心血管病合理用药讲座

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管系统疾病国家基本药物临床应用,目 录,高血压病,冠心病,急性冠脉综合症,稳定型心绞痛,陈旧性心肌梗死,心律失常,快速型室上性心律失常,快速型室性心律失常,缓慢型心律失常,心力衰竭,高血压患者众多：中国患病人数已接近,3,亿，每年新增,1000,万,高血压是我国人群发生心血管病事件的第,1,位危险因素：在任一,TC,水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并,3,项其他危险因素时的绝对危险。,高血压病,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国高血压患者脑卒中发生率高,每年新发脑卒中,250,万人，心肌梗死,50,万，比例,5:1,；欧美,1:1,.,原 因,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一,超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,饮酒,精神紧张,老龄化,明确,血压水平,鉴别高血压的继发原因（,5%,）（略）,通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估,总体心血管风险,高血压的诊断要点,血压水平的定义和分类（,2010,年中国高血压防治指南）,收缩压,(mmHg),舒张压(,mmHg,）,正常,血压,120 80,正常高值,120-139 80-89,高血压,1,级高血压,(,轻度,) 140-159 90-99,2,级高血压,(,中度,) 160-179 100-109,3,级高血压,(,重度,) 180 110,单纯性收缩期高血压 ,140 55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.0mmol/L(190mg/dl),LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl),HDL-C,：,男,1.0 mmol/L (40mg/dl),女,1.7mmol/L (150mg/dl),空腹血糖：,5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl),糖耐量异常,腹型肥胖,(,腰围,),男,102cm,女,88cm,早发心血管病家族史,男,55,岁,女,38mm,Cornell2440mm*ms,超声心动图左心室肥大：,LVMI,男,125g/m,2,女,110g/m,2,颈动脉壁增厚,(IMT,0.9mm),或斑块,颈,-,股动脉,PWV12m/s,踝,-,肘血压指数,0.9,血肌酐轻度升高,男,115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl),女,107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl),肾小球滤过率,60ml/min/1.73m,2,或肌酐清除率,11.0mmol/L,(198mg/dl),脑血管疾病：,缺血性脑卒中；脑出血；,短暂性脑缺血发作,心血管疾病：,心肌梗死；心绞痛；冠脉血,运重建；心力衰竭,肾脏病变：,糖尿病性肾病；,血肌酐,男,133,女,124,mmol/L,；,蛋白尿（,300mg/24h,）,周围血管疾病,高度视网膜病变：,出血或渗出，视神经乳头水肿,高血压危险程度分层,血 压,其它危险因素和病史,1,级,2,级,3,级,无其他,危险因素,低危 中危 高危, 1-2,个危险因素 中危 中危 极高危, 3,个危险因素或 高危 高危 极高危,靶器官损害,或糖尿病,并存的临床情况,极高危 极高危 极高危,2010,年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标,高血压患者降压治疗的血压目标是,2010,年中国高,血压防治指南修订讨论的重点,1.,一般,高血压患者血压目标为,140/90mmHg,2.,高血压,冠心病,患者的血压目标为,130/80mmHg,3.,高血压伴慢性,肾脏病,的血压目标为,130/80mmHg,对终末期肾脏病,肾透析者,的血压目标,.,放宽至,140/90mmHg,4.,高血压伴,糖尿病,的血压目标为,130/80mmHg,5.,脑血管病,后血压理想血压目标为,130/80mmHg,；一般目标为,140/90mmHg,6,老年,高血压（,65,岁）的血压目标为,150/90mmHg,。如能耐受，还可进一步降低至,140/90mmHg,非药物治疗措施,减轻体重，,BMI,采用合理膳食 *限制钠盐每人每日 克 *减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒 每日酒精量,心脏）（面红、水肿、心悸）,第一代：硝苯地平,10-20mg Bid,第二代：新剂型 尼群地平,20-60mg Bid,第三代：氨氯地平,2.5-10mg qd,非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）,维拉帕米,80-120mg tid,地尔硫焯,30-120mg tid,【,临床应用与评价,】,可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效，治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳，老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉,/,冠状动脉硬化、妊娠,【,不良反应,】,面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留,较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加,一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利,25-100mg Bid-Tid,依那普利,5-40mg Bid,【,优点,】,：,1.,降压谱较广,2.,能逆转“构形重构”,3.,能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能,4.,无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如,1-2,年）不产生耐受性，停药无反跳现象,【,不良反应,】:,出现频繁的干咳，发生率为,15%,30,皮疹，血清钾的升高,神经源性水肿,禁用于双侧肾动脉狭窄患者,血管紧张素,受体阻滞剂,缬沙坦,80-160mg qd,适应症：,同血管紧张素转换酶抑制剂。