski,征,Oppenheim,征,Gordon,征,Chaddock,征：,Hoffmannt,征：,病理反射,Gordon征,方法：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性反应：同,Babimski,征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射,Babinski,征,Oppenheim,征,Gordon,征,Chaddock,征：,Hoffmannt,征：,病理反射,Gonda征,方法：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松,阳性反应：同,Babimski,征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射,Chaddock征,方法：用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处,阳性反应：同,Babimski,征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射,Babinski,征,Oppenheim,征,Gordon,征,Chaddock,征：,Hoffmannt,征：,病理反射上肢,霍夫曼征,（,Hoffmannt,征）,方法：检查者左手持被检者腕关节上方，右手以中、示指夹持被检查者中指，稍向上提，使被检查者腕部轻度过伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。,阳性反应：除中指外的其余四指轻微掌屈,多见于,颈髓病变,。,病理反射上肢,握持反射,方法：用手指轻抚被检者手掌或指掌面,阳性反应：为不自主地握住检查者的手指，明显者强握放，有时伴有摸索反射。,多见于对侧运动前区病变。,脑膜刺激征,为脑膜受激惹的体征。见于,脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内高压,等。,颈强直,Kerning,征,Brudzinski,征,脑膜刺激征,颈强直,方法：被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手按于其胸前作屈颈动作检查。,被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。,在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。,脑膜刺激征,Kernig征,方法：被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达,135,度以上。,如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。,脑膜刺激征,Brudzinski征,方法：被检查仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,直腿高举试验,，又称,Lasegue,征,方法：被检者仰卧，双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲。,正常人下肢可抬高,70,度以上，如不到,30,度即出现由上而下的疼痛即为阳性，,见于神经根受刺激，如坐骨神经痛等。,思考题,腹部有哪些体表标志，如何分区？,腹部触诊的注意事项,关节脱位或骨折检查时可发现的特有体征有哪些？,精神状态分类有哪几种？,脑膜刺激征怎么检测，临床意义是什么？,