,ACEI,诱发的干咳患者,进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者,均应调整给药剂量,不良反应：,禁忌症同,ACEI,，咳嗽少。,可产生,ACEI,抑制,A,所致的,副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降,低。,其他,-,国产复方降压制剂,北京降压,0,号,利血平,mg/,双肼屈嗪,三氨苯喋啶氯氮卓,3mg,复方降压片,利血平,利,mg/,氯化钾、三矽酸镁各,30mg,/,异丙嗪,mg/,维生素,B1、B6、mg,冠心病,是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病,分类,急性冠脉综合征,由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症,慢性稳定性冠心病,由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛,ACS,是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。,急性冠脉综合征,Acute coronary syndrome,ACS,1. ST,段抬高的急性心肌梗死（,STEMI,）,2.,非,ST,段抬高的急性心肌梗死,(NSTEMI,）,3.,不稳定型心绞痛（,UA,）,ACS,包括,ST,段抬高的急性心肌梗死症状及体征,胸痛、胸部不适,性质,:,紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感,持续时间,:,持续,30,分钟或以上,位置,:,胸骨后（典型）,诱因,:,劳累或情绪激动最常见,缓解方式：硝酸甘油不能缓解,体征,心尖区第一心音减弱,S4,心前区新出现的,SM,ST,段抬高的急性心肌梗死,心电图检查,极早期,T,波高尖,ST,段呈弓背向上抬高,病理性,Q,波,T,波倒置,演变：极早期,T,波高尖,ST,弓背抬高,病理性,Q,波,ST,回落,T,波倒置,MI,的,ECG,演变过程,ST,抬高心肌梗死,心电图检查,ST,段抬高的急性心肌梗死,心肌坏死标志物检查,肌钙蛋白（,cTnT,、,cTnI,）,肌红蛋白（,Mb,）,肌酸激酶同工酶（,CKmb,）,ST,段抬高的急性心肌梗死,诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：,1,、缺血性胸痛的临床病史,2,、心电图的动态演变,3,、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变,非,ST,段抬高的急性心肌梗死,临床表现,（症状、体征）同,STEMI,心肌坏死标记物,变化同,STEMI,心电图,表现为动态变化的,ST,段下移改变（而非,ST,段弓背抬高）,NSTEMI,不稳定心绞痛,类型,以心绞痛为主要症状，分为以下类型,静息性心绞痛,休息时发作，持续,20,分钟,初发心绞痛,1,个月内新发生的心绞痛,恶化劳力型心绞痛,既往有心绞痛，近,1,个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度,变异性心绞痛,持续,30,分钟，,ECG ST,抬高,不稳定心绞痛,鉴别,与,STEMI,相同之处,心前区痛的部位,疼痛性质,诱发因素,体征,与,STEMI,不同之处,持续时间（短于,STEMI,，变异性心绞痛除外）,硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于,1,5,分钟内缓解,心肌坏死标记物正常（,cTnT,、,Ckmb,）,心电图与,NSTEMI,相似（无,ST,弓背抬高、无,Q,波）,ACS,治疗原则,镇静、止痛,维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）,心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动,ACS,一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行,PCI,治疗的医院）,心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征,强调,“,时间就是生命、时间就是心肌,”,一般处理,1.,吸氧、持续心电、血压监测；,2.,建立静脉通路；,3.,绝对卧位休息；,4.,充分镇痛：吗啡,510mg,皮下注射,或,2.55mg,静注，必要时重复；,5.,保持大便通畅；,6.,饮食少量多餐，清淡为主；,药物治疗的目的,扩张动脉,降低动脉阻力,降低后负荷,降低交感兴奋性,降低心率和心肌收缩力,降低心脏负担,左心室,右心室,舒张,冠状动脉,改善冠脉血供,扩张静脉,降低静脉回流,降低前负荷,硝酸酯类：,硝酸甘油,5-10mg,片舌下含服，可,35,分钟内追加,1,次；,单硝酸异山梨酯,（口服常释剂型）,10-20mg Bid,抗血小板：,只要无禁忌症，所有患者立即服用，,阿斯匹林,首剂,150-300mg,；,3,天以后,50-150mg/d,长期维持。,调脂药,：,辛伐他汀,20 40mg,口服，每晚一次,药物治疗,-,受体阻断剂：,美托洛尔,起始，逐渐加量，,阿替洛尔,起始，逐渐加量,ACEI,、,ARB,：,卡托普利,12.5-25mg Tid,；,依那普利,5mg Bid,；,缬沙坦,80mg qd,钙离子拮抗剂：,已经使用硝酸甘油、,阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物,-,地尔硫卓,（口服常释剂型）,30mg Tid,药物治疗,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛（,SAP,）是,CHD,的一种类型，是由于冠状动脉固定,50-80%,的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛,稳定性心绞痛,定义：心绞痛发作,1,3,月无明显变化,特点：,部位：同,ACS,性质：同,ACS,持续时间：典型,35,分钟，通常,30,分钟,诱发方式：同,ACS,缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油,3-5,分钟缓解,诊断标准：,典型的心绞痛症状和下述一项,发作时,ECG,动态,改变,负荷试验阳性和心绞痛发作,冠脉造影,SAP,心电图的基本改变,稳定性心绞痛药物治疗,抗血小板治疗：,阿司匹林,75-150mg qd,，如无禁忌证，应终生服用,注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞,调脂、稳定斑块：,辛伐他汀,20-40mg qn,，原则上应长期服用,注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量,降低心肌耗氧量： （,受体阻滞剂）,美托洛尔、阿替洛尔、,美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用,注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量,预防和改善心室重构,卡托普利、依那普利,等。如无禁忌，应长期使用,注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠,缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：,地尔硫卓,30 mg Tid,消心痛,等,注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院,稳定性心绞痛药物治疗,陈旧性心肌梗死,急性心肌梗死,6-8,周,后即进入陈旧性心肌梗死阶段,陈旧性心肌梗死稳定期可以,仅在心电图,及其他特殊检查中发现异常,也可能出现心绞痛,也可能出现,心力衰竭,（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁,MI,）,陈旧性心肌梗死,治疗,避免劳累、情绪激动、感染,规范的药物治疗：,APS,、,受体阻滞剂、调脂药物、,ACEI,、,硝酸酯类,定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶,抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应,心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治,根据心律失常发作时的心室率可将心律失常大致分为,快速性心律失常,见于各种心动过速、扑动和颤动,快速室上性心律失常,快速室性心律失常,缓慢性心律失常,见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞,心 律 失 常,按心率快慢分类治疗,快速心律失常,药物、消融、复律、除颤治疗,缓慢心律失常,起搏治疗,快慢综合症,起搏加药物治疗,抗心律失常药物的分类,I,类：钠通道阻滞剂,Ia,类：代表药物：,奎尼丁,Ib,类：代表药物：,利多卡因、,美西律,Ic,类：代表药物：,心律平,II,类：,受体阻滞剂：,美托洛尔,、,心得安,、,氨酰心安,III,类：延长复极药：,胺碘酮,IV,类：钙拮抗剂：,异搏定,共同特点：负性心率作用、负性肌力作用,因此：缓慢心率下心律失常、心力衰竭,？,快速性室上性心律失常,房性期前收缩,频发时：美托洛尔,12.5mg Tid,、心律平,150mg Tid,阵发性室上性心动过速,发作时：心律平,35-70mg iv,胺碘酮,150mg iv,预防,:,美托洛尔,12.5mg Tid,房扑、房颤,发作时：心律平,35-70mg iv,或胺碘酮,150mg iv,控制心室率：西地兰,0.2-0.4mg iv,、美托洛尔,12.5mg Tid,预防血栓：低分子肝素、华法令,快速性室性心律失常,室性期前收缩,频发时：美托洛尔,12.5mg Tid,或美西律,150mgTid,或心律平,150mg Tid,室性心动过速,发作时：胺碘酮,150mg iv,或利多卡因,50mg iv,。血动学不稳定应立即电复律,预防,:,美托洛尔,12.5mg Tid,或胺碘酮,0.1-0.2 qd po,室扑、室颤,发作时：应立即电复律并胺碘酮,300mg iv,预防发作：美托洛尔,12.5mg Tid,或,/,和或胺碘酮,0.1-0.2 qd po,缓慢性心律失常,窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等,病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等,阿托品,0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/iv,兴奋剂：异丙肾,g/min ivgtt,房室传导阻滞（,II,度以上）,心率过慢时：,异丙肾,g/min ivgtt,急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗,长期慢性患者病因解除后仍然心率缓慢者应考虑永久起搏器治疗。,抗心律失常药物的应用原则,治疗原发疾病,确认并去除诱发因素,确定治疗目标（如减轻症状、纠正）,注意抗心律失常药物的适应症,重视抗心律失常药物的副反应（致心律失常作用，负性肌力、频率作用,）,药物应用于危及生命的心律失常治疗,并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生命的心律失常需要治疗,并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常都是危险的,因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊,不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后,心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心血管疾病的终末表现,在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的发病率逐年升高迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、改善其生活质量,心力衰竭,心力衰竭基本病因、诱因,（一）原发性心肌损害,1,缺血性心肌损害,2,心肌炎和心肌病,3,心肌代谢障碍性疾病,（二）心脏负荷过重,1,压力负荷,(,后负荷,),过重,见于：高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄,2.,容量负荷,(,前负荷,),过重,（,1,）心脏瓣膜关闭不全、血液反流,（,2,）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病,（,3,）全身血容量增多或循环血量增多的疾病,诱因,感染,心律失常,血容量增加,过度体力劳累或情绪激动,治疗不当,原有心脏病变加重或并发其他疾 病,总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。,心力衰竭心功能分级,目前通用的是美国纽约心脏病学会（,NYHA,） 主要根据心脏病病人的自觉活动能力划分为四级,级：体力活动不受限,级：体力活动轻度受限,级：体力活动明显受限,级：不能从事任何体力活动，休息时有症状,左心衰竭诊断要点,1.,肺淤血为主的症状,（,1,）程度不同的呼吸困难,劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,急性肺水肿,（,2,）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支气管粘膜淤血所致）,2.,心排血量（,CO,）不足为主的症状,（,1,）乏力、疲倦、头昏、心慌,（,2,）少尿、肾功能损害：,4,。特殊检查,UCG,：心脏扩大、,血浆脑钠肽水平显著升高,3.,体征,肺部湿罗音,心脏体征：除基础心脏病的体征外，,慢性左心衰的患者一般均有：,心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）,P2,亢进、心率快、舒张期奔马律。,心力衰竭,治疗,治疗原则：,去除诱因、纠正病因、,减轻心脏负荷、增加心排血量、提高生活质量、改善预后,急性期住院治疗；慢性期长期服药治疗,四种基本药物,（一）改善症状,增加心排血量,洋地黄类,西地兰,静脉注射：每次稀释后缓慢静注,.,适用于急性心衰、慢性心衰加重时,特别适用于心衰伴快速房颤者。,地高辛,：维持治疗,0.125mg qd,（二）改善症状,减轻心脏负荷,利尿剂、硝酸酯类,氢氯噻嗪用法：轻度心衰：,25mg,每周二次或隔日一次；较重心衰：每日,75-100mg,分,2-3,次服用,呋塞米（速尿）用法：口服,20-40mg/,次,Qd,、,Bid,、,tid,）口服效果不佳者可用静注,20-100mg/,次，每日二次,螺内酯（安体舒通）用法：一般,20mg,，每日三次 口服,氨苯蝶啶 用法：,50-100mg,，每日,2,次，口服,消心痛、硝酸甘油,四种基本药物,（三）改善预后,ACEI,、,ARB,卡托普利,：,6.25mg tid po,始，目标剂量,25-50mg tid,依那普利,：,2.5mg qd,始，目标剂量,10 mg bid,缬沙坦,：,80mg qd,始，目标剂量,160mg qd,（四）改善预后,阻滞剂,倍他乐克或阿替洛尔,：,始，缓慢、逐渐加量,卡维地洛,：,始，渐加量至最大耐受剂量,注意,:,阻滞剂使用时应在病人心衰控制的情况下应用,ACEI,和,阻滞剂应剂量充分，长期应用,利尿剂在症状充分控制后可减量维持,地高辛的维持量为,CHF,治疗应遵循规范化基础上的个体化,经过治疗，心力衰竭症状不能得到缓解，或治疗过程中病情反复应转上级医院,心血管系统用药目录,抗心绞痛药：,硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝苯地平、地尔硫倬、,抗心律失常药：,美西律、普罗帕酮、普鲁卡因胺、普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、胺碘酮、维拉帕米,、,抗心力衰竭药：,地高辛、西地兰,利尿药：,呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶,抗高血压药：,卡托普利、依那普利、依那普利叶酸片、缬沙坦、硝普钠、硫酸镁、尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、比索洛尔、吲达帕胺、酚妥拉明、复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶、哌唑嗪,调脂药：,辛伐他汀,抗休克药：,肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺,抗血小板药：,阿司匹林,抗凝药：,肝素、低分子量肝素、华法林,溶栓药：,尿激酶,